Post on 13-Sep-2018
SÉMIOLOGIE TDM ET IRM DU SQUELETTE AXIAL
Antoine FeydyService de Radiologie B – Hôpital Cochin APHP
Université Paris Descartes
antoine.feydy@aphp.fr
DES MN Module Hybride - Paris Mai 2018
F30
Lombalgies
RX SCANNER
F30
Lombalgies
IRM 3T
• Modalités TDM / IRM : imagerie morphologique
• Forces et Faiblesses
• Squelette axial, rachis
INTRODUCTION
Radiologie Ostéo-Articulaire Cochin
IRM 3T
Une IRM, c’est quoi?
Complexité technique
Aimant supraconducteur
Refroidissement (Hélium)
Antennes
Gradients (électronique)
Informatique Hard et Soft pour la
reconstruction et l’analyse des images
CHOIX ANTENNE
Fondamentale en imagerie ostéo-articulaire
Adaptée à la région anatomique
Système en réseau: combinaison optimale
SIGNAL IRM
• Quantité de protons
• Caractéristiques tissulaires T1 et T2
• Mobilité des protons
• Autres (susceptibilité, diffusion …)
MOELLE OSSEUSE
• 2 principaux
constituants
• Moelle
hématopoïétique ou
rouge (MR)
• Moelle graisseuse ou
jaune (MJ)
COMPOSITION CHIMIQUE
40%
80%
GRAISSE
40%
15%
EAU
20%5%
PROTÉINES
M Rouge M Jaune
SÉQUENCES IRM
• En routine : au moins 2 séquences
• SE T1 : contraste MJ/cpt non
graisseux ++
• rapide et reproductible
• valable si moelle graisseuse
dominante
• FSE T2 fatsat ou FSTIR ou DIXON
F54Lombalgies
3T
SÉQUENCES IRM
• Gadolinium IV
• SE ou FSE T1 fatsat
• A la demande
• oncologie
• nécrose
• étude cinétique
• traumatologie fine
F62MM
• Carcinoïde du grêle
T1
Gado
IRM CORPS ENTIER : TECHNIQUE
• Coupes frontales
• Coupes sagittales : rachis
• Contraste T1
• Contraste STIR
• Gadolinium
• Diffusion
IRM CORPS ENTIER : TECHNIQUE
• IRM 1,5T ou 3T
• Déplacement automatique du lit du patient
• Ensemble d’antennes en réseau
• Durée totale 45 - 60 min
IRM DIFFUSION - Points clés
• Réalisable avec IRM récentes
• Imagerie de détection
• Alternative / Complément de PET-CT
• Modifications ADC : interprétation complexe
• Etudes nécessaires pour les aspects après traitement, évaluation de la réponse
• DWIBS et volume métastases osseuses, biomarqueur pertinent?
2016
tDV : total tumor diffusion volume
BSI : bone scan index
CTC : circulating tumor cell count
OS TUMORALDCE MRI - PERFUSION
• Diagnostic & quantification
• Suivi du traitement
• Récidive ou cicatrice?
Tumeur à Cellules Géantes
Radiologie Ostéo-Articulaire CochinSCANNER 128 canaux
SCANNER OSSEUX
• Scanner OSSEUX avec coupes fines et filtres adaptés (sans IV)
• Caractérise une anomalie vue en MN et/ou en radiographie
• Analyse de la corticale et os médullaire
• Résolution spatiale+++
• Limites : sensibilité de détection inférieure à l’IRM pour la médullaire osseuse
• Quel que soit le reformatage, chaque coupe est analysée :
• en fenêtre molle (40, 300)
• en fenêtre osseuse (300, 1600)
TECHNIQUE - TDM
RACHIS Dégénératif Arthrosique
APPORT DU SCANNER
• Pathologies mécaniques : principales causes de
lombalgie ou lombo-radiculalgie commune :
• Discopathie dégénérative
• Arthropathie inter-apophysaire postérieure
• Dystrophies (Scheuermann)
• Maladies constructrices (Forestier et Japonais)
• Fracture (tassement) vertébrale
SCANNER LOMBAIRE
• Excellent pour os et calcifications
• Plateaux Vertébraux érosions, sclérose
• Ostéophytes
• Vide Discal
• Facettes articulaires
• Instabilité
• Iterative Reconstruction : basse dose
H50
LE « DISQUE » INTERVERTÉBRAL EST UNE VÉRITABLE ARTICULATION
• Extrémités osseuses
• Cartilage d’encroutement
• Capsule
• Ligaments
• Cavité articulaire
Autre interprétation
• Pincement discal
• Plateaux vertébraux :
• Sclérose
• Géodes
• Ostéophytose
DISCARTHROSE ET TDM
DISCOPATHIE LOMBAIRE
• Géodes et sclérose sous-chondrales
• Taille variable
• Une seule berge ou en miroir
LACUNE CENTRO-CORPORÉALE
• Diagnostic?
NODULE DE SCHMORL
NODULE DE SCHMORL
• Images typiques
• Lésion centrale
• Parfois avec œdème
DISCOPATHIE CALCIFIANTE
LÉSIONS ÉTAGÉES FRÉQUENTES
DISCOPATHIE ÉROSIVE
DISCOPATHIE CONDENSANTE
H, 65 ans ATCD de cancer devessie, lombo-radiculalgie
T
1
STI
R
T1 GADO
FATSAT
APPORT DU TDM
Fractures VertébralesIMAGERIE
• Diagnostic de Fracture Vertébrale
RX : Rachis, Thorax
SCANNER : Rachis, TAP
• VCF évidentes souvent méconnues sur des imageries réalisées pour d’autres indications
Thorax
Abdomen et Pelvis
VCF Diagnostic RXThorax de Profil +++
FRACTURES VERTEBRALES
APPORT DU TDM
• Diagnostic de certitude si doute sur les RX
• Analyse détaillée de la fracture : perte de
hauteur, morphologie, traits de fracture
• Analyse os cortical et os médullaire
Dec 2012 Juin 2013 Juin 2014
T8T8 T8 T8
• SCANNER TAP: analyser le rachis !
• PACS pour étude complète, dater la fracture
• En faveur bénignité• Multiples, contigus
• Au dessous de T7
• Symétrique
• Pas de lyse osseuse
• Mur post rectiligne ou concave
• Respect arc postérieur
TDM/ IRM
FRACURE TASSEMENT
POROTIQUE
TDM TASSEMENT POROTIQUE
• Corticale : signe du puzzle
• Fracturée
• Conservée
• Jamais effacée
Analyse Osseuse
• Corticale et Médullaire
• Puzzle
• Lignes de fractures
TDM TASSEMENT POROTIQUE
• Vide intra-somatique :
• Le vide est quasi spécifique des tassements bénins
P
TDM TASSEMENT POROTIQUE
VIDE INTRA-SOMATIQUE
• Fente gazeuse : RX << TDM
• Recul d’un coin postérieur
IRMTASSEMENT POROTIQUE
Signal du T. porotique < 3 mois : oedème
IRMTASSEMENT POROTIQUE
T. porotique > 3 mois : signal normal
IRMTASSEMENT POROTIQUE
Myélome en rémission, lombalgies
MYÉLOME EN RÉMISSION
MYÉLOME EN RÉMISSION
Imagerie Rachis OncologiqueQuelle modalité choisir?
• MN – Imagerie Hybride
• IRM Rachis Entier / Corps Entier
• IRM Rachis Segmentaire
• SCANNER TAP
• SCANNER OSSEUX
• SRE : décisions thérapeutiques
• Lésion unique ou lésions multiples (IRM)
• Extension (IRM)
• Épidurite (IRM)
• Fracture – tassement (IRM et SCANNER)
• Ostéolyse (SCANNER)
• Ostéocondensation (SCANNER)
• Stabilité du segment rachidien (SCANNER)
IRM et SCANNER – Pourquoi ?Bilan d’extension / SRE
Fracture vertébrale pathologique
RACHIS ONCOLOGIQUE
APPORT DU TDM
• Diagnostic d’os tumoral ou diagnostics
différentiels
• Métastases +++++
• Myélome, hémopathies ++
• Tumeurs primitives sont rares
• SCANNER essentiel pour évaluation
STABILITE du rachis oncologique
H75 K prostate
H65DM
• CM Thyroïde
• TDM 2014
• SINS Spinal Instability Neoplastic Scale
• SOSG Spine Oncology Study Group
• 6 paramètres évalués : douleur + 5
• Rôle central SCANNER et IRM
• SINS RACHIS : 6 items
• Douleur?
• Localisation Lésion
• Minéralisation
• Désaxation ?
• Fracture vertébrale?
• Arc postérieur ?
RACHIS ONCOLOGIQUE
APPORT DU TDM
• Diagnostics différentiels
• Dégénératif
• Angiomes
• Paget
• Etc…
Hémangiome du sacrum
Hémangiome vertébral
Polka dot sign
PAGET
Condensations osseuses non tumorales
ENOSTOSE
• Radios et TDM caractéristiques
• Condensation ronde, ovalaire
• Bords irréguliers, souvent spiculés
• Os trabéculaire périphérique normal
• Pas de réaction périostée
Diagnostic?
SAPHO
MASTOCYTOSE
Réponse thérapeutique
Sept 2010 Nov 2010
Mme Cla, cancer du sein, métastases
osseuses connues
Sept 2010 Nov 2010
RACHIS ONCOLOGIQUE
IRM
• Diagnostic d’infiltration médullaire
tumorale
• Diagnostic de compression neurologique
• IRM centrée
• IRM rachis entier
• IRM corps entier
• T1
• T2
• GADOLINIUM
pour caractériser les lésions
TECHNIQUE - IRM
fonction de l’orientation
clinique (infection,
inflammation +/-,
tumeurs) et du résultat
des premières
séquences
TECHNIQUE - T1
• Indispensable
• Qualité de définition anatomique
• Recherche anomalies de signal de la moelle osseuse
• Détection des masses graisseuses
• Détections des foyers hémorragiques
• Séquence de référence avant injection de gadolinium
MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM
• SE T1 : T1 court = signal
intense
• signal < graisse sous-
cutanée
• éléments
hématopoïétiques
mélangés
• os trabéculaire T1
MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM
• FSE T2 : signal élevé
T1 FSE T2
MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM
• STIR, fatsat SE ou FSE T2 : signal bas
• Fatsat T1 C+ : pas de rehaussement
T1 STIR FS T1 C+
MOELLE ROUGE : SIGNAL IRM
• SE T1 : contenu en eau plus élevé (bas signal > disque, muscle)
• SE DP, T2 : signal intermédiaire
• Fatsat T1 C+ : faible rehaussement
T1 FS T1 C+SET2
T1
DÉPLÉTION MYÉLOÏDE RÉGIONALE
• RADIOTHÉRAPIE
F51 Mélanome IRM
H64 CAL – K ProstatePSA supérieur à 700
Anomalies de la moelle osseuse ?
T1 Moelle osseuse
T1 Moelle osseuse
NormalMyélome K seinK rectum
F57, ostéoporose – Lombalgies depuis 3 semIRM : Fractures récentes
Mr Sma, 27 ans, lombalgies inflammatoires
Mr Sma, 27 ans, lombofessalgies inflammatoires
IRM : spondylarthropathie axiale (ostéite active)
MM, 69 ans, ATCD de K prostate irradié il y a 6 ans
MM, 69 ans, ATCD de K prostate irradié il y a 6 ans
OS RADIQUE
• Ostéogénèse défectueuse Ostéoporose
réduction de la production de collagène, augmentation de l’activité ostéoclastique
• Occlusion de microvaisseaux Ostéonécrose
• Remodelage fibro atrophique
• Atteinte directe du cartilage et de la synoviale
associée à une altération de l’os sous chondral
Ostéoarthropathie
F 84 ans, irradiation pour carcinome épidermoïde
H 51ans, irradiation pour K de l’urètre il y a 5 ans
M. M, 51ans, irradiation pour K de l’urètre il y a 5 ans : ostéonécrose de hanche
DIAGNOSTICS DES ATTEINTES INFECTIEUSES
• Spondylodiscites
• Spondylites
• IRM ++++
• SCANNER en complément
Résolution en contraste très élevée
Eau, muscle, graisse, os cortical, os spongieux
Structures nerveuses : moelle et racines
Pondération T1 ou T2
Suppression signal de la graisse : STIR, Fat Sat
Gadolinium IV : prise de contraste
IRM Imagerie de référence pour SPD
SPONDYLODISCITE
SPONDYLODISCITE
SPONDYLODISCITE
SPD Suivi à
M6
CONCLUSIONSCANNER et IRM du RACHIS
• IRM : imagerie morphologique de référence détection des lésions os médullaire
• SCANNER : analyse corticale et spongieux
• SCANNER modalité essentielle en complément de l’IRM et/ou imagerie MN
SÉMIOLOGIE TDM ET IRM DU SQUELETTE AXIAL
Antoine FeydyService de Radiologie B – Hôpital Cochin APHP
Université Paris Descartes
antoine.feydy@aphp.fr
DES MN Module Hybride - Paris Mai 2018
CONVERSION MÉDULLAIRE
• Dès la naissance, conversion
progressive de la MR en MJ de
façon centripète du squelette
périphérique au squelette axial
augmentation du signal de la MO
en T1
• Achevée à 25 ans
RECONVERSION MÉDULLAIRE
• Processus réactionnel à une situation exposant
à hypoxie ou anémie chronique
• Hyperplasie médullaire hématopoïétique
bénigne
• Bascule MJ MR
• Sens inverse conversion : débute par rachis
• Bas signal en T1, diffus ou plus souvent de
façon hétérogène
IRM : CONVERSION EN MOËLLE HÉMATOPOÏÉTIQUE
• Hyposignal T1 mais signal > disque
• Foyers de moëlle rouge périphérique, sous corticaux
• Facteurs favorisants : anémie, EPO, SIDA, coureurs de fond, obésité, anorexie, insuffisance cardiaque ou respiratoire