Un traumatisme crânien correspond aux conséquences d'un choc sur la boîte crânienne et son contenu, l'encéphale.

TC grave :• il s’agit de traumatismes crânio-encéphaliques avec lésions associées, et coma de plus de 24 heures• le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8.

Echelle de Glasgow

Réponse Verbale Ouverture de yeux Réponse motrice

Orientée……………….5 Spontanée……….4 Obéit………………6

Confuse……………….4 Au bruit…………..3 Adaptée……….…..5

Inappropriée………….3 A la douleur……..2 Orientée……………4

Incompréhensible……2 Absente …………1 Flexion réflexe…….2

Absente……………….1   Extension réflexe…1

Permet d’apprécier la profondeur d’un coma par l’étude de la variabilité de 3 critères cliniques très précis qui sont : L’ouverture des yeux. Les capacités de motilité (faculté de se mouvoir), ou si l’on préfère meilleure réponse motrice. La réponse aux questions posées (réponses verbales).

Le Coma

Directement lié à l’importance du TC et au nombre de neurones détruits.

D’une durée variable.

Abolition temporaire de la vie de relation avec conservation au moins partielle des fonctions de la vie végétative.

La fin du coma = ouverture régulière des yeux.

peut avoir des conséquences orthopédiques, neurologiques, cognitives, comportementales, sociales et professionnelles.

Cet accident va provoquer une rupture. La personne va devoir apprendre à composer avec de nouvelles sensations, de nouvelles perceptions et de nouvelles contraintes.

Le traumatisme crânien :

Les Accidents de la Voie Publique :o l’alcool: 40% des accidents

oles drogues: cannabis banalisé

ola vitesse: associée aux 2 autres

Les comportements des jeunes adultes : en particulier des hommes 15/25 ans : prise de risque

Les chutes : chez les personnes âgées

L’éthylisme chronique

Les agressions

Les accidents de loisir

L’âge joue un rôle dans le processus de récupération :

Chez les enfants : Cerveau riche en eau

Chez les personnes de plus de 60 ans : Cerveau moins riche en eau et neurones. Syndrome démentiel

1.Lésions cérébrales immédiates

Le traumatisme crânien est responsable d'une destruction instantanée d'une partie du parenchyme cérébral, lors du choc initial. Ces lésions cérébrales sont irréversibles.

Elles sont de deux types :

1-1. Lésions axonales diffuses :

Ces lésions correspondent à une rupture des axones. Ces prolongements neuronaux relient différentes zones du système nerveux central, les connectent pour transférer des informations.

1-2. Lésions focales :

Il s'agit d'attritions localisées du parenchyme cérébral. Selon qu'elles sont placées dans des zones parlantes ou non , elles se traduiront ou non lors de l'examen clinique par des signes neurologiques.

1-3. Les facteurs d'auto aggravation :

Dans les heures qui suivent un traumatisme crânien, survient une insuffisance circulatoire cérébrale responsable d'ischémie neuronale et péri neuronale. À partir des neurones lésés, sont libérées des substances toxiques responsables de lésions sur les neurones sains et d'œdème cérébral.

2. Lésions cérébrales plus tardives

L'hydrocéphalie à pression normale :

Elle survient entre 2 et 6 mois après le traumatisme initial, se caractérise par une stagnation voire une régression de l'évolution clinique. Elle est le plus souvent repérée par l'équipe de rééducation. Elle sera améliorée par la pose d'une dérivation ventriculo-péritonéale.

ScannersScanners

Septembre 2001 Décembre 2001

1. Conséquences neurologiques

Syndrome cérébelleux

Hémianopsie latérale homonyme (droite ou gauche)

Hémiplégie

2. Lésions associées Polytraumatismes

Lésions médullaires

Apparition de para-ostéo-arthropathies.

Attitude vicieuse de type varus équin, ou

enroulement de la main, par spasticité. Épilepsie… - conséquence de cicatrices du traumatisme cérébral.

- peut survenir plusieurs mois après le traumatisme.

Les troubles cognitifs et comportementaux sont les troubles des fonctions cérébrales supérieures provoqués par une lésion du cerveau .

3. Les troubles cognitifs et du comportement

3-1. Les fonctions cognitives

Attention : capacité à se concentrer .

Attention soutenue : capacité à réaliser des tâches longues au

cours desquelles il faut réagir à un signal fréquent au milieu de signaux

distracteurs nombreux mais non pertinents.

Attention divisée : capacité à distribuer ses ressources

attentionnelles afin de gérer 2 types d’informations simultanément.

Cas particulier de l’héminégligence : le patient ne considère pas une

partie de son corps et / ou de l’espace.

Fonctions exécutives : ce concept renvoie à l’ensemble des processus

(inhibition, planification, flexibilité, contrôle…) dont la fonction est de

faciliter l’adaptation des sujets à des situations nouvelles, et ce

notamment lorsque les routines d’actions ne peuvent suffire.

Mémoire : capacité d’acquérir, de conserver et de restituer

volontairement des informations ou évènements passés ou futurs.

Mémoire épisodique : mémoire des évènements vécus

personnellement dans un contexte temporo-spatial propre

Mémoire sémantique : mémoire de l’ensemble des

connaissances d’un individu : c’et la mémoire des mots, des idées et

des concepts.

Mémoire procédurale : mémoire des habitudes et des gestes

appris. C’est la mémoire du savoir-faire.

Mémoire de travail : mémoire qui permet de maintenir

temporairement un certain nombre d’informations et de les manipuler

pendant la réalisation d’une tâche.

Langage : capacité de s’exprimer et de comprendre (verbale ou non

verbale, implicite ou non, orale ou écrite)

Capacités visuo-spatiales : capacités à traiter des informations en 2 D ou

3 D.

Gnosies : capacité à reconnaître et à interpréter des informations visuelles,

tactiles, gustatives et auditives (en fonction du positionnement dans

l’espace, du mouvement, …..)

Praxies : capacités à réaliser des gestes simples ou complexes,

symboliques ou fonctionnels,en mono ou bimanuel, sur imitation ou non.

3-2. Les troubles spécifiques du comportement et psychoaffectifs :

Deux versants :

Expressif : désinhibition, irritabilité, non respect des conventions

sociales, impulsivité.

Inhibé : apathie, émoussement affectif, bradypsychie, amimie,

isolement.

Labilité des émotions.

Dépression réactionnelle.

Stress post-traumatique.

Déni.

3-3. Le cas particulier de l’anosognosie :

Non prise de conscience des troubles consécutifs au traumatisme

crânien.La rééducation s’en trouve compliquée.

Les troubles neuropsychologiques et psycho-comportementaux représentent la principale séquelle des TC et sont une cause de handicap social important.

« Handicap invisible »

Suite à un TC grave :- lorsque les risques vitaux respiratoires,

cardio-vasculaires, neurovégétatifs et nutritionnels sont écartés

- et lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8

Les patients qui peuvent être orientés en Centre de Rééducation et de Réadaptation:

Suite à un TC modéré :

-lorsque le score de Glasgow est compris entre 9 et 12.

I. L’interdisciplinarité

Chaque membre de l’équipe a sa spécificité. La mise en commun des différentes compétences permet de mettre en œuvre le projet du patient dont il est le principal acteur.

L’équipe interdisciplinaireMédecin-secrétaire médicale

infirmières - aides-soignantes-ASH

kinésithérapeute – professeur de sport

ergothérapeute

Diététicienne-cuisiniers

assistante sociale

psychologue

neuropsychologue

animatrice

orthophoniste

I. L’interdisciplinarité

La prise en charge interdisciplinaire permet d’améliorer:

o l’évaluation de l’ensemble des troubles

o la cohérence des actions

o la circulation des informations

I. L’interdisciplinarité

II. Le P III

I. L’interdisciplinarité

II. Le P III

III. Les évaluations régulières : MIF WHIM

La MIF

La WHIM (Wessex Head Injury Matrix)

60 items

VisionVision

AuditionAudition

LangageLangage

ComportementComportement

MémoireMémoire

Vision

Pointe avec les yeuxN°47

Maintient le contact oculaire pendant plus de 5 secondes

N°24

Regarde une personne qui s’occupe de lui

N°13

Mouvements aléatoires sans fi xation

N°3

Ouverture prolongée (plus de 30 secondes)

N°2

Ouverture brève des yeux (moins de 30 secondes)

N°1

I. L’interdisciplinarité

II. Le P III

III. Les évaluations régulières : MIF WHIM

IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué

habitudes de vie

I. L’interdisciplinarité

II. Le P III

III. Les évaluations régulières : MIF WHIM

IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué

habitudes de vie

V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle :

I. L’interdisciplinarité

II. Le P III

III. Les évaluations régulières : MIF WHIM

IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué

habitudes de vie

VI. L’indolence : suppression des éléments nociceptifs

V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle :

I. L’interdisciplinarité

II. Le P III

III. Les évaluations régulières : MIF WHIM

IV. Le respect du patient : rythme : planning individualisé réévalué

habitudes de vie

VI. L’indolence : suppression des éléments nociceptifs

VII. La participation de la famille

V. La verbalisation, la stimulation multi sensorielle :

TC HDJ

UÉROSEntrée au CRF

Prise en charge interdisciplinaire

en hospitalisation complète

réanimation Phase d’éveil – phase de rééducation – phase de réadaptation réinsertion prof.

1.La phase d’éveil

1.La phase d’éveil2.La phase de rééducation et

réadaptation

1.La phase d’éveil2.La phase de rééducation et

réadaptation

3.La phase de réinsertion

1.La phase d’éveil2.La phase de rééducation et

réadaptation

3.La phase de réinsertion

1. Les moyens : 

Un lieu

Une équipe interdisciplinaire

2. La phase d'éveil : 

fait suite à la phase de coma

L'ouverture des yeux signe le début de la phase d'éveil.

Programme de soins individualisés: écoute attentive sans interprétation abusive

La famille : mise en confiance,

- lien avec l’histoire personnelle. - parfois conflit…

Respect des principes:mise en confiance de la personne et de la famille (disponibilité du personnel soignant), respect de la non douleur, de la fatigabilité

Établissement du code de communication

2-1. Installation de la chambre

Parfois nécessaire pour la sécurité sans contrainte…

2-2. Prise en soin par l’équipe soignante

Transfert : verbalisation pour rassurer

Toilette

Les repas

La sécurité

+ bracelet anti-fugue si nécessaire

2-3. Prise en charge par lesrééducateurs

L’ergothérapeute

installation au lit

L’ergothérapeute

installation au lit

installation au fauteuil roulant

L’ergothérapeute

installation au lit

installation au fauteuil roulant

mise à disposition d’aides techniques

mise en situation sur l’étage

L’ergothérapeute

installation au lit

installation au fauteuil roulant

mise à disposition d’aides techniques

mise en situation sur l’étage

L’ergothérapeute

prise en charge individuelle

L’ergothérapeute

prise en charge individuelle

mises en situation écologique

L’ergothérapeute

prise en charge individuelle

mises en situation écologique

aides techniques et domicile

Aménagement d’une douche

L’orthophonisteÉvalue et participe à la rééducation des:

troubles du langage

troubles de la déglutition

• les troubles de la communication:

Mutisme, manque du mot, paraphasie…

• les troubles de la voix et de la parole :

Dysphonie, dysarthrie…

En collaboration avec l’équipe soignante et de rééducation:

. établissement d’un code de communication

. ré-alimentation progressive, sous surveillance

Les interventions de l’orthophonistes, comme des autres thérapeutes, se font de manière individuelle et/ou collective, en chambre, au bureau, ou en salle, suivant les capacités et besoins des patients.

La kinésithérapeute

prise en charge individuelle :

avec des principes identiques

en chambre en salle de rééducation

La kinésithérapeute

prise en charge individuelle:

en chambre en salle de rééducation

prise en charge dans l’eau

La kinésithérapeute

prise en charge individuelle:

en chambre en salle de rééducation

prise en charge en groupe

prise en charge dans l’eau

2-4. Les activités cognitives

Groupe d’activités : 3 x par semaine

La phase d'éveil se termine quand le patient sort de l'amnésie post- traumatique, lorsqu’il est capable de se rappeler d'un jour à l'autre ses faits et gestes.

La prise de conscience des troubles est généralement parcellaire.

Les états pauci-relationnels : au bout d’une année en l’absence de code de communication.

3. En phase de rééducation et réadaptation 

Sorti de la phase d'éveil, le patient devient de plus en plus acteur de sa rééducation. La prise en charge est alors centrée sur les différentes déficiences. Elle débouchera sur la mise en évidence de capacités et d'incapacités, sur l'optimisation des possibilités du patient pour la meilleure autonomie .

C’est aussi une période d’apparition de troubles du comportement.

• surveillance

• autonomisation

3-1. Prise en charge par l’équipe soignante

3-2. Prise en charge par les rééducateurs et autres professionnels

Début des Activités Physiques Adaptées

Assistante sociale

Ce que fait l’assistante sociale

Écoute du patient sur :- comment il vivait avant :Situation familiale, situation professionnelle, conditions de

logement, les ressources, les relations familiales et amicales, les loisirs

Nous effectuons une approche globale de la situation de la personne en prenant en compte les aspects de sa vie familiale et professionnelle

- ce qu’il vit par rapport à son handicap

- Ce qui lui pose problème ou l’inquiète

Accompagner le patient et sa famille pour l’aider à assumer le

handicap et ses conséquences

Réfléchir : ensemble avec le patient au projet de vie et tenter de le mettre en œuvre dans les meilleures

conditions.

Ex ; dans le cas ou le retour à domicile n’est pas réalisable, recherche d’un lieu de vie plus adapté à la

situation.

Accès aux droits :

on informe et accompagne le patient et sa famille sur leurs droits et sur demandes et démarches à effectuer en fonction de la situation

particulière

ex ; carte invalidité, carte de stationnement, prestations diverses

Préparer la sortie du patient : sa réinsertion familiale et sociale

1- Organisation de la vie quotidienne avec mise en place d’aide humaine, repas à domicile, portage de repas, téléalarme, protection juridique

2- Évaluation du logement avec l’ergothérapeute

Constitution des dossiers de financement

3- Placements

Recherche d’établissements ( Maison d’accueil spécialisée, foyer d’hébergement…) ou placement en famille d’accueil

Préparer la réinsertion professionnelle

En phase de réinsertion professionnelle

• Il est communément admis que le délai de réinsertion professionnelle pour une personne victime d’un traumatisme crânien est de 2 à 5 ans

Reprise de l’activité professionnelle antérieure si la personne le peut

Demande de reconnaissance de travailleur handicapé

Aménagement de poste

Possibilité de se mettre en lien avec l’employeur, médecin du travail

Si la personne n’est pas en capacité de reprendre son activité professionnelle,

préparation au reclassement professionnel

• Demande de reconnaissance de travailleur handicapé

• Orientation vers les organismes compétents :Aris Cap emploi ( bilan de compétences, formation…)

CRM de Mulhouse

UEROS (Unité d’Evaluation de Ré entraînement et d’Orientation Socio-professionnelle)

• Orientation en atelier protégé ou esat ( = CAT)Où la rentabilité du travail, les responsabilités, les exigences professionnelles sont moins

importantes qu’en milieu ordinaire

Si la personne n’est pas en capacité de reprendre une quelconque activité

professionnelle

Sera alors privilégiée l’insertion sociale ou tout ce qui pourra donner sens à cette nouvelle vie d’après.

Loi du 11 février 2005sur l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées

• Création des Maisons Départementales des personnes handicapées (MDPH)

- Évaluation des besoins- Reconnaissance des droits- Suivi des prestations- Accompagnement dans les démarches sociales et professionnelles

• Création de la prestation de compensation du handicap- Aides humaines- Aides techniques- Aménagement du logement, du véhicule- Aides animalières- Aides spécifiques

La psychologue

bilan et rééducation cognitive en individuel et/ou en groupe

Rencontre avec les familles

entretien individuel : avec les patients

les familles

La neuropsychologue

Ce groupe de communication a lieu 1 x par semaine.

Il est animé par l’orthophoniste et la neuropsychologue et une kinésithérapeute

Troubles des compétences et des comportements de communication

3-3. Groupe de communication :

Animation

3-4. Autres activités :

évaluer

valider

finaliser

3-5. Passage en hospitalisation de jour

Le suivi

L'évaluation des capacités, renouvelée régulièrement au cours du séjour, permet de présager et d'organiser :

- des interventions orthopédiques- des possibilités de réinsertion professionnelle. - les conditions sociales,- les modes de vie et de dépendance, - les activités de loisirs, professionnelles (conduite

automobile)

Cette prise en charge est programmée en lien étroit avec le médecin traitant, les professionnels libéraux, l’entourage pour répondre chaque fois à un objectif précis.

Le suivi

L’aspect médico-légal

Le coût financier

Les soignants = interlocuteurs privilégiés des familles et le lien permanent entre les différents intervenants.

La prise en charge d'un T.C nécessite d'avoir une équipe stable, pleine d'énergie, travaillant dans le même sens afin que le malade et la famille aient des repères.

Une prise en charge complexe.

Les troubles cognitifs et du comportement rendent plus difficile la prise ne charge.

La personne TC ne rentre pas toujours à domicile.

L’accueil en structure adaptée peut demander du temps par manque de places disponibles.

- une approche interdisciplinaire.

- intégrer la famille dans la prise en charge, indispensable par le côté affectif qu'elle seule peut amener, par le lien historique, biographique.

- développer les réseaux en aval de la Médecine Physique et de Réadaptation.

En résumé :

Les structures d'accueil pour les patients les plus dépendants (MIF < 30) dont l’état s’est chronicisé sont indispensables, mais le nombre de lits est trop limité .

CRF Bretegnier : 4 places EVP

16 places MAS