RRL 2003, Cours NUT 6641

Nutrition et Maladies II(Nut 6641)

Département de nutrition, Université de Montréal

Diabète de type 1Diabète de type 1

3eme partie3eme partie

Rabasa-Lhoret Rémi, M.D. Ph.D.Professeur adjoint de clinique – Département de Médecine (Hôtel-Dieu)Chercheur associé – Département de nutrition & Centre de Recherche - CHUM

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4. Manifestations du 4. Manifestations du diabètediabète

Complications Aigues -Complications Aigues -ChroniquesChroniques

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Complications aiguesComplications aigues

• Hyperglycémie– Rôle intercurrent +++ des infections– Dose d’insuline insuffisante– Cétose (hyperglycémie, acétonurie)– Acidocétose (hyperglycémie, acétonurie, acidose)

• Hypoglycémie– Iatrogène– Dose d’insuline trop importante, absence de prise

alimentaire, exercice physique

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Complications chroniquesComplications chroniques

• Complications spécifiques : Morbidité +++– Rétinopathie diabétique Cécité– Néphropathie diabétique Insuffisance rénale terminale– Neuropathie diabétique Plaies, amputations

• Complications non-spécifiques– Mortalité– Cardiovasculaire

• Coronaropathie• Accidents cérébraux vasculaires• Artériopathies des membres inférieurs

– Susceptibilité aux infections

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DIABÈTE

Décès : 6° Cause

Espérance de vie : De 5 à 10 ans

Mortalité cardio-vasculaire : 2 à 4 fois

Neuropathie :60 à 70% des patients

Amputation :1° cause

Cécité :1° cause

Insuffisance Rénale :1° cause des nouveaux cas

Diabète type 1 & diabète type 2Diabète type 1 & diabète type 2

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Diabète : Diabète : Coronaropathies et AVCCoronaropathies et AVC • Après 45 ans ≈ 7 à 20% des diabétiques

présentent des signes de maladie

cardiovasculaire• > 50% des diabétiques décèdent de cause

cardiovasculaire• Fréquence des AVC x 2 à 4 en cas de

diabèteWittels EH et al. Wittels EH et al. Am J Cardiol. Am J Cardiol. 1990;65:432-440.1990;65:432-440.

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Diabète :CoronaropathiesDiabète :Coronaropathies

• Rôle certain des facteurs de risque associés– HTA

– Dyslipidémie

– Tabac

• Fréquence de l’ischémie silencieuse

• Atteinte rénale marqueur/facteur de risque ?

• Contribution de l’hyperglycémie discutée

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Haffner & al NEJM 1998 339:229Haffner & al NEJM 1998 339:229

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Coronaropathies - ACVCoronaropathies - ACV

• Importance majeure et prouvée– Traitement de l’hypertension (diète, médicaments)– Traitement des dyslipidémie (diète, médicaments)– Arrêt du tabagisme– Exercice physique– AAS

• Importance probable– Contrôle du diabète

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Diabète : Atteinte rénaleDiabète : Atteinte rénale• 1° cause d’insuffisance rénale terminale

≈ 40% des nouveaux cas• Rôle majeur de l’HbA1c et de l’HTA• Microalbuminurie (30-300 mg/j)

– Risque insuffisance rénale x 20– Risque macrovasculaire +++

• Protéinurie– Risque majeur d’insuffisance rénale terminale – Si IRT mortalité x 30 / diabétiques sans atteinte rénale

• Rôle– Contrôle hypertension artérielle ++++– Contrôle du diabète ++++

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Diabète : RétinopathieDiabète : Rétinopathie

Rétine normaleRétine normale Rétinopathie lasériséRétinopathie lasériséAprès 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints

La rétinopathie diabétique est le 1° cause de cécité chez l’adulte

Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++

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Diabète : NeuropathieDiabète : Neuropathie• Lentement progressif, axones longs

• ≈ 60% des patients, ≈ 40% symptomatiques

• Neuropathie périphérique– Crampes, douleur, sensibilité, …

membres inférieurs +++

• Neuropathie autonome– Impuissance, gastroparésie, hypotension

orthostatique

• Rôle ++ hyperglycémie, autre ?

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Diabète : Plaie du piedDiabète : Plaie du pied• Diabète = 1° cause d’amputation non traumatique• 15% des diabétiques présenterons une plaie

Atteinte Neurologique : Mal perforant

Atteinte vasculaire : GangrèneAmputation

+ infection =

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Mortalité des patients Mortalité des patients diabétiquesdiabétiques

Age (ans)

Risque relatif Homme Femme

45 - 64 3,4 4,6

65 - 74 2,0 3,1

≥ 75 1,6 2,0

Geiss LS & al Diabetes in America 2nd Ed 1995 233-257

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Causes de MortalitéCauses de Mortalité

CAUSES Décès (%)

Coronaropathie 40

Autres causes Cardiaques 15

Complications Aiguës 13

Cancer 13

Accident vasculaire cérébral 10

Pneumonie 4

Autres causes 5

Geiss LS Diabetes in America 2nd Ed 1995 : 233-257

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DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1

Principaux résultats de Principaux résultats de l’étude du DCCTl’étude du DCCT

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Étude du DCCTÉtude du DCCTL’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le L’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le développement et la progression des complications développement et la progression des complications

spécifiques du diabète de type 1 ?spécifiques du diabète de type 1 ?

Prospectif, randomisée et multicentrique 1441 patients diabétiques de type 1

– ConventionnelConventionnel : éviter les symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie, 1 ou 2 injections/j, visites/4mois.

– IntensifIntensif : normoglycémie (J : 0,7 à 1,2; PP < 1,8g/l), 3 ou 4 injections, visites mensuelles, éducation +++.

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5

6

7

8

9

10

11

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Normale

HbA1c

Années d’étude

Traitement ConventionnelTraitement Conventionnel

Traitement IntensifTraitement Intensif

DCCT : Équilibre glycémiqueDCCT : Équilibre glycémique

DCCT Research Group.DCCT Research Group. N Engl J Med. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.

P < 0,01

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DCCT : RésultatsDCCT : RésultatsContrôle glycémique intensif = Contrôle glycémique intensif =

risque d’apparition et de progression des complicationsrisque d’apparition et de progression des complications• Rétinopathie

– Survenue : 76% (p<0,02)– Progression : 54% (p<0,02)

• Néphropathie : 34 à 57% (p<0,02)• Neuropathie : 60% (p<0,02)

Effets secondaires :• 2 à 3 fois plus d’hypoglycémies sévères• Prise de poids

DCCT Research Group.DCCT Research Group. N Engl J Med. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.

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DCCT : Progression de la DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de l’HbA1crétinopathie en fonction de l’HbA1c

DCCT Research Group. DCCT Research Group. DiabetesDiabetes. 1995;44:968-983.. 1995;44:968-983.

AnnéesAnnées

00

44

88

1212

1616

2020

2424

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99

Évé

nem

ents

pou

r 10

0 P

AÉ

vén

emen

ts p

our

100

PA

HbAHbA1c1c = 11% = 11% 10%10%9%9%

8%8%

7%7%

Effet duRx

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DCCT : Progression des DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1ccomplications en fonction de l’HbA1c

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

6 7 8 9 10 11 12

RétinopathieNéphropathieNeuropathie

Risque relatif

HbA1c (%)

Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

Effet duRx

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5. Traitement5. Traitement

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Objectifs du traitement (1)Objectifs du traitement (1)

Objectif Action à Entreprendre

Glycémie à jeûn

(g/l)

0,8 à 1,2 > 1,4

HbA1c

(%)

< 7 > 8

ADA. ADA. Diabetes CareDiabetes Care.. 1997;20(suppl 1):S5-S13.1997;20(suppl 1):S5-S13.

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• Contrôle glycémique (diététique, insulinothérapie)– Prévention des complications spécifiques

• Rétinopathie

• Néphropathie

• Neuropathie

– Rôle possible dans les complications cardiovasculaires

• Arrêt du tabagisme – complications cardiovasculaires

Objectifs du traitement (2)Objectifs du traitement (2)

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• Contrôle de la pression artérielle (diète, médicaments <13080 mmHg)– Prévention des complications cardiovasculaires +++

– Prévention des complications spécifiques +++• Néphropathie

• Rétinopathie

• Contrôle des dyslipidémies (diète, médicaments LDL-cholestérol <2.5 mmol/l)– Prévention des complications cardiovasculaires +++

Objectifs du traitement (3)Objectifs du traitement (3)

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Traitement Traitement non-pharmacologiquenon-pharmacologique

1. Diététique• 50-55% de glucides (faible indice glycémique)• 30% de lipides (Saturés <10%)• 15-20% de protides• fibres

2. Exercice physique• 30 à 45 min / jour • intensité modérée

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Pharmacocinétique des insulinesPharmacocinétique des insulines

Début Pic Efficacité

Analogue lispro <15 min 1 h 3 h

Rapide 0.5-1 h 2-3 h 3-6 h

NPH 2-4 h 7-8 h 10-12 h

Ultralente 4 h Varie 18-20 h

Analogue Glargine 1-2 h -- 24 h

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Analogues de l’insulineAnalogues de l’insuline

Durée d’action (hrs)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Analogue rapide: Humalog ou Novorapid

Insuline rapide

Insuline NPH

Analogue lentLantus

Insulines Zinc

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8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas Repas

NPH(Lente/analogue lent)

Glycémie

Insulinothérapie à 2 injectionsInsulinothérapie à 2 injections

Rapide(analogue rapide)

RRL 2003, Cours NUT 6641

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas Repas

Glycémie

Insulinothérapie à 3 injectionsInsulinothérapie à 3 injections

NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)

RRL 2003, Cours NUT 6641

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas Repas

Glycémie

Insulinothérapie à 3 injectionsInsulinothérapie à 3 injections

NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)

RRL 2003, Cours NUT 6641

Schéma insulinique à 4 injectionsSchéma insulinique à 4 injections

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Glycémie

Repas Repas Repas

NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)

RRL 2003, Cours NUT 6641

Insuline : modes d’injectionInsuline : modes d’injection

??

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Pompe à insulinePompe à insuline

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Glycémie

Repas Repas Repas

Rapide(analogue rapide)Bolus / repas

Débit de base (taux variable)

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Les pompes à insuline :Les pompes à insuline :contrôle glycémiquecontrôle glycémique

Zinman B et al. Zinman B et al. DiabetesDiabetes 46: 440-443, 1997 46: 440-443, 1997