TRAUMATISMES DE LA PAROI THORACIQUE ET DES VOIES RESPIRATOIRES

A.Mirza, P.Dumont, P.Dupont

Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire

Unité de chirurgie thoracique

CHRU de Tours. Université François Rabelais

GENERALITES

• Traumatismes fréquents

• 20 à 25% des accidents de la voie publique

• 50% des polytraumatisés

• Lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital

• Moins fréquents chez les enfants (souplesse des côtes)

• Graves chez l’insuffisant respiratoire, l’insuffisant cardiaque et le sujet âgé

• Traumatismes « fermés » dans la vie civile

• Traumatismes « ouverts » dans la vie militaire

MECANISMES

CONTUSION

• En général, traumatisme latéral

• Unidirectionnel

• Enfoncement de la paroi thoracique

• Fractures de côtes, fracture du sternum, à déplacement interne

• Plaie des viscères sous-jacents par embrochage osseux

• Contusion des viscères sous jacents

MECANISMES

ECRASEMENT

• Traumatisme bidirectionnel

• Compression thoracique

• Antéro-postérieur ou latéro-latéral

• Ecrasement des viscères sous-jacents

MECANISMES

DECELERATION

• Organes fixés/Organes mobiles

• Cisaillement, arrachement par étirement

• Isthme de l’aorte, TABC

• Le patient est vivant si la rupture est contenu par la plèvre

TRAUMATISME PARIETAL

Fractures de côtes

• Solution de continuité

• Unifocales, isolées ou sur plusieurs étages

• Douleur élective, limitation de la respiration et de la toux, emphysème sous cutané

• Risque d’embrochage des organes sous jacents

• Pneumothorax, hémothorax, hémo-pneumothorax

• Risque de plaies vasculaires (côtes supérieures)

• Risque de plaies spléniques ou hépatiques ( côtes inférieures)

Arc post-lat 5ème

Arc ant-lat 4ème

Fractures de côtes

TRAUMATISME PARIETAL

Volets thoraciques

• Fractures costales bifocales sur plusieurs étages

• « un segment de paroi désolidarisé du grill costal »

• « Respiration paradoxale »

• Intrusion à l’inspiration, protrusion à l’expiration et à la toux

• Postérieur peu mobile

• Latéral mobile

• Antérieur très mobile

Volets thoraciques

INSPIRATION EXPIRATION

Latéral Postérieur Antérieur

Volets thoraciques

Epanchement gazeux et hématique associés

24 heures plus tard

Emphysème sous cutané Après drainage thoracique

TRAUMATISME PARIETAL

Fracture du sternum

• En général secondaire à un choc frontal

• La «marche d’escalier » est plus ou moins importante selon le déplacement osseux.

• Contusion myocardique, contusion aortique, rares cas de rupture de cordage de la valve mitrale.

• Traitement symptomatique dans la grande majorité des cas

• Traitement chirurgical parfois nécessaire (déformation++, Trouble de la ventilation…)

Manubrium

Corps sternal

Fracture disjonction du sternum

Ruptures diaphragmatiques

• Complications fréquentes des traumamitsmes Thoraco-abdominaux

• Rupture des trois tuniques: plèvre, muscle et péritoine

• Deux mécanismes: rupture par augmentation de la pression abdominale, déchirure du diaphragme sur ses insertions osseuses.

• Présence de viscères abdominaux dans le thorax

• Radiologiquement: Surélévation de la coupole, coupole en bidôme, images hydro-aériques dans le thorax, disparition du croissant gazeux gastrique sous la coupole gauche…

• Traitement toujours chirurgical

TRAUMATISME PARIETAL

Ruptures diaphragmatiques

Avant sonde gastrique

Ascension de la coupole

Après sonde gastrique

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES

Pneumothorax

• Epanchement gazeux de la plèvre

• Embrochage du poumon dans les traumatismes fermés

• Rarement plaie bronchique

• Peut devenir compressif avec déviation du médiastin et défaut de remplissage du cœur

Pneumothorax

Pneumothorax complet Pneumothorax complet

Déviation du médiastin

Hémothorax

• Epanchement hématique de la plèvre

• Contusion du poumon sous-jacent

• Embrochage du poumon sous-jacents

• Plaie du pédicule intercostal

• Plaie du pédicule pulmonaire

• Plaie des troncs supra-aortiques

• Plaie de l’aorte

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES

Hémothorax

Grisaille diffuse

Probable contusion pulmonaire associée

Ligne de Damoiseau

Concave en haut

Hémopéricarde

• Epanchement séro-hématique du péricarde

• Contusion myocardique

• Troubles du rythme cardiaque

• Tamponnade possible (rupture de cavité auriculaire)

• Des enzymes cardiaques élevées et/ou un électrocardiogramme modifié doit conduire à réaliser une échocardiographie.

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES

Hémopéritoine

• Epanchement hématique intra-péritonéal

• Contusion des viscères abdominaux: rate, foie, mésentère…

• Echographie abdominale au moindre doute

Contusion lombaire

• Contusion et/ou fracture des reins

• Plaie vasculaire du rétro-péritoine

• Bandelette urinaire ± Echographie abdominale

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES

Epanchement extra-thoracique

TRAITEMENTS FONCTIONNELS

• Traitement antalgique: Antalgiques classes I et II, AINS, antagiques centraux non morphiniques , prudence avec les morphiniques+++, péridurale thoracique

• Repos / Arrêt de travail: 2 semaines à un mois

• Kinésithérapie douce / amplitude respiratoire: Capital pour le pronostic fonctionnel mais prudence car peut aggraver les lésions

• Prophylaxie anti-thrombotique / bande de contention: prévention des phlébites

• Oxygénothérapie: nasale si nécessaire

• Surveillance: Clinique et radiologique

• Hospitalisation dans une unité de chirurgie thoracique si lésions multiples ou patient fragile

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

• Rarement nécessaire pour les fractures de côtes isolées

• Volets thoraciques: stabilisation pneumatique interne, la synthèse des volets (agrafes de Judet) ou la traction externe sont rarement nécessaires.

• Drainage des pneumothorax (> 2cm de la paroi) et/ou hémothorax (>1/3 de la hauteur du champ pulmonaire) et/ou hémopéricarde (>1cm avec mauvaise tolérance)

• Réparation des diaphragmes : voie abdominale ou voie thoracique

• Traitement chirurgical spécifique des lésions associées

CONDUITE A TENIR DEVANT TRAUMATISME THORACIQUE

Evaluation de l’état clinique

Bilan lésionnel thoracique

Bilan lésionnel général

Drainage des épanchements

Liberté voies aériennes

± Ventilation assistée

Traitement symptomatique

Stabilisation des volets

TTT Chirurgical si saignement important (>100ml/h) ou bullage prolongé à poumon décollé

CONCLUSION

5 Questions fondamentales devant le traumatisé du thorax:

• Quels dégâts pariétaux ?

• Epanchements à évacuer?

• Ventilation et oxygénation?

• Lésions des organes intra-thoraciques?

• Lésions des organes extra-thoraciques?