Capacités de Gérontologie Franciliennes - 2ème Annéemars 2002 - Support visuel du cours du Dr DURAND-GASSELIN

SEPTICEMIESCHOCS SEPTIQUES

B. Durand-GasselinCapacité de Gériatrie

2001 - 2002

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DEFINITIONS

• BACTERIEMIE : présence de bactéries viables dans le sang

• SEPTICEMIE : bactériémie + manifestations systémiques graves

• CHOC SEPTIQUE : Etat septique sévère avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire et/ou l ’ajout d’inotropes adéquats

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EPIDEMIOLOGIE

• Bactériémies– 5-7 ‰ admissions– 0.8 cas/1000 patients-jours en court-sélour– 0.1 cas/1000 patients-jours en SSR et SLD– 20 % des bactériémies surviennent chez

les 80 ans et plus

• Chocs septiques– 10 % des bactériémies

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ECOLOGIE BACTERIENNESujet âgé

• BGN +++ 50 - 80% • E. Coli 15-35%• P. aeruginosa 10%• Klesiella 10%

• Staph aureus 10-20%• Pneumocoque 5%• Anaerobies 2%• Polymicrobien 10%

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PRONOSTIC BACTERIEMIES

• Mortalité à deux jours : 20 %• Mortalité globale : 30%

– Avec choc 80%– Sans choc 20%

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PRONOSTIC BACTERIEMIES

• Facteurs aggravants : – fièvre < 38°5– infection nosocomiale, p. aeruginosa– hypoalbuminémie– traitement antibiotique non approprié– porte entrée non retrouvée– âge : - - -

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CHOC SEPTIQUEDiagnostic

• Insuffisance circulatoire aiguë associée à une hypotension (< 90 mm Hg ou ∆> 40 mm Hg)

• Signes diversement associés : fièvre, tachycardie, tachypnée, oligurie, confusion, hyperleucocytose, acidose lactique, hypoxémie

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CHOC SEPTIQUE Physiopathologie

Foyer infectieux ↓

Micro-organisme BGN, CG+, CMV, champignons, palu

↓Toxines Endotoxine des BGN+++

Endotoxines des CG+↓

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CHOC SEPTIQUE Physiopathologie (2)

Cellules Endothéliales, monocytes,

↓ macrophages, PNN Médiateurs Cytokines, PAF…

↓Depression Myocardique,

vasculaire périphérique, ↓ d'organe

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CHOC SEPTIQUE Physiopathologie (3)

Choc septique↓

Hypotension réfractaire↓

Syndrome de défaillance multiviscérale↓

Décès

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CHOC SEPTIQUE Porte d'entrée

• Foyers infectieux intra-abdominaux (30-45%)– Lithiase vésiculaire, diverticulose, cancers

colo-rectaux– Colite ischémique, fécalome

• Urinaire (15%)– E. Coli +++– Autres BGN– Entérocoque, streptocoques

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CHOC SEPTIQUE Porte d'entrée (2)

• Pulmonaire (20-35 %)– Pneumocoque ++– BGN, Hemophilus, staph aureus

• Parties molles• Arthrite, spondylodiscite• Endocardite, méningite• Inconnue (10-20%)

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CHOC SEPTIQUE Porte d'entrée sujet très âgé

Leibovici Age Ageing 1993

• Urines 40%• Poumons 10%• Parties molles 8%• Foyer inta-abdominal 5%• KT veineux 4%• Non retrouvé 19%

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SPÉCIFICITÉS CHOC SEPTIQUESUJET ÂGÉ

• Diminution des signes– fièvre– tachycardie manquante ou préexistante– syndromes abdominal

• Atypies– polypnée– confusion

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COMPLICATIONS

• Ischémie digestive (cholecystite aiguë non lithiasique, nécrose colique, infarctus mésentérique)

• IDM• Insuffisance rénale aiguë• De décubitus

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CHOC SEPTIQUE - CAT

• Examen clinique soigneux– appareil abdominal +++

• 2 hémocultures en une heure• Ponction d'épanchement, PL• Sondage urinaire

– Evacuer une collection– Contrôle de la diurèse horaire– Prélever ECBU

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CHOC SEPTIQUE - CAT

• Biologie de première intention• Thorax, ASP, coupoles• Echographie abdominale

– Région hépato-vésiculaire– Recherche d'obstacle sur les voies U

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TRAITEMENT CHOC SEPTIQUE MESURES GENERALES

• Correction de l'hypovolémie– Voie veineuse de bon calibre– Sérum physio ou macromolécules→ Corrections des marbrures et de l'oligurie

• Antibiotiques• Oxygène, dopa 10 µg/kg/mn• Voir la famille • Transfert en réanimation ?

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Traitement de l'infection

• Après tous prélèvements bactériologiques

• Bi ou tri-thépapie antibiotique– Fonction de

• Trajectoire du patient• Porte d'entrée

– Aminoside (le plus court possible)– Réévaluation +++

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Antibiotiques

• Pneumopathie communautaire : Rocéphine - Ciflox

• Infection urinaire ou biliare : Rocéphine- Ciflox

• Infection nosocomiale : Tienam - Vanco- Amiklin

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Transfert en réanimation

• 13% des patients de réanimation ont 80 ans ou plus (1993)

• Chocs septiques = 10% des admissions en réanimation

• L'âge en soi n'est pas un critère• Réseau• Mots magiques

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JUSQU'OU FAUT-IL ALLER ?

• Pronostic de la pathologie principale• Comorbidite• Souhaits du patient• Douleurs, qualite de vie• Avenir social• Avis de l’équipe soignante• Différer la décision

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CONCLUSION

• MORTALITE ELEVEE• REANIMATION• REFLEXION SUR LES OBJECTIFS DE

SOINS