Post on 10-Sep-2018
Thérapie cognitive-comportementale:
Qui ? Quand ? et Comment? Principes de Base TCC
Dre Mélanie Joanisse, C.Psych
Objectifs de la présentation
Ëtre en mesure de situer la TCC et comprendre les principes
de base
Conceptualiser les problèmes de santé mentale selon
l’approche TCC.
Sélectionner des stratégies d’intervention appropriées au contexte selon la TCC.
Appliquer certaines techniques de la TCC dans son milieu
clinique.
Introduction
TCC ça veut dire quoi ? Hier et aujourd’hui
« La TCC a connu 3 vagues successives qui en arrivant
au rivage, finissent par se superposer, après s’être
rencontrées »
-Cottraux (2007), p.5)
• Autour des année 50
• Skinner/Wolpe/Eysenk
• Met l’accent sur les contingences de l’environnement (renforcement/punition)
• Pour Skinner = motivation, émotions, cognitions =effets des contingences
Comportementale
• Années 70 à 90
• Ellis/Beck
• Ellis: croyances irrationnelles et modèle ABCDE
• Beck : pensées automatiques, distorsions cognitives et schémas
• Puis amalgame des deux (voir Barlow/Clark)
Cognitive
• Arrivée de la thérapie dialectique comportementale et de la pleine conscience
• Linehan/Zegal
• Place plus importantes aux émotions et dérégulation
Émotionnelle
Cottraux et al. (2007). Thérapie cognitive et émotions: la troisième vague. Elsiver Masson.
Les 3 vagues
Introduction
TCC = approche psychothérapeutique qui vise à résoudre ou
modifier des comportements, émotions et/ou cognitions
inadaptées en faisant appel à une procédure (ou un ensemble
de procédures) systématique (s) et orientée(s) vers un/des
objectif(s) sur lequel/lesquels s’entendent le client et le
thérapeute
TCC = efficace pour multitudes de problématiques
Introduction
Comportementale
•les comportements (ce que je fais) sont cruciaux à maintenir ou modifier nos états psychologiques et émotionnels
Cognitive
•nos pensées, croyances et interprétations influencent grandement nos émotions et comportements
Thérapie comportementale
et cognitive
Principes de base de la TCC
Empirisme essentiel Approche et attitude scientifique
TCC valorise la logique
Comportements et cognitions sont vus comme étant inadaptés ou adaptés versus mauvais ou bons
TCC valorise l’empirisme
Au sein de l’approche et des interventions en tant que tel
Valorise les interventions éprouvées scientifiquement comme étant efficaces
Au sein des clients
Vise à développer une attitude scientifique chez les clients
Principes de base de la TCC
Accent sur le «ici et maintenant» TCC met l’accent sur l’ici et le maintenant et non sur le passé ou
événements qui ont mené au développement des réactions au fil des ans
Problèmes actuels et comment résoudre
Cognitions actuelles et comment elles influencent les émotions
MAIS il y a reconnaissance que les croyances et perceptions viennent des
expériences vécues et peuvent aussi être explorées si jugé pertinent
Par ex.,
Si le client le désir, ou si l’accent sur présent n’apporte pas de résultats
À la discrétion ou jugement du thérapeute face aux bénéfices de l’insight
Principes de base de la TCC
Accent sur la collaboration Capacité à se positionner à titre de collaborateur avec le client
Curiosité à «découvrir» avec le client (découverte guidée)
Client doit ressentir ceci en présence du thérapeute
Visualisez que vous êtes épaule à épaule avec le client et regardez dans la même direction
TCC n’est pas quelque chose que je fais «au» client, mais plutôt «avec» le client
Capacité à utiliser la relation thérapeutique comme outil d’apprentissage pour le client
Principes de base de la TCC
Accent sur la collaboration Participation active
Notion de partenariat et d’équipe
Prises de décisions « ensemble »
Plus il y a progrès, plus la personne est encouragée à être active dans le traitement; organise l’agenda; pourra résoudre ses propres problèmes
Début = Voici quoi faire ou comment vous allez faire…
Vers fin = Expliquez-moi comment vous avez fait pour…
Évolution au processus thérapeutique
Principes de base de la TCC
Requiert une bonne relation thérapeutique Empathie
Confiance
Souci du bien-être
Authenticité et compétence
Optimisme
Habileté à porter plusieurs chapeaux dans une même session
Important que le client se sente «entre bonnes mains»
Expertise bienveillante
Coach
Éducateur
Avocat du diable
Principes de base de la TCC
Importance accordée à la pédagogie Vise à enseigner à devenir son propre thérapeute et accentue
prévention à la rechute
Éduquer sur nature du trouble; son développement; le fonctionnement de la thérapie; le modèle
Enseigner comment identifier et modifier ses cognitions et comportements
Principes de base de la TCC
Orientation vers des buts et objectifs Accent typiquement orienté sur résolution de problèmes
Énumérer les problèmes et objectifs du traitement
Objectifs en terme comportementaux
Quels sont les obstacles à l’atteinte des objectifs ?
Cognitions et comportements problématiques
Principes de base de la TCC
Importance de la planification Revue de la semaine – dernière session
Vérifier humeur et problème
Organiser agenda de session
Revue des assignations à la maison
Discuter des items sur agenda
Nouvelles assignations à la maison
Fréquemment résumer
Demander rétroaction ou résumer apprentissages en fin de session
Principes de base de la TCC
TCC laisse place à flexibilité pour ajuster les interventions au client !!
Prescription d’éléments ou ingrédients qui doivent faire partie du traitement mais le thérapeute utilise son jugement dans l’application technique
Exemple: composante éducationnelle doit être présente mais peu être faite de différentes façons
Doit s’ajuster ou ajuster les interventions judicieusement de manière à maximiser l’efficacité du service au client
Place à la créativité
Principes de base de la TCC
TCC vise à être limitée dans le temps Typiquement 4 à 20 sessions
10 minutes = une intervention
Buts:
Améliorer ou éliminer symptômes
Faciliter rémission du trouble ou problème
Aider à résoudre certains problèmes
Donner des outils pour prévenir les rechutes
Sessions hebdomadaires au début puis aux deux semaines et aux mois….. «Follow-up ou booster sessions »
Troubles sévères…1-2 ans
Principes de base de la TCC
TCC = adhère au modèle biopsychosociale Reconnaissance d’interaction entre divers systèmes
Cognitions
Émotions + Environnement (au sens très large)
Comportements
Physiologie
Principes de base de la TCC
Présentation du modèle TCC
Pensées
Biologie et
sensations
physiologiques
Émotions
Comportements
Les techniques de base de la TCC
Techniques cognitive en TCC
•Analyse rationnelle (événement, pensées, émotions, physiologie)
•Analyse fonctionnelle
•Auto-observation des pensées
•Psychoéducation
•Restructuration cognitive
•Questionnement socratique
•Découverte guidée
•Vérification d’hypothèses
•Recadrage
•Exposition en imagination
•Le pire scénario / Projection dans le temps
Techniques comportementales en TCC
•Activation comportementale
•Exposition in vivo
•Exposition intéroceptive
•Assignations à la maison
•Expériences comportementales
•Prendre des risques; essayer un nouveau comportement
•Tester une hypothèse
•Jeux de rôles avec thérapeute
•« Skills training »
•Exposition et prévention de la réponse
•Retarder la gratification (forme d’exposition et prévention de la réponse)
•Relaxation
•Résolution de problèmes
•Contrôle du stimulus
•Carte de « coping »
La conceptualisation TCC
Si j’utilise les techniques de base est-ce que cela veut
dire que j’applique la TCC ?
Avant d’utiliser les techniques de base de la TCC, il est
important de comprendre ce qui se passe vraiment afin
de pouvoir agir de façon efficace
La conceptualisation TCC
Qu’est-ce que la conceptualisation de cas ?
Équivalent à : Évaluation, dx, et Plan tx en médecine
Qu’est-ce qui se passe ?
Facteurs prédisposants
Ce qui rend la personne plus vulnérable au
développement de la problématique
Facteurs précipitants
Ce qui a instigué ou intensifié les vulnérabilités (début du
problème)
Facteurs de maintien
Ce qui fait que les difficultés perdurent
La conceptualisation TCC
Différentes façons de faire
Générale
Par dx/problématique
Variable dans le temps
Début: surtout descriptif
Puis on ajoute = thèmes récurrents et/ou liens avec événements
passés
Variable au niveau de la complexité
Modèle ABC (A = Situation B= Croyance et C = Conséquences
émotionnelles, physiologiques et comportementales)
Modèles plus complexes: incorpore croyances fondamentales,
schéma, événements du passé
La conceptualisation TCC
Nature hypothétique
Carte de route pour orienter le traitement et le choix des
interventions
Permet d’évaluer le changement et les progrès du patient
Établit en collaboration avec le patient
Communique au patient que l’on comprend ce qui se passe et
qu’il peut donc y avoir espoir d’améliorer sa situation présente
La conceptualisation TCC
Expériences passées
Schéma/croyance fondamentale
Croyances intermédiaires/Règles/Attentes
(Si….alors….)
Pensées automatiques
Émotions Comportements
Vulnérabilité biologique
Sensations
Situation
La conceptualisation TCC
Étapes de la conceptualisation 1) Identification
du problème
Cognitions
des schèmes et croyances fondamentales
pensées automatiques
des émotions
des comportements
La conceptualisation TCC
Identification du problème Parfois ce qui est présenté n’est pas ce qui se passe réellement
Parfois les problèmes présentés sont très vagues
Ex: ça va pas bien…
Ex: j’ai de la difficulté au travail….
Ce qui est important d’examiner est:
L’intensité
Impact sur le sommeil, l’appétit, l’humeur, niveau d’angoisse, difficultés de concentration, difficultés prise de décisions
Impact sur le fonctionnement quotidien?
Les outils psychométriques peuvent aider
La fréquence
Combien de fois ?
La durée
Depuis quand ? Quand est-ce que cela a débuté?
Transitoire? Chronique? Permanent?
La conceptualisation TCC
Comment aller du général au spécifique P = Ça va pas très bien
T = Qu’est-ce que « pas très bien » veut dire pour toi? (signification pour le pt)
P = Je suis très stressée avec le travail
T= Qu’est-ce qui te stress le plus ? (aide à spécifier ce qui est plus important)
P = J’ai trop de choses à faire
T = Lorsque tu as trop de choses à faire (situation), qu’elles sont les pensées qui te viennent à l’esprit (identification des cognitions)?
P = Je me dis que j’aurais pas le temps de terminer, qu’il n’y a pas assez de temps pour tout faire
T= Et lorsque tu te dis cela, qu’est-ce que tu ressent à l’intérieur de toi ? Dans ton corps ? (identification des sensations)
P = J’ai mal au ventre et je deviens en sueur
T = Qu’elles sont les émotions qui accompagnent ces sensations? (identification des émotions)
P = J’ai peur d’avoir une mauvaise évaluation
T = et lorsque tu deviens stressée, que tu commences à avoir mal au ventre, que tu deviens en sueur et que tu as peur, qu’est-ce que tu fais à ce moment là ? (identification des comportements)
La conceptualisation TCC
Comment aller du général au spécifique
À vous d’essayer
EX: Je suis juste plus capable, c’est trop.
La conceptualisation TCC
Identification des cognitions Les différents niveaux de cognitions
Pensées automatiques Nous avons tous des pensées automatiques Souvent nous ne portons pas attention à ces dernières
Distorsions cognitives = erreurs de logique Entre les pensées et les schémas Information est « modifiée » afin de concorder avec nos schémas Analyse des gens anxieux et déprimés révéla des erreurs de pensées fréquentes*
Schémas ou croyances fondamentales Niveau le plus profond de cognition Règles fondamentales qui servent à traiter l’information qui proviennent de notre
environnement Sont Influencés par nos expériences passées Ont un impact sur notre vision de soi, des autres et du futur (cognitive tryad) Influencent également nos stratégies de coping
La conceptualisation TCC
Les différents niveaux de cognitions
Schémas/Croyances
Distorsions cognitives
Pensées automatiques
La conceptualisation TCC
Les différents niveaux de cognitions
Schéma Distorsions Pensées automatiques
Je ne suis pas aimable.
Je dois impressionner
pour être aimée, si non
les autres vont me
rejetées
« devrait/shoulds » Je dois avoir des A+
dans tous mes cours.
Je suis incapable seule.
J’ai besoin des autres
pour réussir.
Étiquetage Je suis un échec.
La conceptualisation TCC
Identification des émotions
La conceptualisation TCC
Identification des comportements Comportements d’évitement
Évitement cognitif (i.e., ne pas y penser)
Évitement de situations, endroits, personnes
Évitement d’émotions, de sensations
Comportements de surcompensation
Surmenage
Tente d’être rassuré par les autres de façons excessives
Guaranties sécurisantes (e.g., surpréparation, et
survérification)
La conceptualisation TCC
Identification des comportements Comportements de subjuguation
Ne rien faire
Maintenir le statut quo
Comportements/stratégies saines
Recherche le soutien des autres de façon appropriée
Résolution de problème
Bonnes stratégies de régulation des émotions
Comportements extériorisés vs intériorisés
La conceptualisation TCC
Exemple de conceptualisation Homme de 45 ans
Anxiété de longue date
Explique s’inquiéter de tout et de rien
Inquiétudes sont excessives
Thèmes différents: travail, enfants, relation, santé
Très occupé au travail, trouve difficile de trouver un
bon équilibre travail/famille
Très perfectionniste au travail
Travail dans un environnement demandant avec des
échéanciers serrés (fait le travail de 2 personnes)
La conceptualisation TCC
Dit avoir l’impression que sa tête fonctionne toujours
Anticipe toujours le pire et agit en conséquence
(surpréparation)
Difficulté à s’endormir le soir (latence d’endormissement = 1 à
2 heures)
Tension musculaire présente quotidiennement
Maux de ventre
Pression à la poitrine
Rapporte plus d’irritabilité depuis les derniers 6 mois
La conceptualisation TCC
Expériences passées
Schéma/croyance fondamentale
Croyances intermédiaires/Règles/Attentes
(Si….alors….)
Pensées automatiques
Émotions
Comportements
Vulnérabilité biologique
Sensations
Situation
•Échéanciers au travail
• Anxiété, irritabilité
• Tension musculaire • Pression à la poitrine • Maux de ventre
• Surpréparation
• Mon patron va me
trouver incompétent
• Je dois tout terminer
• Je n’atteint pas tous mes échéanciers, je vais me faire congédier
• Je dois faire mon travail parfaitement
• Je suis pas assez bon
Conceptualisation TCC selon dx
Si…..?
Situation
Inquiétudes
Anxiété Évitement et
neutralisation
Difficultés de
résolution de
problèmes
Démoralisation
Épuisement Dugas et al., 2000
La conceptualisation TCC
Ce que le patient doit comprendre Comment chacune des sphères a un impact sur les autres
Que si le lien peut être délétère, il peut également être
modifié pour créer un lien plus adaptatif
Important de comprendre les facteurs qui maintiennent
les cognitions mésadaptées
Par ex: en se sur-préparant, le patient n’a pas la
chance de vérifier si sa règle est réaliste ou non
Va-t-il vraiment se faire congédier s’il ne rencontre
pas TOUS ses échéanciers?
La conceptualisation TCC
Une conceptualisation basée sur les données probantes et la recherche, nous permet de cerner les facteurs de maintien
Quels sont facteurs de maintien ? Aspects cognitifs:
Intolérance à l’incertitude
Surestimation de la probabilité d’événements négatifs
Pensées catastrophiques ou perfectionnistes
Utilité des inquiétudes
Difficultés de résolution de problèmes
Aspects comportementales
Évitement
Surcompensation
Conceptualisation et Plan de tx
Quoi faire ?
Patient Problème(s) Contexte Clinicien
Ouverture
Désire de changer
Attentes
Clarté des objectifs
Ressources
Stabilité de
l’environnement
Soutien
Complexité
Co-morbidité
(Axe II)
Intensité
Ressources
(temps, RH, $)
Compétences
Conceptualisation et Plan de tx
Quoi faire ?
Quelles sphères causent le plus de problème?
Pensées, émotions, sensations, comportements?
Quelles sphères apportera des changements le plus rapide
et généralisable?
« Bigger bang for the bucks »
Conceptualisation et Plan de tx
Importance de la rétroaction Par ex: suite à l’évaluation, il semble que tu aies des visions
de toi et du futur qui soient passablement négatives qui
semblent contribuer à augmenter ton niveau d’anxiété et sx
physiologiques reliés. De même, il difficile pour toi de mettre
des limites saines et tu as tendance à en faire trop, ce qui ne
fait que renforcer tes perceptions.
En conséquence, je suggère que nous travaillions ensemble
afin de te permettre de développer des visions de soi et du
futur qui soient plus réalistes et justes. Je suggère également
de travailler à t’affirmer au travail et à la maison.
Questions et commentaires
melaniejoanisse@montfort.on.ca
Références intéressantes
Voir les lectures suivantes (pour évidences empiriques):
Butler AC, Beck JS: Cognitive therapy outcomes: a review of meta-analyses. J Norwegian Psychol Assoc 2000; 37:1–9
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al: Cognitive Therapy of Depression. NewYork, Guilford, 1979
Clark DA, Beck AT, Alford BA: Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York, Wiley, 1999
Rector NA, Beck AT: Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis 2001; 189:278–287
Lam DH, Watkins ER, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, Parr-Davis G, Sham P: A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:145–152.
Références intéressantes Voir les lectures suivantes (pour techniques précises ou livres à recommander):
Willam et al., (2009). Collaborative Case Conceptualization: Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy. The Guildford Press.
Otto, M. W. et al. (2011). 10-minute CBT: Integrating Cognitive-Behavioural Strategies into your practice. Oxford University Press.
Leahy, R.L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practicioner’s guide. The Guildford Press.
Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind Over Mood: Change How You Feel by Changing the Way You Think. The Guildford Press.
Burns, D. D. (1999) The Feeling Good Handbook. Penguin Group.
Forsyth, J., Eifert, G. H. (2007) The Mindfulness & Acceptance Workbook for Anxiety. Raincoast Books.