S.Bouchemel;A.Bousseloub Hôpital Central De l’Armée

I Journée Nationale de FMC en HGE (03/06/2010)

« Formation Médicale Continue »

Ère

Maladie Cœliaque réfractaireIdentification, Signification et Traitement

Maladie Cœliaque

- Inflammation Chronique de l’intestin Grêle - Exposition alimentaire aux protéines de Blé et des céréales apparentés - Sujets prédisposés

- Régime sans Gluten a Vie +++++

Régime sans Gluten

Résistance 5%

Primitive secondaire

95%cas

Guérison Symptômes Négativation des anticorps Réparation histologique

MC Réfractaire ???

Absence d’amélioration clinique et la persistance de l’atrophie villositaire après un an de RSG bien suivi

Enquête approfondie en raison des conséquences thérapeutiques et pronostiques potentielles.

Résistance au RSG :

Résistance au RSG : Approche DGC

Résistance au RSG:

1: Reconsidérer le DGC initial de la MC et éliminer les autres causes d’atrophie villositaire

2: Vérifier l’observance RSG 3: Rechercher d’autres pathologies Génératrices de Diarrhée 4: Eliminer une complication maligne 5: Maladie Coeliaque Refractaire ?

QFD?

1ère Etape : Remettre en Cause le Diagnostic Initial de Maladie Cœliaque Et Eliminer les autres étiologies d’atrophie villositaire

« résistance »

?Maladie

Cœliaque

Maladie Cœliaque =

- Histoire Clinique - Sérologie cœliaque Positive : (négative : 5-12%cas) Acs anti TG ,anti EM ++++++ - Histologie :

AV Hyper LIE : 40-150 LIE / 100 CE

Hypertrophie des cryptes Infiltrat inflammatoire du chorion

LIE de phénotype == Lymphocytes Normaux Lc T MALT - Les marqueurs pan-T CD8 (90%) CD4(10%) - Le Reur de surface a l’Ag TCR α β+++ TCR Ω δ

Absence d’Atrophie Villositaire : localisation plus distale de l’atrophie ( jéjunoscopie avec Bx étagées +++ )

Enquête négative : Typage HLA : 90 à 95 % :HLA-DQ2. 5 à 10 % : HLA-DQ8

HLA is eitherDQ2 or DQ8

2ème Etape :

Maladie Cœliaque Absence d’amélioration RSG

Observance ????

RSG : Simple ? Application très contraignante :

Volontaire Involontaire

Sujets Hyper sensibles au Gluten

Mauvaise Observance

Absence de Traduction Clinique Immédiate a la reprise du Gluten

Innocuité ?

Abus de :

- Médicaments : Débridât - Céréales Traités : Gluten +++++

Il faut Savoir que :

- Les écarts de régime peuvent ne pas avoir de traduction clinique (adulte +++) - Les Anticorps : ne sont pas un bon indicateur de suivi sauf après leur négativation (faible VPP pour détecter les écarts )

Evaluation de l’observance du RSG:

Interrogatoire minutieux : diététicien expérimenté - détecter les erreurs de régime - compléter l’éducation du malade

3ème étape : Rechercher d’autres pathologies associées

a la MC et Génératrices de Diarrhée

Enquête diététique négative Persistance de la Diarrhée

PathologieAssociée

?

- une Colopathie fonctionnelle - une Colite microscopique - une MICI co-existante - une Incontinence anale - une Insuffisance pancréatique

4ème Etape : Rechercher une complication maligne de la maladie Cœliaque pouvant expliquer cette résistance au RSG:

*** lymphome Intestinal :

Plus fréquent /pop gale , non observance du Régime +++Peut révéler une MC jusque là inconnue 90% :phénotype T, haut grade de malignité ,peu chimio sensible Grêle Proximal (90%) Estomac et colon

-Clinique : - persistance ou recrudescence des symptômes digestifs,

AEG , masse abdominale - occlusion ou perforation intestinale , HD - Pronostic sombre (dénutrition liée à l’entéropathie sous-jacente)

DGC: FOGD ,Iléo coloscopie , Entéroscopie Transit de grêle , Scanner , Laparotomie +Bx

*** Adénocarcinome du Grêle :

Localisation rare ( 1% carcinomes GI )Incidence 40-80 x maladie cœliaque long passé de MC

-Tableau : - Anémie +/- HD extériorisée ou pas ; - Douleurs abdominales, ADK - occlusion intestinales

-Macroscopie et Microscopie Ξ AD Kcolique -Résection chirurgicale ,Chimiothérapie

5 ème étape : si aucun lymphome invasif n'est mis en évidence, le diagnostic de Maladie Cœliaque réfractaire ou atrophie villositaire résistante au régime sans gluten peut être posé

- Entité récemment décrite - rare (5%des cas de MC)

- Caractéristiques anatomo –cliniques * Diarrhée , Douleurs abdominales , amaigrissement , Mal absorption sévère * MC Histologie Identique

Atrophie totale ou subtotale Hyper LIE ( Immunomarquage , cytométrie de flux )

2 types de maladie cœliaque réfractaire

Absence de réponse, primitive ou secondaire, à un régime sans gluten bien conduit pendant Un an en l’bsence d’affections malignes

Type I: Type II:

LIE Normaux CD8 (90%) CD4(10%)

R eur surface a l’Ag TCR α β+++ TCR Ω δ

Hypersensibilité au Gluten ou Mauvaise Observance

Ponostic Ξ MC non compliquèe

Risque faible de lymphome

Taux de survie : 93% a 5 ans

LIE Anormaux CD3 CD8, TCR et CD4 (-)

Réarrangement monoclonal TCR Ω : potentiel lymphomateux

Lymphome Intra Epithélial de bas grade = Forme de passage entre MC et EALT

Pronostic Mauvais

Evolution Lymphome T invasif 50% cas

Survie a 5 ans : 40- 50% cas

MCR I peut représenter un stade précoce de la MCR II

MCR II La plupart des patients développent un syndrome de malabsorption sévère avec

perte de poids, douleurs abdominales et diarrhée. Certains patients : - lésions dermiques imitant une pyoderma gangrenosum - des ulcérations ( jambes +++, bras et visage ), - infections inexpliquéesBiologie : - sydrome de malabsorption ++ - Anticorps circulants ( A, AEM, ATG): 2/3 cas - HLA DQ2, DQ8: tous les malades

Présentation clinique et Biologique de la MCR:

Associations Morbides MCRII

jéjunite ulcéreuse (30%cas ) : Tableau clinique assez parlant

Syndrome de cavitation ganglionnaire (40%cas) :Association :

Atrophie villositaire , Hypo splénisme: infections Mortelles Masses gonglionnaires Excavèes

Physiopath : depression lymphocytaire ganglions déshabités liquide blanchâtre riche en éosinophiles - Douleurs abdominales , amaigrissement , Fièvre

syndrome de masse - TDM: +++++Aspect excavé des ganglions

Sprue collagène : (30%cas) bande épaisse de matériel hyalin eosinophile dans la lamina propria

Explorations (Endoscopiques – Radiologiques ):

FOGD , Jejunoscopie : seule ne peut pas distinguer une simple MC d’une MCR Biopsies ++++++

Ces signes ne différentient pas entre la MCR et la MCR I II.

L’entéroscopie poussée

Permet d’ - examiner le jéjunum proximal (50-120)cm - ulcérations jéjunales chez Certains MCR

L’entéroscopie a double ballon:

- Examiner et obtenir des échantillons histologiques des segments distaux

- Exclure des complications : jéjunite ulcéreuse ou EATL.

Vidéo capsule

Méthode peu invasive mais utilisation limitée en raison de l’impossibilité d'obtenir des biopsies et le risque de sa rétention

(sténose )

Elle permet de détecter : - jéjunite ulcéreuse - Un lymphome Intestinal qui pourra être

confirmé ulterieurement (entéroscopie )

Transit de grêle , garde sa place pour

Ulcérations jéjunales

L’entéro scanner ,L’entéro-IRM

Sensib 83% et spéc 94% DGC la MCR II ou EATL.

Permettent :Selectionner les patients pour Enteroscopie a double

ballon Examiner l’IG distal non accessible a l’endoscopie

(sténose) visualiser les anomalies du jéjunum et de

l’iléon( une sténose, une dilatation et masses intraluminales)

Renseigne sur l’epaisseur de la paroi intestinale , l’infiltration de la graisse mésentérique , la présence d’adénopathie ,le volume de la rate

Autres Examens :

Bilan d’extension : === Lymphome ,( MCR II+++)

Maladie Rare : PEC non codifiée repose en pratique sur la corticothérapie prolongée, l’utilisation d’immunosuppresseurs et plus récemment sur la greffe de cellules

souches hématopoïétiques

Dans Un premier temps : - Maintenir Le RSG ( Amélioration : Minorité de malades ) - corriger l'état nutritionnel:

- Perfusion d’albumine . - Apport en vitamines : zinc, cuivre, Mg, ac folique et vit B12 vit D, Ca + Ou biphosphonates IV - si Malabsorption sévère: Nutrition parentérale

Traitement:

Maladie Cœliaque Réfractaire de Type 1:

- Corticoïdes : a action systémique ou locale on commence avec 40-60 mg prednisolone initialement par voie IV puis VO La corticothérapie permet : - Rémission clinique (70%cas) rechute 1cas sur 2 au sevrage des CTCs - pas de regression de l’atrophie lymphocytaire Surveillance annuelle ( entero scanner , entéroscopie )

- Les Immunosuppresseurs : azathioprine devrait être 1ére ligne après induction par corticostéroïdes. dose et durée de traitement avec l'azathioprine non établis, mais les

recommandations de MICI peuvent être appliquèe Rémission chez 40% malades

- La cyclosporine A, et le tacrolimus ont été efficaces chez quelques malades mais des données supplémentaires sont nécessaires

Ces agents doivent être prescrits si détérioration clinique sous corticothérapie ou si allergie à l'azathioprine.

- Infliximab : Il peut induire rapidement une réponse clinique et histologique

G. Costantino et al. / Digestive and Liver Disease 40 (2008)

Maladie Cœliaque Réfractaire de Type 2:

aucun traitement Ne semble être curatif dans MCR II

-- Corticoïdes : La Réponse à la corticothérapie n'exclue pas un lymphome sous-jacent

-- Les immunosuppresseurs: Non recommandés : Progression lymphome

( Un lymphome invasif chez 5 malades sur 17 traités par azathioprine pour sprue réfractaire II)

- Chimiothérapie : * CHOP : rémission au long cours obtenue chez qq malades sous fortes

doses * d'autres drogues utilisées pour le LNH ganglionnaire telque :

cladribine :efficacité 70% cas fludarabine : efficace dans un seul cas

Greffe de cellules souches hématopoïétiques :Trois patients ont été traités à ce jour à Amsterdam, après un prétraitement avec cladribine.

- des traitements expérimentaux avec l'interleukine- 10 ne montrent pas d’efficacité

- Dans l'avenir, Les anticorps monoclonaux bloquant l'IL-15 seront évaluées Ds la MCR II. .

Conclusion - La sprue réfractaire est une entité rare dont la présentation

clinique est identique à celle de la maladie cœliaque active, et dont le diagnostic peut être posé par l'étude phénotypique et moléculaire des biopsies intestinales.

- Son pronostic est mauvais, soit du fait d'une malabsorption sévère non contrôlable, soit du fait de la survenue d'un lymphome invasif.

- Elle pourrait correspondre à une entité de transition entre maladie cœliaque et Lymphome Invasif

- Traitement non codifié

Références:

*Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, No. 3, pp. 401–412, 2005

*La revue de médecine interne 25 (2004) 22–34*Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009)*GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 62, No. 1 : 2005* Medical Hypotheses (2007) 68, 308–313* Clinical Immunology (2008) 126, 172–179* European Journal of Radiology 65 (2008) 483–490* Digestive and Liver Disease 40 (2008) 74–77