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Troubles ioniques aux urgences

Dr. Olfa CHAKROUN-WALHAA.H.U. Médecine d’urgence

Service des urgences et SAMU04 Sfax

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INTRODUCTION:

•Les troubles ioniques sont fréquents•Cause ou conséquences de plusieurs pathologies•Polymorphisme clinique•Pronostic vital pouvant être mis en jeu

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CAS CLINIQUE:

•Mme A.B., âgée de 28 ans, vous consulte pour asthénie avec crampes musculaires.•Sans ATCD•Célibataire; travaille depuis 2 mois (vendeuse)

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CAS CLINIQUE:•Quelle serait votre conduite?• Vous la rassurez• Vous demander des examens biologiques• Vous lui demandez de changer de travail• Vous l’adressez à un collègue• Vous aurez une autre proposition

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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal

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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal

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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique

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Suspecter le diagnostic

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Suspecter le diagnostic

Faisceau d’arguments anamnestiques et physiques

POLYMORPHES

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Suspecter le diagnostic• Airways:

• Breathing:

• Circulation:

• Disability:

• Exposure:

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Suspecter le diagnostic

•A. B. pas d’anomalies

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Suspecter le diagnostic• A. B.

•Circulation:• Troubles du rythme / conduction•Douleur thoracique / palpitations• Lipothymies, malaises, hypotension

orthostatique• État de choc ECG

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Suspecter le diagnostic• A. B. C.

•Disability:• Troubles de l’humeur; asthénie …• Troubles du comportement• Troubles de la sensibilité: paresthésies, lourdeur,

pseudo paralysie• Syndrome confusionnel• Convulsions• Coma

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Suspecter le diagnostic• A. B. C.D.

•Exposure:• Signes digestifs:

• vomissements, diarrhées, • constipation, crampes, ballonnement,

• Signes musculaires: • crampes, • douleur, lourdeur des membres

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Suspecter le diagnostic•Anamnèse: ++++•ATCD:• Néphrologique, cardiaque, phosphocalcique, néo, … • TTT en cours / arrêtés: (diurétiques, corticoïdes, …)

• Allergies• ATCD familiaux: consanguinité, pathologies autoimmunes…

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Suspecter le diagnostic•Anamnèse: ++++•Symptômes:• Facteurs déclenchants• Recrudescence Pic• Symptômes associés: soif, poids, signes cutanés, …• Éléments soulageants

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Suspecter le diagnostic:•Dyskaliémies: card, digestives, neuro-musculaire•Dysnatrémies : digestifs, hydratation, neuro•Dyscalcémies: neuromusculaire, psy, card, dig•Dysmagnésémies: card, neuromusculaires,

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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique

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CAS CLINIQUE:

•Mme A.B., âgée de 28 ans, vous consulte pour asthénie avec crampes musculaires.•Sans ATCD•Célibataire; travaille depuis 2 mois (vendeuse)

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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal

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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique

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Confirmer le diagnostic

Confirmer le diagnostic:

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Devant un résultat très perturbé

éliminer une erreur grossière provenant :

- Ponction veineuse juste au-dessus d’une perfusion à fort débit.

- Prélèvement par un cathéter veineux ou artériel mal purgé.

- Erreur de tube- Bilan hémolysé …

REFAIRE LE BILAN !!!

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Confirmer le diagnostic:•Na+: 140 ± 5 mmol/L•Hypernatrémie: Na+ > 145 mmol/l•Hyponatrémie: Diagnostic des vraies hypoNa+:• Na+ < 136 mmol/l• Osmolarité diminuée < 280 mosm/l

• (Na+ x 2) + glucose + urée (mmol / l) = 280-295 mmol / l

DYSNATREMIE

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MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIE

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MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIEMIC

FAUSSES HYPONATREMIES

MEC

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MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIEMIC

FAUSSES HYPONATREMIES

MEC

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MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIEMIC

FAUSSES

MEC MIC MEC

PSEUDOHYPONATREMIES

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Confirmer le diagnostic:

•K+: 4,5 ± 1 mmol/L•Hyperkaliémie: K+ > 5,5 mmol/l•Hypokaliémie: K+ < 3,5 mmol/l

DYSKALIEMIE

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Confirmer le diagnostic:

•Ca++: 2,20 – 2,75 mmol/L•Varie en fonction de l’albuminémie•↓ 10g/l d’albumine ↓ 0,25 mmol/l Ca++

DYSCALCEMIE

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Confirmer le diagnostic:

•Mg++: 0,65 – 1 mmol/LDYSMAGNESEMIE

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CAS CLINIQUE:

•Mme A.B., âgée de 28 ans, vous consulte pour asthénie avec crampes musculaires.•Sans ATCD•Célibataire; travaille depuis 2 mois (vendeuse)

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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal

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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique

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Diagnostic de gravité

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Diagnostic de gravité•Chiffre•Délai d’installation•Retentissement clinique •Terrain• Étiologie • Retentissement

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Diagnostic de gravité•Chiffre

•Délai d’installation•Retentissement clinique •Terrain• Étiologie • Retentissement

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Diagnostic de gravité

•Na+: Hyponatrémie sévère < 120 mmol/l

Chiffre

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Diagnostic de gravité•K+: • Hypokaliémie sévère <2,8 mmol/l• Hyperkaliémie:• > 5,5 mmol/l• > 6,5mmol/l: Sévère• 7 mmol/l: menaçante

•En tenant compte de l’état acido-basique

Chiffre

40Échanges cellulaires au cours des troubles acido-basique

ACIDOSE ALCALOSE

H+

H+

K+

K+

Diagnostic de gravitéChiffre

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Diagnostic de gravité

•Ca ++: • Hypocalcémie sévère <2,8 mmol/l• Hypercalcémie:

•En tenant compte des chiffres d’albumine

Chiffre

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Diagnostic de gravité•Mg ++: • Hypomagnésémie sévère <0,5mmol/l• Hypermagnésémie:• 2 mmol/l: asymptomatique• > 2mmol/l: sévère• > 7mmol/l : menaçante

Chiffre

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Diagnostic de gravité•Chiffre

•Délai d’installation

•Retentissement clinique •Terrain• Étiologie • Retentissement

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Diagnostic de gravité

Plus le tableau est aigu plus il est menaçant

Délai d’installatio

n

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Diagnostic de gravité•Chiffre

•Délai d’installation

•Retentissement clinique

•Terrain• Étiologie • Retentissement

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Diagnostic de gravité

•Cardiaque•Neurologique

Retentissement clinique

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Diagnostic de gravité

•Cardiaque:• K+• Ca++•Mg++

Retentissement clinique

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TROUBLES IONIQUES EN URGENCE03/05/2023 49

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Diagnostic de gravité

•Cardiaque•Neurologique

Retentissement clinique

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Diagnostic de gravité

•Neurologique:•Na+• Ca++•Mg++

Retentissement clinique

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Diagnostic de gravité

•Neurologique:•HTIC•Déshydratation

•Osmolarité

Retentissement clinique

EFFETS DU Na+ SUR LA CELLULE CEREBRALE

• Augmentation de l’eau intracérébrale• Fuites d’osmoles des cellules cérébrales pour restaurer le volume cérébral• Persistance de la fuite des osmoles cérébrales

Diagnostic de gravitéRetentissement clinique

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Diagnostic de gravité•Chiffre

•Délai d’installation

•Retentissement clinique

•Terrain• Étiologie • Retentissement

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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique

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Suspecter l’étiologie

•Anamnèse•Examen Clinique•Explorations complémentaires

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Suspecter l’étiologie

•ATCD: AVC, néo, maladie de système, TTT, …•Mode de début•…

Anamnèse

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Suspecter l’étiologie ↑Na+

Examen Clinique

MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

MIC MEC

Apport d’eau ↓

MIC MEC

Na+Na+

PERTE EAU > PERTE Na+DIURETIQUES

Na+

MIC MEC

PERTE EAU PUREDiabète insipide

MIC MEC

Na+

APPORT Na+ > APPORT EAU

Suspecter l’étiologie ↑Na+Examen Clinique

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Suspecter l’étiologie ↓Na+

Examen Clinique

MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

MIC MEC

PERTE DE DE Na+

MIC MEC

Na+Na+

INFLATION

Na+

MIC MEC

DILUTION

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Suspecter l’étiologie ↓Na+

Examen Clinique

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•K+; Ca++; Mg++• contexte évocateur

• Insuffisance rénale•Hyper-para•…

Suspecter l’étiologie Examen Clinique

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Hypo K+ Digestive Hypo K+ Rénale

- Vomissements : alcalose

hypochlorémique

- Diarrhée : acidose métabolique- Infectieuse aiguë (choléra asiatique)- Fistules digestives ,résections intestinales

étendues.- Tumeur pancréatique (Sd de Verner-

Morrison)- Sd de Zollinger-Ellison- Tumeurs villeuses rectosigmoidiennes-Maladies des laxatifs.

- Diurétiques – Diurèse osmotique

- Anti-infectieux, cisplatine inducteurs de

tubulopathies.

- Hypersecretion corticosurrénalienne avec HTA :-

Sd de Conn.

- Hyperaldostéronisme secondaire (rénoVx,

tumeur secrétant de la rénine, HTA maligne)

- Sd de Cusching stt paranéoplasique

- Intoxication à la glycyrrhizine parfois au

Salbutamol ou à l’Isoprénaline.

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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique

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Initier le traitement

•Dc positif•Dc étiologique TTT adapté

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Initier le TTT

•URGENCE THERAPEUTIQUE•Éléments de gravité• Chiffre• Retentissement• Terrain

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Initier le TTT ↑Na+MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

MIC MEC

Apport d’eau ↓

MIC MEC

Na+Na+

PERTE EAU > PERTE Na+DIURETIQUES

Na+

MIC MEC

PERTE EAU PUREDiabète insipide

MIC MEC

Na+

APPORT Na+ > APPORT EAU

Apport d’eau STOP diuretique

MINIRINSTOP

Perfusion

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Initier le TTT ↓Na+MIC MEC

HOMEOSTASIE

Na+

MIC MEC

PERTE DE DE Na+

MIC MEC

Na+Na+

INFLATION

Na+

MIC MEC

DILUTION

Apport d’eau et de Na+

Restriction hydroSodée + Diurétiques Restriction d’eau

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Initier le TTT ↓Na+

•Na+ <120 mmol/l• Apport en Na+

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Initier le TTT Na+

Myélinolyse centropontine

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Initier le TTT ↑K+

•Protéger le cœur•Transférer le K+ dans la cellule•Eliminer le K+ dans les urines•Annuler les apports en K+

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Initier le TTT ↑K+

•Protéger le cœur:•Gluconate de Ca++2

mn

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Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur

•Transférer le K+ dans la cellule:•Bicarbonates• Insuline•Beta2 mimétiques

15-20 mn

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Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur

• Transférer le K+ dans la cellule

•Eliminer le K+ dans les urines:•Diurétiques •Epuration rénale h

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Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur• Transférer le K+ dans la cellule• Eliminer le K+ dans les urines

•Annuler les apports en K+:•Annuler les apports•Chélateurs

6-8 h

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Initier le TTT ↓ K+

•Apport K+•Per os• IVL (1g/h max)

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Initier le TTT ↑Ca++

•Réhydrater•Eliminer le Ca++ (Diurétiques)

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Buts 

Moyens Effets secondaires

Augmenter l’excrétion urinaire

 

Furosémide : 80 mg IV à répéter toutes les 4 à 6 h Déshydratation Hypokaliémie

   

Diminuer la résorption osseuse

    

Calcitonine : 5 à 10 UI/kg/j - soit dans 500ml de soluté isotonique en perfusion de 6h. - soit en 4 injections IV lentes ou 50 à 200 UI/6h en injection sous-cutanée Diphosphates : et surtout pamidronate perfusion unique de 60 à 90 mg dans 500 ml sur 12h. 

 

Tachyphylaxie en 24 à 48 h   HyperthermieLymphopénieTroubles digestifs  

 

Eliminer le Ca++Hémodialyse ou dialyse péritonéaleSi IRle et/ou décompensation cardiaque

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Initier le TTT Mg++

•Hyper Mg++:•Annuler les apports•Gluconate de Ca++•Hémodialyse

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Initier le TTT Mg++

•HypoMg++: supplémentation IVL/Peros•10 à 50 meq/j PER OS•50 meq sur 8 à 24 heures ivl

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CONCLUSION :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique

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