TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES

Mardi le 15 mars 2016

Pierre David, md psychiatre Institut Universitaire en santé mentale de Montréal (IUSMM)

Conflits d’intérêts potentiels: aucun

Plan de la rencontre

•  Introduction •  Révision du tableau clinique des troubles de la personnalité limite

•  Symptomatologie •  Diagnostic différentiel

•  Nouvelles données sur le TPL •  Évolution au fil des ans •  Difficultés de réinsertion sociale •  Impact sur la santé et la mortalité •  Suicidalité et automutilation

•  L’historique des traitements •  Traitement spécialisé intensif et long terme (1990-2015) •  Le futur ?? : Traitement par étape en réseau et adapté aux besoins de la personne / stepped care

• Choix des thématiques • Objectifs:

• Échange/transfert d’informations • Meilleure collaboration • Mobilisation

•  Fonctionnement de la soirée / période de questions

Introduction

Tableau clinique du trouble de la personnalité limite

1. Instabilité émotionnelle

▫  Instabilité affective, tout sauf plat !! = réactivité

Émotions changeantes, intenses et qui peuvent survenir rapidement

▫  Sentiment fréquent et soutenu de colère

Difficulté à gérer la colère

Retour sur la symptomatologie

2. Instabilité interpersonnelle

▫  Efforts considérables afin d'éviter les rejets réels ou imaginaires (peur de l'abandon)

▫  Relations interpersonnelles instables et intenses

Retour sur la symptomatologie

Hiérarchie des relations interpersonnelles

collègue

professeur

conjoint

mère

meilleur ami

enfant

Plus impliqué

Moins impliqué

adapté de Bateman et Fonagy

Self

professeur

conjoint

mère

meilleur ami

enfant

collègue

Self

collègue

professeur

conjoint

mère

meilleur ami

enfant

adapté de Bateman et Fonagy

Plus impliqué

Moins impliqué

Hiérarchie des relations interpersonnelles

3. Instabilité comportementale ▫  Impulsivité dommageable dans différents domaines : dépenses,

sexualité, drogue, alimentation, conduite automobile, jeux de hasard,…

▫  Comportements suicidaires (gestes ou menaces) ou automutilation

Retour sur la symptomatologie

Raisons / fonctions de l’automutilation

% selon étude

Pour ressentir une douleur physique ou pour diminuer la douleur psychique

59%

Pour se punir d’être mauvais 49%

Pour contrôler ses émotions 39%

Pour exercer un contrôle 22%

Pour exprimer de la colère 22%

Pour ressentir quelque chose, pour surmonter «le détachement»

20%

source: 1994, Sheare SL, Jrnal of mental

4. Instabilité identitaire

▫  Diffusion de l'identité (ne pas savoir qui on est, ce qu'on veut dans la vie, nos buts…)

▫  Sentiment de vide intérieur

5. Symptômes perceptuels

▫  Symptômes paranoïdes ou dissociatifs transitoires en situation

de stress

Retour sur la symptomatologie

Vide intérieur ou détresse

Agir impulsif ou geste automutilatoire

Instabilité relationnelle exacerbée

Réaction de l’environnement

Sentiment d’abandon

Stress

TPL

Concept de comorbidité

256 façons (DSM5)

Antisocial

Histrionique

Narcissique

Sch

izot

ypiq

ue

Évitant

Trouble anxieux

SSPT Bipolaire type II

Trouble dépressif majeur

15

Trouble de la personnalité limite (TPL)

Maladie Affective Bipolaire (MAB)

Impulsivité Présente régulièrement Présente seulement lors des épisodes de manie (Speedy – High…)

Affects de colère Très fréquents Rares ou non présents

Variation des humeurs

Variations très fréquentes Rare stabilité prolongée

Habituellement d’humeur stable

Périodes très courtes de quelques minutes à quelques heures

Parfois comparée à des montagnes russes!

Périodes prolongées de manie (High-Speedy) et parfois d’autres de dépression. Ces épisodes persistent pendant au moins 2 semaines et lors de ses épisodes, l’humeur est très différente de l’humeur habituelle

Variations des humeurs souvent associés à des stress /

événements relationnels

Pas de stress relationnels spécifiques

Relations (avec les autres)

Souvent instables Instabilités seulement durant les épisodes de manie ou de dépression

Automutilation / Gestes suicidaires/

Vide intérieur

Souvent présents Rare / pas relié au diagnostic de MAB

Médication Utilisation occasionnelle et le plus souvent pour un temps limité

Nécessaire

source: PTRP Drs David + Bérubé

TPL TDAH

AIA I 2 A

1. 2 H( A 1 AI 2A

AA A AI AG2

)D 2A AI D 1 A 2 A

'I1 A D A AA 2A I2

2 A A2 HA AG2

2A 2, A I 2 A

TPL vs TDAH

PTRP-IUSMM

Âge présumé du début du TPL

Groupe d’âge % Adolescence (13-17 ans) 15%

Début de l’âge adulte (18-25 ans) 50%

Jeune adulte (26-30 ans) 25%

Adulte (31-49 ans) 10%

Pas une étude / selon expérience de Gunderson

•  Mclean study of adult development (MSAD) (Zanarini)

Étude prospectives de 290 patients TPL ayant été hospitalisés au début des années 90 et 72 autres patients avec d’autres diagnostics à II suivi 2 - 4 – 6 - 8 - 10 ans •  Taux de rémission impressionnant de 15-20% à tous les 2 ans jusqu’à 88% de rémission

à 10 ans •  Ceux qui perdent le diagnostic ne le regagnent que rarement (6% de récidive) •  Les patients perdant le diagnostic de TPL ont aussi une amélioration notable de leurs

maladies à l’axe I •  Les patients sans rémission gardent des «scores» élevés aux échelles d’anxiété et de

dépression •  S’il y a abus de substance…peu d'amélioration

•  Collaborative Longitudinal Personality Disorder study (CLPD)

Étude prospective 175 patients TPL (et autres tr. de la personnalité) et patients avec une maladie affective unipolaire •  La rémission est toujours pour le TPL en premier jamais ou très rarement l'inverse

Le diagnostic au fil du temps

Copyright restrictions may apply.

Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.

Prevalence of borderline personality disorder criteria

22

Évolution au fil du temps

temps

sévé

rité

Diagnostic de trouble

Pas de diagnostic /seulement traits

Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.

Diagnostic remission (A) and diagnostic relapse (B) of major depressive disorder (MDD), other personality disorders (OPD; either avoidant personality disorder [AVPD] or obsessive-compulsive

personality disorder [OCPD]), and borderline personality disorder (BPD) �

2000-2009 (INSPQ)

Le devenir des usagers avec TP

Pourquoi s’améliorent-ils ?

Maturation biologique Apprentissage social Support social et identité mieux définie Évitement de relations intimes conflictuelles

Cependant…

9 % de suicide complétés Plusieurs usagers TPL sont «améliorés» mais non « guéri » ou peu satisfaits de leur vie !! Le fonctionnement social (et occupationnel) reste souvent pauvre Si abus de substance.. Il y a peu de rémission du TPL

Étude récente de Zanarini (2010)

50% se rétablissent partiellement après une évolution de 10 ans(travail, socialisation, intérêts, loisirs soins de santé)

Réactivation/réinsertion: rationnel

From: Ten-Year Course of Borderline Personality Disorder:  Psychopathology and Function From the Collaborative Longitudinal Personality Disorders StudyArch Gen Psychiatry. 2011;68(8):827-837. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.37

Figure 4. Functional remission, defined as a Global Assessment of Functioning score greater than 70 sustained for 2 months. Analyses were conducted using lifetest survival estimates. MDD indicates major depressive disorder; OPD, other personality disorders; and BPD, borderline personality disorder.

Figure Legend:

Des difficultés significatives en emploi ?

Aspects positifs Aspects négatifs

•  Enthousiaste / dynamique •  Intelligent •  Souvent beaucoup d’entregent •  Bonne capacité à trouver et obtenir

un emploi

•  Instable dans leur enthousiasme et implication

•  Instabilité relationnelle •  Impulsivité •  Identité mal définie et insécurité

Difficultés spécifiques des TPL

Stratégies déficiente de gestion des stress Difficultés à: •  Communiquer leurs besoins •  Mettre des limites •  Tolérer/gérer l’autorité et les critiques •  Identité mal définie et insécurité Souvent sur-engagement au travail qui mène à l’épuisement ou au sentiment d’être exploité Confiance limité dans ses capacités

Réactivation/réinsertion: rationnel

↓ Estime de soi Ennui / Isolement

Pas d’organisation de vie

Ça ne va pas Tristesse, colère Crises, détresse

Goût de rien faire

Désinvestissement des activités de la vie

Ne rien faire

Ce qui favorise la réinsertion en emploi Activation / mobilisation de la personne Environnement stable et des tâches précises Rétroaction directe, constructive / validation des supérieurs / patrons Support au travail (psychologique, coach, amis…) Traitement concomitant du TPL ou sont ciblé la réduction des symptômes et la participation au travail… Collaboration entre l’employeur (qui doit démontrer une ouverture), l’équipe de soin, l’assureur (s’il y en a un!)

Des difficultés significatives en emploi ?

Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ)

Proportion (%) des causes de décès des personnes atteintes de troubles de la personnalité du groupe B, Québec, 2000-2009 (INSPQ)

Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ) Population générale Trouble de la personnalité

2000-2009 (INSPQ)

35

Évolution au fil du temps

temps

sévé

rité

Diagnostic de trouble

Pas de diagnostic /seulement traits

période à plus haut risque

Trouble

comorbide

% chez les TPL

Est-ce que le TPL est «primaire»

Explication / raison

dépression majeure 50 oui, le + souvent

rémission du trouble dépressif si rémission du TPL

bipolaire type 1 ? non ne répond pas au traitement pour TPL

bipolaire type 2 10 oui ? rémission du Bipolaire type 2 si rémission du TPL

trouble panique 50 oui rémission si rémission du TPL

abus de substance 35 non sobriété aide beaucoup au traitement du TPL

trouble narcissique 15 oui ou ?

! réponse au traitement du TPL mais le trouble narcissique s'améliore si le TPL s'améliore

trouble alimentaire (anorexie)

20 ? non si anorexie sévère, ne peut profiter du traitement pour les TPL

trouble alimentaire (boulimie)

? oui boulimie considérée comme un agir impulsif

source: J. Gunderson modifié

Suicidalité et les troubles de la personnalité

Quelques chiffres sur les gestes suicidaires: •  45-75% (65%) des TPL font une tentative de suicide •  3-10% (9%) complète un suicide •  4,7-33% des suicides complétés ont un TPL •  9-41% (25%) des tentatives de suicide le sont par des TPL •  50% des patients suicidaires avec plus de 3 visites à l'urgence sont des TPL Comment différencier des gestes d'allure parfois semblable ? •  Automutilation •  Menaces suicidaires ou gestes suicidaires impulsifs reliés à des difficultés

interpersonnelles •  Préoccupations chroniques pour le suicide •  Geste suicidaire avec un haut potentiel de létalité

idées chroniques de suicide

geste suicidaire impulsif ou réactionnel

geste suicidaire à haut potentiel de léthalité

automutilation

À quoi correspond un événement particulier ?

PTRP-IUSMM

Le traitement

survol

Les traitements au fil des époques…

Il n’y a pas d’interventions efficaces pour cette clientèle Les interventions psychiatriques peuvent même nuire (effet iatrogène) Ne donner le diagnostic de trouble de la personnalité limite qu'en dernier recours et ne pas offrir de traitement

Traitement structuré long terme disponible pour les troubles sévères et persistants lorsque les ressources sont disponibles

Coût élevé / disponibilité faible. Offre peu adaptée à plusieurs patients / personnes

Clientèle incontournable / enjeux de santé publique Traitement par étape et adapté aux besoins (stepped care) Réinsertion sociale concomitante / travail – étude-bénévolat…

Des traitements efficaces ?

•  Plusieurs thérapies reconnues efficaces (études randomisées, répliquées..)

•  Bases théoriques différentes mais non contradictoires •  Dialectical Behavior Therapy (DBT-TCD) M Linehan •  Mentalization Base Therapy (MBT- TBM) P Fonagy, A Bateman •  Transference Focused Psychotherapy (TFP-PFT) O Kernberg •  Schema Focused Therapy (SFT- TFS) J Young •  STEEPS N Blum •  General Psychiatric Management (GPM) J Gunderson

•  Équipe coordonnée et structure de traitement cohérente •  Nécessité d’un cadre explicite, rôles clairs

•  avec contrat thérapeutique •  arrêt des interventions ou réévaluation si engagement thérapeutique

non respecté •  Alliance, attentes et buts validés par l’usager •  Priorités établies par hiérarchie •  Approche mixte de validation et encouragement au changement •  L'amélioration doit être continue…sinon consultation et

réévaluation… •  Thérapeute actif •  Approche associant groupe et individuel

Concensus

Des traitements efficaces ?

•  Accessibilité limitée •  Coût élevé des traitements et programmes mal financés •  Longues listes attentes dans la plupart des programmes

•  Nécessité d’une implication soutenue du patient •  Thérapies très exigeantes •  Attrition importante (drop out) •  Modalité de groupe difficile à soutenir

•  Plusieurs patients ne peuvent ou ne veulent pas s’impliquer dans des traitements intensifs de longue durée •  Vie instable •  Opportunités de vivre différentes expériences incompatible avec la

thérapie

Instabilité

Temps

Sév

érité

Services intermittents

•  Adaptation des thérapies classiques dans les dernières

années vers des traitements intermittents et courts termes •  Efficaces •  Moins couteux •  Plus accessibles dans des contextes cliniques différents

•  Suivi court terme ou par étape •  Intervention précoce pour les ado et jeunes adultes (avec

symptomatologie moins sévère) •  D’une intervention intensive en crise jusqu’à la réhabilitation /

réinsertion

Des traitements efficaces ?

47

Des services intermittents

H

ôpita

l

Sév

érité

Intensité de l'intervention

Urgence / Centre de crise

Suivi externe en 1ère ligne Et réseau communautaire

Suivi externe 2ème ligne

Hôpital de jour

Les prochaines tendances… Clientèle incontournable / enjeux de santé publique Des traitements efficaces sont connus Les balises des traitements efficaces sont connues Suivi adapté en terme d’intensité de durée et d’objectifs restent à structurer et à valider (stepped care) •  Intervention précoce et intervention court-terme Plusieurs patients évoluent bien avec peu de traitement •  Les traitements intensifs et / ou à plus long terme doivent être réservés

aux patients qui présentes une sévérité significative et une capacité à participer activement au traitement

La réinsertion sociale doit accompagner le traitement du trouble de la personnalité : avec travail / étude / bénévolat…

Enjeux de la reconnaissance du TPL et du financement des services

puisque

Les troubles de la personnalité

sont à la psychiatrie ce que la psychiatrie est

à la médecine…

PTRP-IUSMM