D. Nibouche, MD, PHD,FESC

Traitement hypolipémiant en Algérie :quelles recommandations suivre ?

Problématique

- Pratique courante: référence, couverture…

nécessité de pratique.

- Recommandations multiples.

stratégies différentes.

- Recommandations non adaptées au pays.

application difficile.

Recommandations

1ère Différence fondamentale

Statine d’intensité élevéeDevrait réduire le taux de C-LDL de

≥ 50 %

Statine d’intensité modéréeDevrait réduire le taux de C-LDL de

30 à < 50 %

S. Descamps, E.R. Rietzschel, M. Langlois, R. Radermecker, A.J. Scheen, J. Ducobu, A. Hermans, Y. Carpentier, G. De Backer . Louvain Med. 2014; 133 (1): 26-35

S. Descamps, E.R. Rietzschel, M. Langlois, R. Radermecker, A.J. Scheen, J. Ducobu, A. Hermans, Y. Carpentier, G. De Backer . Louvain Med. 2014; 133 (1): 26-35

- Simplifier l’action médicale pour une meilleure adhésion du patient et un meilleur coût.

- Simplifier la fonction médicale pour une meilleure adhésion du médecin à la stratégie proposée.

Que choisir ?

Que choisir ?

Privilégier la dose à donner plutôt que la cible à atteindre ?

Tirer et oublier !

- Avantages:

• évite les nombreux prélèvements.• évite le problème de standardisation des dosages.• évite les nombreuses consultations.• diminue le coût de la prise en charge.• donne un sentiment de sécurité.

2ème différence fondamentale

EQUATIONS DE RISQUE

Equation américaine

Appelée « Pooled Cohort Equations »

Elaborée à partir de données épidémiologiques de quatre grandes cohortes américaines :

• Framingham Heart Study (FHS),

• Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study,

• Coronary Artery Risk Development in Young Adults(CARDIA),

• Cardiovascular Health Study (CHS).

Les directives préconisent l’utilisation d’un nouveau

calculateur de risque de MCAS

Facteur de risque

Sexe (homme ou femme)

Âge (ans)

Race (afro-américain ou blanc/autre)

Taux de cholestérol total (mg/dl)

Taux de C-HDL (mg/dl)

PAS (mmHg)

Traitement de l’hypertension (oui ou non)

Diabète (oui ou non)

Tabagisme (oui ou non)

Le risque (%) de MCAS sur 10 ans (IM non fatal, décès par MC, ou AVC

fatal/non fatal) se calcule sur la base de paramètres simples :

Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

PA : pression artérielle

C-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité

PAS : pression artérielle systolique

Equation américaine

Nouveau calculateur de risque de MCAS

- Ne prend pas en compte l'histoire familiale de maladie CVprématurée, les triglycérides, l'IMC, le tour de taille, leshabitudes de vie, et l'histoire du tabagisme.

- Le score de risque développé par les experts américains n'apas été validé dans des études.

- Le score ne peut s’appliquer que pour les populations descohortes étudiées.

Calculateur

Les tables SCORE se rapprochent plus desspécificités de nos pays et devront être choisies.

- Choix de la statine

- Posologie de la statine

Les directives précisent

les doses de statines

Traitement

d’intensité élevée

↓ du C-LDL de

≥ 50 %

Traitement

d’intensité modérée

↓ du C-LDL de 30 à

50 %

Traitement

d’intensité faible

↓ du C-LDL de

< 30 %

Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg –

Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg –

Simvastatine – 20 à 40 mg 10 mg

Pravastatine – 40 (80) mg 10 à 20 mg

Lovastatine – 40 mg 20 mg

Fluvastatine

XL– 80 mg –

Fluvastatine – 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg

Pitvastatine – 2 à 4 mg 1 mg

En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d’ECR.

En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n’ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération.

*À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d’intensité modérée à élevée.

Si le patient est d’origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Que choisir comme statine ?

L’atorvastatine sera la seule statine utilisée en prévention secondaire et dans le haut risque cardiovasculaire en Algérie.

Prévention secondaire

Recommandations sur les objectifs LDL cholestérol

0,70 g/l et ou > ou = 50%

Très haut risque cardiovasculaire :- Maladie cardiovasculaire

MCAS

clinique

Âgé de ≤ 75 ans - Statine d’intensité

élevée (statine d’intensité modérée si

non candidat à une statine d’intensité

élevée)

Âgé de > 75 ans ou si non candidat à

une statine d’intensité élevée - Statine

d’intensité modérée

Groupe 1

MCAS

MCAS: MC, AVC et maladie artérielle périphérique,

tous d’origine athéroscléreuse présumée

ASSOCIER si pas d’objectif

Choisir

Maladie de l’athérosclérose:

- Maladie coronarienne

- Accident vasculaire cérébral

- Maladie artérielle périphérique

Âgé de ≤ 75 ans

Statine d’intensité élevée

Âgé de > 75 ans

Statine d’intensité modérée

Sujets diabétiques

Groupe 3

Diabète sucré

Diabète*

Statine d’intensité modérée

Estimation du risque de MCAS sur 10 ans

≥ 7,5 %

Statine d’intensité élevée

*Patients âgés de 40 à 75 ans et

présentant un taux de C-LDL entre 70 et

189 mg/dl.

ACC/AHA 2013

Prévention primaire

En prévention primaire

- Dans toutes les recommandations l’évaluation

du risque est importante.

- L’évaluation du risque est différente selon les recommandations.

Groupe 2

C-LDL ≥ 190 mg/dl

(~5 mmol/l)

Hypercholestérolémie

Statine d’intensité élevée

(Statine d’intensité modérée si non

candidat à une statine d’intensité

élevée)

Prévention primaire

un cas particulier

prévention primaire

Niveau de LDL

Niv

eau d

e r

isque

Choisir

Hypercholestérolémie

LDL cholestérol ≥ 190 mg/dl

Statine d’intensité élevée

En prévention primaire

Groupe 4

Risque de MCAS ≥ 7,5 %

Pas de diabète

+ âgés de 40 à 75 ans

+ taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl

Statine d’intensité modérée à élevée

Estimation du risque de MCAS sur 10 ans

selon des équations de cohortes combinées

prévention primaire

Niveau de LDL

Niv

eau d

e r

isque

Statine d’intensité élevée

Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour

lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un

traitement par statine au cas par cas

1. Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant

un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs

supplémentaires1.

Exceptions :1

insuffisance cardiaque de classe II à IV de

la NYHA ou hémodialyse d’entretien -

éléments probants insuffisants

C-LDL > 160 mg/dl

(~4,0 mmol/l)

Autres hyperlipidémies

génétiques1

Risque de

MCAS à vie

élevé1

Antécédents

familiaux de

MCAS1

Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dl

Indice tibio-brachial < 0,9

Score calcique des artères coronaires

élevé1

Discussion au cas par cas des

bénéfices et des risques1

Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour

lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un

traitement par statine au cas par cas

1. Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant

un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs

supplémentaires1.

Exceptions :1

insuffisance cardiaque de classe II à IV de

la NYHA ou hémodialyse d’entretien -

éléments probants insuffisants

C-LDL > 160 mg/dl

(~4,0 mmol/l)

Autres hyperlipidémies

génétiques1

Risque de

MCAS à vie

élevé1

Antécédents

familiaux de

MCAS1

Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dl

Indice tibio-brachial < 0,9

Score calcique des artères coronaires

élevé1

Discussion au cas par cas des

bénéfices et des risques1

Conclusion

- Les recommandations européennes et américaines visent lemême objectif de réduire le risque cardiovasculaire mais sousdeux formes d’approches différentes.

- Il faut adopter les 2 approches en y prenant ce qui estconvenable à nos pays.