Surveillance après traitement d’un cancer du sein

Onconordréseau de soins en cancérologie

Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements :

Onconordréseau de soins en cancérologie

Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements :

• Publics– Hôpitaux Beaujon, Bichat et

Lariboisière, Saint Louis, – CH de Carnelle, Saint Martin

du Tertre – Hôpital Charles Richet,

Villiers le Bel – CH Delafontaine, Saint

Denis– CH de Gonesse– CH Robert Ballanger,

Aulnay– GH Simone Veil -Eaubonne

Montmorency

• Publics– Hôpitaux Beaujon, Bichat et

Lariboisière, Saint Louis, – CH de Carnelle, Saint Martin

du Tertre – Hôpital Charles Richet,

Villiers le Bel – CH Delafontaine, Saint

Denis– CH de Gonesse– CH Robert Ballanger,

Aulnay– GH Simone Veil -Eaubonne

Montmorency

• Privés – Centre de Radiothérapie Paris

Nord, Sarcelles– Clinique Chantereine, Brou sur

Chantereine – Clinique de Domont– Clinique Claude Bernard, Ermont– Hôpital Les Diaconesses, Paris– Hôpital Privé Nord Parisien,

Sarcelles– Clinique Mirabeau, Eaubonne– Clinique de soins de suite La

Jonquière, Paris

• Privés – Centre de Radiothérapie Paris

Nord, Sarcelles– Clinique Chantereine, Brou sur

Chantereine – Clinique de Domont– Clinique Claude Bernard, Ermont– Hôpital Les Diaconesses, Paris– Hôpital Privé Nord Parisien,

Sarcelles– Clinique Mirabeau, Eaubonne– Clinique de soins de suite La

Jonquière, Paris

Des associations •Santé Service hôpital à domicile•ADSA association de gardes malades•Arc en Ciel réseau de soins palliatifs

et des professionnels libéraux

Cancer du sein localiséCancer du sein localisé

• Traitements « sur mesure » en fonction de profilsde patientes

• Paramètres pronostiques • Paramètres prédictifs de réponse aux traitements :

• Récepteurs hormonaux • Expression de Cerb2

• Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité • A l’étude; score de rechute basé sur l’expression

de gènes (« oncotype »)

• Traitements « sur mesure » en fonction de profilsde patientes

• Paramètres pronostiques • Paramètres prédictifs de réponse aux traitements :

• Récepteurs hormonaux • Expression de Cerb2

• Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité • A l’étude; score de rechute basé sur l’expression

de gènes (« oncotype »)

En situation métastatique :En situation métastatique :

• Traitements également « sur mesure » en fonctionde profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs

• Amélioration de la survie avec l’arrivée de nouvelles drogues

• Traitements également « sur mesure » en fonctionde profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs

• Amélioration de la survie avec l’arrivée de nouvelles drogues

Traitement Cancer localisé

Période de surveillance…….

• Quelles patientes ?

• Comment ?

• Par qui ?

Période de surveillance…….

• Quelles patientes ?

• Comment ?

• Par qui ?

Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases

Caroline PERRET,pôle locomoteur

Hôpital Simone Veil,Eaubonne

Caroline PERRET,pôle locomoteur

Hôpital Simone Veil,Eaubonne

Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire,

découverte récente d’un cancer du sein

Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire,

découverte récente d’un cancer du sein

• Adénocarcinome canalaire infiltrant

• Tumorectomie ganglion sentinelle :• pT1 N- RE + RP+ Cerb2 –

• Décision d’une RT suivie d’une HT par AA 5 ans

• Adénocarcinome canalaire infiltrant

• Tumorectomie ganglion sentinelle :• pT1 N- RE + RP+ Cerb2 –

• Décision d’une RT suivie d’une HT par AA 5 ans

Elle vous dit être ménopausée depuis 8 anset vous vous interrogez sur son risque

d’ostéoporose

Elle vous dit être ménopausée depuis 8 anset vous vous interrogez sur son risque

d’ostéoporose

Vous la rassurez, elle ne s’est jamais fracturée

Vous la rassurez, elle n’a aucun facteur de risque

Vous lui demandez de vous prévenir uniquementen cas de survenue d’une fracture

Vous lui répondez qu’il y a effectivement un risque,mais modéré

Vous la rassurez, elle ne s’est jamais fracturée

Vous la rassurez, elle n’a aucun facteur de risque

Vous lui demandez de vous prévenir uniquementen cas de survenue d’une fracture

Vous lui répondez qu’il y a effectivement un risque,mais modéré

Anastrozole Anastrozole TamoxifèneTamoxifène

Accidents Accidents musculosquelettiques (%)musculosquelettiques (%)

FracturesFractures

ESFESF

VertèbresVertèbres

RadiusRadius

autres sitesautres sites

ArthralgiesArthralgies

340 (11 %)340 (11 %)

37 (1,2 %)37 (1,2 %)

45 (1,5 %)45 (1,5 %)

72 (2,3 %)72 (2,3 %)

220 (7,1 %)220 (7,1 %)

1100 (35,5 %)1100 (35,5 %)

237 (7,7 %)237 (7,7 %)

31 (1,0 %)31 (1,0 %)

27 (0,9 %)27 (0,9 %)

63 (2,0 %)63 (2,0 %)

142 (4,6 %)142 (4,6 %)

911 (29,4 %)911 (29,4 %)

< 0,0001< 0,0001

3 0923 092

1440 (46,5 %)1440 (46,5 %)

3 0943 094

1148 (37,1 %)1148 (37,1 %) < 0,0001< 0,0001

ATAC - tolérance osseuse : 5 ansATAC - tolérance osseuse : 5 ans

The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005

Incidence fracturaireIncidence fracturaireIncidence fracturaireIncidence fracturaire

ATAC5 ans

Anastrozole 22,6Tamoxifène 15,6

HRT 14,7Placebo 19,1

Anastrozole 22,6Tamoxifène 15,6

HRT 14,7Placebo 19,1

pour 1000 femmes - années pour 1000 femmes - années

ATAC -ATAC -Incidence des fracturesIncidence des fractures

Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003

Définition de l’ostéoporoseselon l’OMS (1994)

T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexeT-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe

T-score(Écart-type)

Résultats

> -1 Densité normale

-2,5 < T -1 Ostéopénie

T -2,5 Ostéoporose

T -2,5 avec une ou plusieurs fractures

Ostéoporose

sévère

Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006)

• Dans la population générale, quelque soient l’âgeet sexe • en cas de signes d’ostéoporose :

• Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident;

• Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical);

• Dans la population générale, quelque soient l’âgeet sexe • en cas de signes d’ostéoporose :

• Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident;

• Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical);

• Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe • En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur

d’ostéoporose :• Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une

durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone

• Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite;

• Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe • En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur

d’ostéoporose :• Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une

durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone

• Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite;

• Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires :• antécédent de fracture du col fémoral sans

traumatisme majeur chez un parent au 1er degré• indice de masse corporelle < 19 kg/m2;• ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause• antécédent de prise de corticoïdes pendant au

moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone

• Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires :• antécédent de fracture du col fémoral sans

traumatisme majeur chez un parent au 1er degré• indice de masse corporelle < 19 kg/m2;• ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause• antécédent de prise de corticoïdes pendant au

moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone

• Qui ?• Qui ?

• Fracture prévalente (fracture vertébrale)• Ostéoporose densitométrique

Anti-aromatase : Anti-aromatase : prévention des effets osseuxprévention des effets osseux

En pratiqueEn pratique

1. Pas de contre-indication osseuse

2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL)

Densitométrie osseuse

Examens biologiques: si fracture et ostéoporose

3. Fracture par fragilité bisphosphonate

4. Pas de fracture

1. Pas de contre-indication osseuse

2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL)

Densitométrie osseuse

Examens biologiques: si fracture et ostéoporose

3. Fracture par fragilité bisphosphonate

4. Pas de fracture

T > - 1 rien

T < - 2.5 bisphosphonate

- 1 > T > - 2.5 ? (refaire DMO à 12 mois)

T > - 1 rien

T < - 2.5 bisphosphonate

- 1 > T > - 2.5 ? (refaire DMO à 12 mois)

Indications d’une secondeODM sous BPN

• A l’arrêt du traitement par anti-aromatase• Discussion d’un éventuel relais avec une autre

molécule

• En cas de survenue d’un évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN• Inefficacité• Discussion BPN IV

• A l’arrêt du traitement par anti-aromatase• Discussion d’un éventuel relais avec une autre

molécule

• En cas de survenue d’un évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN• Inefficacité• Discussion BPN IV

Anastrozole Anastrozole TamoxifèneTamoxifène

Accidents Accidents musculosquelettiques (%)musculosquelettiques (%)

FracturesFractures

ESFESF

VertèbresVertèbres

RadiusRadius

autres sitesautres sites

ArthralgiesArthralgies

340 (11 %)340 (11 %)

37 (1,2 %)37 (1,2 %)

45 (1,5 %)45 (1,5 %)

72 (2,3 %)72 (2,3 %)

220 (7,1 %)220 (7,1 %)

1100 (35,5 %)1100 (35,5 %)

237 (7,7 %)237 (7,7 %)

31 (1,0 %)31 (1,0 %)

27 (0,9 %)27 (0,9 %)

63 (2,0 %)63 (2,0 %)

142 (4,6 %)142 (4,6 %)

911 (29,4 %)911 (29,4 %)

< 0,0001< 0,0001

3 0923 092

1440 (46,5 %)1440 (46,5 %)

3 0943 094

1148 (37,1 %)1148 (37,1 %) < 0,0001< 0,0001

ATAC - Tolérance osseuse : 5 ansATAC - Tolérance osseuse : 5 ans

The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005

Anti-aromatasecomplications articulaires

• Le vrai problème…

• 30 % des femmes dans les études

• La moitié : aggravation de douleurs préexistantes

• En pratique• Polyalgies• Douleurs inflammatoires et raideur des mains

• Le vrai problème…

• 30 % des femmes dans les études

• La moitié : aggravation de douleurs préexistantes

• En pratique• Polyalgies• Douleurs inflammatoires et raideur des mains

Anti-aromataseAnti-aromatasecomplications articulairescomplications articulaires

• « Menopausal arthritis »• 58 % des femmes ménopausées depuis

moins de 2 ans• 28 % au-delà

• A l’arrêt de WHI• 36 % des patientes (22 % placebo)

• Traitement hormonal et l’arthrose des doigts

• « Menopausal arthritis »• 58 % des femmes ménopausées depuis

moins de 2 ans• 28 % au-delà

• A l’arrêt de WHI• 36 % des patientes (22 % placebo)

• Traitement hormonal et l’arthrose des doigts

Croft P, J Rheumatol 1993Croft P, J Rheumatol 1993

Ockene JK, JAMA 2005Ockene JK, JAMA 2005

Laroche M, Rev Rhum 1989Laroche M, Rev Rhum 1989

1. Prévenir de la possibilité de douleur

2. Rassurer

3. Antalgique – AINS voir infiltrations

4. Changer d’anti-aromatase ?

5. Patienter…

1. Prévenir de la possibilité de douleur

2. Rassurer

3. Antalgique – AINS voir infiltrations

4. Changer d’anti-aromatase ?

5. Patienter…

Anti-aromataseAnti-aromataseComplications articulairesComplications articulaires

en pratique :en pratique :

ConclusionConclusion

• Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur l’os

• Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles

• L’indication des bisphosphonates dépendde l’évaluation du risque individuel

• Le problème est lié aux arthralgies

• Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur l’os

• Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles

• L’indication des bisphosphonates dépendde l’évaluation du risque individuel

• Le problème est lié aux arthralgies

Merci de

votre attention …

Merci de

votre attention …

Cas Clinique 1Cas Clinique 1

Catherine BOAZIZ

Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles.

Catherine BOAZIZ

Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles.

Patiente de 65 ansPatiente de 65 ans

• Sans ATCD personnel ou familial, ménopauséesans THS

• Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à l’échographie. Sein gauche ACR 1

• Micro biopsies : ADK C. infiltrant• Tumorectomie + GS : GS négatif • ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites

saines• RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif)

• Sans ATCD personnel ou familial, ménopauséesans THS

• Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à l’échographie. Sein gauche ACR 1

• Micro biopsies : ADK C. infiltrant• Tumorectomie + GS : GS négatif • ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites

saines• RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif)

Traitement Traitement

• Radiothérapie du sein

• Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans

• Radiothérapie du sein

• Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans

Le risque de rechutelocale homolatérale ?

(plusieurs réponses possibles)

Le risque de rechutelocale homolatérale ?

(plusieurs réponses possibles)

Est de l’ordre de 1% par an même après dix ans

Décroît après 10 ans si pas de rechute

Le risque cumulé de rechute locale augmenteavec le temps

Est diminué par l’hormonothérapie

Est de l’ordre de 1% par an même après dix ans

Décroît après 10 ans si pas de rechute

Le risque cumulé de rechute locale augmenteavec le temps

Est diminué par l’hormonothérapie

39 %39 %

36 %36 %

18 %18 %

81 %81 %

Vous prévoyez une surveillancepar mammographie bilatérale ?Vous prévoyez une surveillancepar mammographie bilatérale ?

Annuelle durant toute sa vie

Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans

Annuelle durant toute sa vie

32 %32 %

28 %28 %

39 %39 %

SOR FNCLC Surveillance loco régionale

Surveillance globale. Vous prévoyez ?(1 seule réponse)

Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en l’absencede symptôme

Une radiographie de thorax et échographie abdominaletous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an

Une radiographie de thorax et échographie abdominale etun CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puisune fois par an

Autre réponse

Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en l’absencede symptôme

Une radiographie de thorax et échographie abdominaletous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an

Une radiographie de thorax et échographie abdominale etun CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puisune fois par an

Autre réponse

25 %25 %

0 %0 %

32 %32 %

42 %42 %

SOR FNCLC SOR FNCLC

DiscussionDiscussion

Le risquede rechute métastatique :

• Facteurs de mauvais pronostic :• L’âge < 40 ans • Le stade (extension ganglionnaire )• Le grade élevé, la présence d’emboles• Récepteurs hormonaux négatifs

• Pic dans les 2 ou 3 premières années• Diminue avec le temps sans jamais s’annuler

• Facteurs de mauvais pronostic :• L’âge < 40 ans • Le stade (extension ganglionnaire )• Le grade élevé, la présence d’emboles• Récepteurs hormonaux négatifs

• Pic dans les 2 ou 3 premières années• Diminue avec le temps sans jamais s’annuler

La détection précoce des métastasesse justifie si elle a un impactsur le bénéfice thérapeutique

• Arguments pour :

• La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques

• L’amélioration de la survie avec les nouvelles drogues

• Taxanes • Herceptine (si Cerb2 +++)

• Arguments pour :

• La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques

• L’amélioration de la survie avec les nouvelles drogues

• Taxanes • Herceptine (si Cerb2 +++)

Impact d’une réponse complètesur la survie

Surveillance après traitement d’un cancer du sein localisé

Qui, par qui et comment?

A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. MadelenatService de Gynécologie- Hôpital Bichat

Qui, par qui et comment?

A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. MadelenatService de Gynécologie- Hôpital Bichat

Onconord, 15 février 2007Onconord, 15 février 2007

Objectifs de la surveillanceObjectifs de la surveillance

• Détection précoce des métastases• Détection précoce des récidives locales et/ou

controlatérales• Prise en charge des séquelles • Prise en charge du retentissement psychosocial• Maintien d’un contact entre l’équipe soignante et

la patiente• Evaluation de nos pratiques

• Détection précoce des métastases• Détection précoce des récidives locales et/ou

controlatérales• Prise en charge des séquelles • Prise en charge du retentissement psychosocial• Maintien d’un contact entre l’équipe soignante et

la patiente• Evaluation de nos pratiques

Qui? Nombre de femmes à surveiller

• Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans• Incidence estimée : 42 000 nouveaux cas /an

• Probabilité d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10

• 1ère cause de décès par cancer chez la femme (20%)• Mortalité: 12 000 décès/an• Survie à 5 ans en France: 80%

• Mortalité stable Augmentation des rémissions

Au total:Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++

Commission orientation cancer 2003

• Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans• Incidence estimée : 42 000 nouveaux cas /an

• Probabilité d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10

• 1ère cause de décès par cancer chez la femme (20%)• Mortalité: 12 000 décès/an• Survie à 5 ans en France: 80%

• Mortalité stable Augmentation des rémissions

Au total:Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++

Qui? Qui?

• Type de patientes à surveiller:– Bon pronostic– Mauvais pronostic– Pronostic intermédiaire– Prédisposition génétique…

• Type de cancer :– Lobulaire (ovaires, estomac)– HER2+++ (cerveau)– RH+ (os)

• Terrain:– Psychologique– Compréhension– Comorbidités…

• Type de patientes à surveiller:– Bon pronostic– Mauvais pronostic– Pronostic intermédiaire– Prédisposition génétique…

• Type de cancer :– Lobulaire (ovaires, estomac)– HER2+++ (cerveau)– RH+ (os)

• Terrain:– Psychologique– Compréhension– Comorbidités…

Par Qui?Par Qui?• Chirurgien?• Radiothérapeute?• Chimiothérapeute?• Gynécologue?• Médecin généraliste?

• Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…?

• Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie?

• Effectifs insuffisants • Diminution du nombre des médecins• Augmentation du nombre des patientes

• Chirurgien?• Radiothérapeute?• Chimiothérapeute?• Gynécologue?• Médecin généraliste?

• Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…?

• Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie?

• Effectifs insuffisants • Diminution du nombre des médecins• Augmentation du nombre des patientes

Par Qui?Par Qui?

• Spécialistes ou généralistes?– Grunfeld 1999 – Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre.– 296/445 patientes: accord pour participation (66%)– 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins

généralistes – Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18

mois– Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG.

Délais identiques de détection des récidives

• Surveillance exclusive ou alternée?

Parole aux réseaux

• Spécialistes ou généralistes?– Grunfeld 1999 – Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre.– 296/445 patientes: accord pour participation (66%)– 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins

généralistes – Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18

mois– Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG.

Délais identiques de détection des récidives

• Surveillance exclusive ou alternée?

Parole aux réseaux

Comment?Comment?

• Rythme des consultations? Durée de la surveillance?• Surveillance intensive ou allégée?• Quels examens? A quel rythme?

– CA 15-3? ACE? – Bilan hépatique?– Calcémie?– Echographie hépatique?– Radio Pulmonaire?– Scintigraphie osseuse?– IRM?– Pet Scanner?– Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne…

Quel coût pour quelle efficacité?

• Rythme des consultations? Durée de la surveillance?• Surveillance intensive ou allégée?• Quels examens? A quel rythme?

– CA 15-3? ACE? – Bilan hépatique?– Calcémie?– Echographie hépatique?– Radio Pulmonaire?– Scintigraphie osseuse?– IRM?– Pet Scanner?– Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne…

Quel coût pour quelle efficacité?

Suivi après cancer du sein localisé: Que faire?

A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat

Service de Gynécologie- Hôpital Bichat

A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat

Service de Gynécologie- Hôpital Bichat

Onconord, 15 février 2007Onconord, 15 février 2007

BibliographieBibliographie

• Etudes randomisées:• The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and

health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA 1994.

• Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994

• Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer.

• Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.

• Etudes randomisées:• The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and

health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA 1994.

• Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994

• Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer.

• Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.

Surveillance intensive ou allégée ?Surveillance intensive ou allégée ?

• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III• 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665)• Protocole :

– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans – Mammographie annuelle– Si intensif:

• Biologie: PAL, yGT à chq visite• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse annuelle• Echographie hépatique annuelle

• Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2)• Conclusions:

– Survie globale identique– Délais de récidives identiques– Qualité de vie identiques

The Givio investigators JAMA 1994.

• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III• 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665)• Protocole :

– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans – Mammographie annuelle– Si intensif:

• Biologie: PAL, yGT à chq visite• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse annuelle• Echographie hépatique annuelle

• Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2)• Conclusions:

– Survie globale identique– Délais de récidives identiques– Qualité de vie identiques

The Givio investigators JAMA 1994.

Surveillance intensive ou allégée ?Surveillance intensive ou allégée ?

• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0• 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621)• Protocole :

– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans– Mammographie annuelle– Si intensif:

• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse tous les 6 mois

• Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes)• Conclusions:

– Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif

– Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans

Rosselli del Turco and al. JAMA 1994- JAMA 1999

• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0• 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621)• Protocole :

– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans– Mammographie annuelle– Si intensif:

• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse tous les 6 mois

• Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes)• Conclusions:

– Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif

– Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans

Rosselli del Turco and al. JAMA 1994- JAMA 1999

Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse CochraneMéta-analyse Cochrane

• 2563 patientes: – 1277 suivi intensif/ 1286 suivi clinique

Cochrane Database Syst Rev 2005 Conclusions

Recommandations de suivi :• Examen clinique régulier• Mammographie annuelle seule• Les examens complémentaires n’améliorent

pas:– Le délai de détection des récidives– La survie globale– La qualité de vie

Recommandations de suivi :• Examen clinique régulier• Mammographie annuelle seule• Les examens complémentaires n’améliorent

pas:– Le délai de détection des récidives– La survie globale– La qualité de vie

Recommandations internationalesRecommandations internationales

Coût – Efficacité d’un suivi avec Education des patientes et Infirmières spécialisées?

• Etude multicentrique randomisée, Pays Bas• 320 patientes après ttt d’un cancer du sein• 4 Groupes:

– Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle)– Suivi par une infirmière au téléphone– Suivi standard + éducation des patientes– Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes

• Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau d’anxiété, satisfaction des patientes.

• Données à 3,6,12,18 moisKimman. BMC Cancer 2007

Résultats pour 2009

• Etude multicentrique randomisée, Pays Bas• 320 patientes après ttt d’un cancer du sein• 4 Groupes:

– Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle)– Suivi par une infirmière au téléphone– Suivi standard + éducation des patientes– Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes

• Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau d’anxiété, satisfaction des patientes.

• Données à 3,6,12,18 moisKimman. BMC Cancer 2007

Résultats pour 2009

Conclusions?Conclusions?

Points de consensusPoints de consensus

• Interrogatoire ++• Examen clinique:

– Base de la surveillance+++– Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie

• Mammographie annuelle

Consensus pour CIC CCI sans chimio?

Divergence pour CCI avec chimio

Consensus pour CIC CCI sans chimio?

Divergence pour CCI avec chimio

Examens Curie 2005 IGR 2004 St Louis 2005

Bichat-Beaujon 2006

Onconord ?

Interrogatoire + CliniquePendant 2ères années

1 / 3mois 1 / 4mois 1 / 6 mois

De la 3- 5ème année 1 / 6 mois

Après la 5ème année : Annuelle

Durée

+ + + +

A vie A vie A vie A vie

Surveillance locale

Mammographie annuelle

Echographie mammaire /an

+ + + +

NP NP NP NP

Points de consensusPoints de consensus

Points de divergence: surveillance CCI?

• Examens systématiques pour la détection de métastases: rien n’est démontré– Survie globale?– Qualité de vie?– Coût de ces examens?– Retentissement psychologique?

• Attention à l’histoire de chasse!!

• Examens systématiques pour la détection de métastases: rien n’est démontré– Survie globale?– Qualité de vie?– Coût de ces examens?– Retentissement psychologique?

• Attention à l’histoire de chasse!!

FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon)

Bilan Biologique Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord

CA 15-3 Si appel A chq CS

A chq CS Si FDR

ACE NP NP A chq CS +/-

NFS-Plaq Si appel 1/an A chq CS Si FDR

Iono Si appel 1/an - -

Bilan hépatique Si appel 1/an A chq CS 1/ an si FDR

Calcémie Si appel 1/an A chq CS -

Tolérance hormonothérapie/ traitement

Ostéodensitométrie(sous antiaromatases)

Ts ls 2 ans Variable en fn de l’initiale

Ts ls 2 ans

Bilan lipidique, Glycémie(sous antiaromatases)

NP NP NP 1 /an

Echographie pelvienne(sous tamoxifène)

Surtout si pré

ménopause

Si Appel et/ou si

non faite

Si appel et/ou si

non faite

Echographie cardiaque NP NP NP NP

Imagerie-Métastases Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord

Echographie hépatique

Si appel NP NP Si appel ou si FDR

1 / an

Radio Pulmonaire Si appel 1 seule 6mois fin RT

1 /an Si appel ou si FDR

1 / an

Scintigraphie osseuse

Si appel Si appel

Si appel Si appel ou si FDR

1 / an

IRM Si appel Si appel

Si appel Si appel

Pet Scanner Si appel Si appel

Si appel Si appel

TDM thoracique Si appel Si appel

Si appel Si appel

TDM cérébral Si appel Si appel

Si appel Si appel

FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon)

Surveillance après cancer du sein localisé

Surveillance sur mesure?Etude multicentrique

randomisée française?

Surveillance sur mesure?Etude multicentrique

randomisée française?

Points de consensus ?Points de consensus ?

Faible risque (pas de ttt adjuvant) : Cf supraFort risque : + CA15-3 à chaque consultation (5ans)

Surveillance après traitement d’un cancer du sein

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