Post on 10-Sep-2018
Sémiologie radiologique
en sénologie
• Glande paire, variabilité mais
éléments constants
• Organisation par unités
fonctionnelles ductulo-lobulaires
• Abouchement à la plaque
aréolo mamelonnaire (PAM)
• Superficiel profond
• Vascularisation
• Moitié interne
• Artère mammaire interne
• Moitié externe
• Artères intercostales
• Artère axillaire
• Anastomoses
• Veines suivent trajets artériel
• Lymphatiques
• Essentiel drainage axillaire
• Chaîne mammaire interne
RAPPELS ANATOMIQUES
• Quotidien
• Mammographie
• Rayons X
• Dépistage/1è intention
• Rigueur technique
• Règles d’interprétation
• Echographie
• US
• Rarement 1è intention
• Temps réel/«chercher» l’image
• Guidage
• Grande inégalité du matériel !
• Mais contrôles qualité garantissant un minimum
• Imagerie « lourde »
• IRM
• Résonnance magnétique
• CI
• Gadolinium
• Parfois en dépistage
• Excellente sensibilité et valeur prédictive négative
• Faux positifs
• Non indiquée
• Scanner
• Médecine nucléaire
EXAMENS D’EXPLORATION
BI-RADS
• Breast Imaging Reporting and DATA System, lexique de l’ACR
• Harmonisation de la sémiologie et proposition de conduite à tenir
• Correspondance médicale/RCP
• Mammographie/Echographie/IRM
« DENSITÉ » MAMMAIRE
• 1er temps de l’interprétation d’une mammographie/IRM
• TYPE I : graisseux homogène (< 25 % tissu FG)
• TYPE II : graisseux hétérogène (25 à 50%)
• TYPE III : dense hétérogène (50 à 75%)
• TYPE IV : dense homogène (> 75%)
CLASSIFICATION BI-RADS ACR ACR 0 : Classification d’attente, indéterminé
ACR 1: Normal/pas d’anomalie
ACR 2 : Image avec sémiologie typiquement bénigne
ACR 3 : Probablement bénigne mais pas tous les critères de bénignité, pas de critère de malignité : nécessité d’une surveillance rapprochée < 2%
ACR 4 : Indéterminé, assez suspecte pour nécessiter une preuve histologique, VPP variable
ACR 5 : > 95 % risque de cancer prélèvements histologiques
ACR 6 : Cancer prouvé histologiquement
CLASSIFICATION BI-RADS ACR
• ACR 0
• A éviter, bilan incomplet, avis
• Clichés antérieurs
• ACR 3
• Surveillance usuelle sur 2 ans par l’(es) imagerie(s) détectant
l’anomalie stabilité/évolution bénigne = argument supplémentaire
suffisant pour classer ACR 2
• ACR 6
• Cancer déjà prouvé histologiquement
• Bilan loco régional/suivi thérapeutique
SÉMIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE
• Examen de dépistage
• Patiente debout
• Compression du sein
• Diminution de l’épaisseur
Réduction de la dose
Réduction des images
construites
• Moins de flou cinétique
= Image plus belle, moins
d’irradiation, moins de clichés
complémentaires
MAMMOGRAPHIE
• 4 types d’opacité/clarté
• osseuse
• liquidienne / tissulaire
• graisseuse
• aérique
• Analogique/numérique
• Incidences de base
• Face/cranio caudale (CC)
• Médio latérale oblique
(MLO)
• Incidences complémentaires
• Exploration satisfaisante du
sein
• Bilan complet des
anomalies décelées
MAMMOGRAPHIE
Clichés Radiologie « conventionnelle »
• Calcifications = dépôts de
phosphate de Ca
• Vasculaires
• Chirurgicales
• Lésions bénignes
• Lésions à risque
• Cancer !
• Masses
• Opacité convexe dans les 2
plans de l’espace
• Distorsion architecturale
• « Rupture » de l’organisation de la
trame conjonctive orientée vers la
PAM
• Visible sur deux incidences
• Asymétrie focale de densité
• Ni une masse, ni une distorsion
LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES
• Incidence MLO
• Muscle pectoral
• Peau
• Graisse sous cutanée
• Trame fibroglandulaire
• Epaississement : PAM
• Graisse rétroglandulaire
ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE
• Trame conjonctive = architecture
• Mamelon et PAM
ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE
DENSITÉ MAMMAIRE
MAMMOGRAPHIQUE
Type 1 Type 2
DENSITÉ MAMMAIRE
MAMMOGRAPHIQUE
Type 3 Type 4
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION
• Macro/microcalcification
• Organisation en foyer
• Analyse sémiologique
• Nombre, forme, densité, polymorphisme, distribution, évolutivité
• Clichés orthogonaux
• Profil
• Agrandissements
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION
Typiquement
bénin = ACR 2
• Très polymorphes, nombreuses
• Linéaires voire branchées
• Foyer orienté vers le mamelon
• APPARUES
• Distorsion architecturale
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE
• Palpable ou non
• Taille
• Densité
• Contours
• Cliché comprimé localisé
• Association à une autre lésion élémentaire ?
• Evolution
• Masse, palpable
• Bien limitée
• Densité graisseuse
• Non évolutive
ACR 2 : Lipome
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE
• Palpable, dense, hétérogène
• Contours spiculés
• APPARUE
• ACR 5
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE
• Masse non palpable
• Dense, homogène
• Forme ovalaire
• Contours bien limités, lobulés
• Pas d’antériorité
ACR ?
ACR 0 nécessité d’investigation
complémentaire : échographie
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION
ARCHITECTURALE
• La plus suspecte des lésions élémentaires
• Antécédents +++ : cicatrice chirurgicale connue ?
• Centre clair/dense
• Cliché complémentaire
• Comprimé localisé
• Association à une autre lésion élémentaire ?
• Distorsion à centre dense
• Apparue, quadrants internes
• Comprimé localisé
• Petite palette
• Diminuer l’épaisseur du sein
• Effacer les superpositions
• Image plus nette
• ACR ?
• 5
• Bilan complémentaire : Echographie
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION
ARCHITECTURALE
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE
FOCALE DE DENSITÉ
• Non palpable
• Ni masse, ni distorsion groupe hétérogène
• Pseudo distorsion visible dans un plan
• Opacité visible dans 2 plans à bords concaves
• Opacité mélangée à de la graisse
• « Asymétrie focale de densité glandulaire »
• VPP ≤ 6%
• Images subtiles de la mammographie
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE
FOCALE DE DENSITÉ
Asymétrie focale de densité
Eliminer une image construite
Vraie masse ou distorsion
Image bénigne,
sein normal
Cancer
• Vraie masse ou distorsion
• S’efforcer de la voir dans un
3è plan
• Profil, face externe…
• Il existe de « vraies »
distorsions « planes »
• Si vue dans 2 plans, plus
de chance d’exister
• Balistique, échographie
• Eliminer une image construite
• Fréquent
• S’efforcer d’effacer l’image
• Cliché comprimé, roulé…
• Différences techniques
• Mammographe
• Positionnement
• Si persiste…
• ACR 3
• IRM VPN
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE
FOCALE DE DENSITÉ
• Image bénigne, sein normal
• Clichés complémentaires
pour analyse sémiologique
• Superpositions bénignes
• Glande mammaire
naturellement « focalement
asymétrique »
• Cancer
• Rare
• VPP très faible
• Mais…
• Images subtiles
• Ratés de la L1/L2
• Nécessité d’un bilan
techniquement
irréprochable
LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE
FOCALE DE DENSITÉ
ET EN 2010
• Microbiopsie stéréotaxique
• Macrobiopsie stéréotaxique
assistée par le vide
Microcalcifications
GUIDAGE DE GESTES
MACROBIOPSIE
Echoanatomie
SÉMIOLOGIE ÉCHOGRAPHIQUE
ECHOGRAPHIE
• Dépistage
• Femmes très jeunes
• Seins denses en mammographie
• Caractérisation d’une anomalie clinique ou d’une anomalie à l’imagerie
• ++ mammographie
• IRM
• Meilleure rentabilité de l’échographie ciblée
• Guidage des différents gestes facilité
• Non irradiant US
• Reste opérateur ET appareil
dépendant
• Sémiologie BIRADS de l’ACR
propre mais la classification
reste la même ainsi que les
conduites à tenir
• Forme
• Orientation
• Contours
• Limites de la lésion
• Echogénicité
• Particularités acoustiques
postérieures
• Effet sur les tissus voisins
(masse, distorsion
architecturale)
ECHOGRAPHIE
S’ATTARDER SUR L’EXAMEN CLINIQUE
• ET l’échographie dans les zones « muettes » de la mammographie
MASSE PALPABLE 3 CM ?
GUIDAGE DES GESTES
• Facilité d’accès
• Imagerie en temps réel
• Cytoponction
• Microbiopsie
• Macrobiopsie
• Clip
• Harpon
CYTOPONCTION
MASSE
VIDÉE DE SON
LIQUIDE =
KYSTE
SÉMIOLOGIE IRM
IRM
• Susceptibilité magnétique
• Non irradiant
• Sémiologie BIRADS propre
• CI de l’IRM
• Antenne dédiée
PROCUBITUS
MOMENT DE L’EXAMEN • Réalisation de l’examen en 1ère partie de cycle
• J3 et J15 : périodes les moins congestives du
cycle
• Congestion : rehaussements gênants après
injection de gadolinium
• Si patientes sous THS et problème
d’interprétation, suspendre le traitement 3 mois
et reprogrammer IRM
• Ménopause
IMAGERIE BILATÉRALE • Imagerie bilatérale (des deux seins
simultanément) pour trois raisons :
• Permet d’identifier des rehaussements locaux et empêche la détection
de faux rehaussements
• Détection un cancer sur le 2ème sein ( 3% à 5%)
• Lors d’une image unilatérale dans le plan axial ou coronal, le sein
controlatéral peut provoquer des artéfacts (surtout si l’encodage de
phase se fait de gauche à droite)
PROTOCOLE
IMAGERIE DYNAMIQUE
IMAGERIE
MORPHOLOGIQUE
SÉQUENCES
Sans injection de produit de
contraste :
T1 SE sans saturation de graisse
T2 FSE avec saturation de graisse ( fat sat ou
STIR) ou sans saturation
Avec injection de produit de
contraste :
Séquence 3D en écho de gradient avec
surpression du signal de la graisse sans
injection
Séquence 3D en écho de gradient avec
surpression du signal de la graisse après injection répétée pendant 8 min
• AXIALES EG 3D T1
-IV
• AXIALES EG 3D T1
+IV
• AXIALES EG 3D T1
+IV
• AXIALES EG 3D T1
+IV
• AXIALES EG 3D T1
+IV
• AXIALES EG 3D T1
+IV
INDICATIONS DE L’IRM
MAMMAIRE
Caractérisation
Anomalie clinique
inexpliquée par le bilan
d’imagerie standard
Anomalie à la mammographie
visible sur une seule incidence
Distorsion architecturale
sans traduction échographique
Asymétrie à limites
convexes sans traduction
échographique
Détection
Recherche d’un primitif mammaire avec bilan standard négatif
Dépistage chez les femmes à
risque génétique
Bilan d’une adénopathie axillaire avec bilan standard
négatif
À discuter :
Seins difficiles denses et
avec prothèses
Surveillance
Diagnostic précoce de
récidive : non systématique
Diagnostic de récidive sur
seins reconstruits
avec ou sans prothèses
Seins inflammatoires
post thérapeutique
Recherche précoce d’un
reliquat tumoral après
chirurgie
Suivi sous chimiothérapie néoadjuvante
Bilan d’extension
Cancer lobulaire infiltrant
Seins denses
Anomalie clinique
suspecte de malignité avec
mammographie normale
Suspicion de multifocalité,
multicentricité, bilatéralité
Femme
< 40 ans
Difficulté à évaluer le
volume tumoral sur imagerie
standard
Ou les rapports anatomiques de
la tumeur
CRITÈRES
MORPHOLOGIQUES
MASSE
MASSES
Forme
ronde
ovale
lobulée
irrégulière
Contours
circonscrit
irrégulier
spiculé
Structure interne
homogène
hétérogène
septa internes
cocarde
central
Forme
Ronde
Lobulée
Forme
Irrégulière
Forme
Contours
Circonscrits
Contours
Irréguliers
Spiculés
Contours
REHAUSSEMENT SANS MASSE
REHAUSSEMENT SANS MASSE
Distribution
focal
segmentaire
régional
diffus
canalaire branché
linéaire
Structure interne
homogène
hétérogène
microponctué
micronodulaire
réticulaire
Rehaussement sans masse
micronodulaire diffus symétrique
T1 EG 3D FS dynamique
CRITÈRES
CINÉTIQUES
Temps
lent
moyen
rapide
wash out
plateau
progressif
Intensité du signal
2min
Discordance entre les critères morphologiques et cinétiques
Dynamique 3ème min
Rehaussement: rapide
précoce intense
avec wash out
Critères de malignité
Il faut donc réaliser un prélèvement à visée
histologique