Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.

Claude Franceschi Hôpital saint Joseph Paris

Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.

Les veines pelviennes viscérales et génitales de la femme sont dépourvues de valvules à l’exception de la veine spermatique droite

Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.

Les branches viscérales et génitales homolatérales communiquent entre elles et avec leurs homologues contro-latérales par des plexus veineux qui eux-mêmes communiquent. Elles réalisent une sorte de sac maillé avalvulé

Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.

En raison de l’absence de valvules, le drainage , la pression et la variation de volume dépendent quasi uniquement de la pompe cardiaque , de la posture et de la vasomotricité pariétale ( pas de FDPH).

Obturatrice

Ombilicale

Ischiatique

Honteuse Interne

Ilio-lombaire

Hemorr.moyenne

Hémorroïdale inf

Périnéale superf.

Bulbo urétrale

Bulbaire

Caverneuse

Vésicale ant

Symphysiennes

Dorsale

FessièreSacrées

Obturatrice

Ombilicale

Ischiatique

Honteuse Interne

Ilio-lombaire

Hemorr.moyenne

Hémorroïdale inf

Périnéale superf.

Bulbo urétrale

Bulbaire

Caverneuse

Vésicale ant

Symphysiennes

Dorsale

FessièreSacrées

Iliaque externe Iliaque externeIliaque primitive

Iliaque primitive

Ovarienne Ovarienne

Plexus périurétral

Plexus vésical

Plexus vaginal

Plexus Utérin

Plexus hémorroïdalTubaire

Ligt.rondUtérine

Vaginale

Vésicale inf.

Tubaire

Ligt.rond

Au cours des grossesses, elles subissent des modifications circulatoires:

Excès de débits et pression résiduelle en raison des basses résistances utéro-placentaires ( effet de fistule artério-veineuse)

Effet compressif de l’utérus gravide ( notamment sur la veine iliaque primitive gauche)

Baisse du tonus pariétal veineux

Ces modifications aboutissent à :

Dilatation des veines pelviennes, notamment génitales qui régresseront plus au moins après l’accouchement , constituant alors des « varices pelviennes » qui en augmentant le volume veineux pelvien peuvent être source de stase responsables de signes fonctionnels cependant non spécifiques ( source d’erreurs de diagnostique étiologique) et dont le seul traitement logique serait un réduction du volume veineux ( réduction du calibre, exérèses des varices les plus volumineuses) qui ne gênerait pas le drainage en raison de l’effet suppléant des plexus.

Ces modifications peuvent aussi aboutir à l’activation rétrograde d’anastomoses ( points de fuite) avec les réseaux veineux superficiels des membres inférieurs qui peuvent se résoudre ou persister en post-partum..

Les anastomoses des branches pariétales sont surtout concernées ( fessières, obturatrices et ischiatiques) dans la maladie post-phlébitique et dans les les dysplasies.

Les anastomoses des branches de la veine utérine ( veine du ligament rond de l’utérus) et de la veine honteuse interne ( veines périnéales) sont le plus souvent en cause dans la varicose per et post partum de la femme

Fessière

Ligt.Rond

Obturatrice

Périnéales

Les communications entre les réseaux droits et gauches peuvent être à l’origine de reflux croisés.

Les points I et P sont les points de fuite d’origine pelvienne essentiels de la varicose de la femme

Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage d’une cure efficace et durable de la varicose.

Point I ou P

A

A

B C

L’interruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à l’échec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses.

Ovaire

Ligament rond

Trompe

Utérus

Rectum

Grande lèvre

Canal d’Alcock

Aponévrose superficielle du périnée (Point P)

Branche ischio-pubienne

Muscle obturateur

Transverse profond

Corps caverveux

Bulbe

Périnée

Canal inguinal ( Point I)

Canal inguinal

Artère épigastrique

Veine ovarienne

Veine fémorale

Veine hypogastrique

Drainage :

Grandes lèvres

Honteuse externe

Grande saphène

Drainage :

Grandes lèvres

Honteuse externe

Périnéales

Drainage :

Grandes lèvres

Honteuse externe

Périnéales

Honteuse interne

Drainage :

Utérus, vagin trompe

Utérine

Drainage :

Utérus, vagin trompe

Utérine

V. du ligament rond

Drainage :

Anus, Rectum

Hémorroïdales

Drainage :

Anastomoses

Homolatérales et contro-latérales

Drainage :

Anastomoses

Ovariennes

Drainage :

Anastomoses

Périnéales

Drainage :

Anastomoses

Inguinales

1

4

10

3

2

5

6

789

1112

Ovaire

Ligament rond

Canal inguinal ( Point I)

Canal d’Alcock

Trompe

Utérus

Aponévrose superficielle du périnée (Point P)

Rectum

Grande lèvre

AA

A

A

A

A

A

A

A

A

2 Veine Tubaire

3 Veine Utérine

1 Veine Ovarienne 4 Veine Hypogastrique

5 Veine du Ligt. rond

6 Veine Honteuse Interne

7 Veine Hémorroïdale inférieure

8 Branche honteuse interne

9 Veine Périnéale superficielle

10 Veine Fémorale Comm

11 Veine Grande Saphène

12 Veine Honteuse Externe

A Anastomoses

Mont de Venus

ClitorisUrètre

Petites lèvres

Grandes lèvres

Branche ischio-pubienneAnus

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

4

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

6 Veine du ligament rond

6

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

6 Veine du ligament rond

6

7

7 Veine grande saphène

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

6 Veine du ligament rond

6

7

7 Veine grande saphène

8

8 Veine fessière

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

6 Veine du ligament rond

6

7

7 Veine grande saphène

8

8 Veine fessière

9

9 Veine ischiatique

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

6 Veine du ligament rond

6

7

7 Veine grande saphène

8

8 Veine fessière

9

9 Veine ischiatique

10

10 Veine obturatrice

11

11 Veine fémorale commune

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

6 Veine du ligament rond

6

7

7 Veine grande saphène

8

8 Veine fessière

9

9 Veine ischiatique

10

10 Veine obturatrice

11

11 Veine fémorale commune A Anastomoses

Canal d’Alcock

Orifice externe du Canal inguinal Point I

Aponévrose superficielle du périnée Point P

1

1 Veine honteuse interne

2

2 Veine périnéale superficielle

3 Veine hémorroïdale inférieure

4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

5

5 Veine honteuse externe

4

6 Veine du ligament rond

6

7

7 Veine grande saphène

8

8 Veine fessière

9

9 Veine ischiatique

10

10 Veine obturatrice

11

11 Veine fémorale commune A Anastomoses

Le point de fuite inguinal Point I

La veine du ligament rond naît dans le canal inguinal, suit le ligament rond puis se jette dans la veine utérine. Elle peut fuir en rétrograde :

vers les grandes lèvres ( réouverture du canal vaginal ou canal de Nuck) dans lesquelles elles peuvent alimenter les veines vulvaires

vers la veine honteuse externe

ou toute branche du réseau saphénien

FUITE:

INGUINALE Point I

Veine du ligament rond:

Alimentation

Veines ovarienne et utérine

3 Veine Utérine

1 Veine Ovarienne

Veine du Ligt. rond

Point I

Veine Périnéale superficielle

Veine Grande Saphène

Veine Honteuse Externe

Art.FemVeine Fem

Veine Ligt.Rond dans canal inguinal

Traitement:Section ligature de la veine du ligt. Rond et fermeture du canal inguinal au fil non résorbable

Diagnostic:en écho couleur: veine refluant en valsalva de dehors en dedans , au-dessus de la veine fémorale commune, débouchant du canal inguinal en dedans de l’artère épigastrique.

Les points I et P sont les points de fuite d’origine pelvienne essentiels de la varicose de la femme

Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage d’une cure efficace et durable de la varicose.

Point I ou P

A

A

B C

L’interruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à l’échec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses.

Le point Périnéal Point P

Les veines de la vulve et notamment des grandes lèvres se drainent

D’une part par:

des branches de la veine honteuses internes

les veines périnéales superficielles

qui se jettent dans la veine honteuse interne au niveau du canal d’Alcock après avoir traversé l’aponévrose superficielle du périnée que nous appelons le point P.

Et d’autre part par:

les veines honteuses externes qui se jettent dans la veine fémorale vis la crosse de la grande saphène.

Un reflux issu de la veine honteuse interne traverse en flux rétrograde le point P (aponévrose superficielle du périnée) puis les veines vulvaires.

Il s’écoule ensuite

Soit par des périnéales rétrogrades vers des anastomoses avec le réseau saphénient

Soit par les veines honteuses externe antérogrades.

A

FUITE:

PERINEALE Point P

Aponévrose superficielle du périnée:

Alimentation

Veines Honteuse interne ,ovarienne et utérine

3 Veine Utérine

1 Veine Ovarienne

Veine Périnéale superficielle

Veine Grande Saphène

Veine Honteuse Externe

Branche ischio-

pubienne

Cavité vaginale

Fuite Point P

Traitement:Section ligature des veines au raz de l’aponévrose superficielle et fermeture de l’aponévrose au fil non résorbable

Diagnostic:en écho couleur: Patiente en position gynécologique. Abord trans cutané ( et non pas endo-vaginal).veine refluant en valsalva de dehors en dedans , dans la fosse ischio-vaginale, débouchant du canal inguinal en dedans de l’artère épigastrique.

Les points I et P sont les points de fuite d’origine pelvienne essentiels de la varicose de la femme

Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage d’une cure efficace et durable de la varicose.

Point I ou P

A

A

B C

L’interruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à l’échec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses.

CONCLUSION 1

Le traitement par ligature et ou embolisation des varices pelviennes et ovariennes ne peut avoir d’incidence significative sur le volume de stase en raison de l’absence naturelle de valvules et de l’importance des anastomoses et plexus.

Seule semble actuellement logique la réduction et/ou l’exerese des varicocèles lorsque leur responsabilité clinique est avérée.Le risque de troubles du drainage, après ces types de traitement devrait être faible en raison justement de l’importance des anastomoses et plexus

CONCLUSION 2

La majorité des insuffisances veineuses variqueuses par fuite pelvienne sont en rapport avec

1-les veines honteuses internes via les veines périnéales et honteuses externes

2-les veines du ligament rond

Indépendamment des varices intra-pelviennes et ovariennes, dont le traitement ne peut avoir d’effet sur ces fuites.

CONCLUSION 3

La majorité des insuffisances veineuses variqueuses par fuite pelvienne sont en rapport avec

1-les veines honteuses internes via les veines périnéales et honteuses externes

2-les veines du ligament rond

Le diagnostic : écho-doppler trans-cutané externe:

Point I : Au- dessus de la veine fémorale ( canal inguinal ) en position debout ou assise + Valsalva

Point P: Au niveau du périnée, de l’anus au pubis ( reflux honteux et périnéal) , en position gynécologique + Valsalva