Post on 11-Feb-2019
Les relais de seringues de
Catécholamines
Laurent ARGAUD
Médecine Intensive Réanimation
Hôpital Edouard Herriot
Hospices Civils de Lyon
UMR 1060
Problématiques
① Réalité des incidents ?
② Le "b.a.-ba" de la gestion des catécholamines
③ Relais de seringues
Problématiques
① Réalité des incidents ?
Réalité théorique
Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation
Administrées aux patients les plus graves
Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie
courte et marge thérapeutique étroite
Demi-vie & Marge Thérapeutique
Catécholamines Demi-vie (Min)
Adrénaline 2-3
Noradrénaline 0,6-3
Dopamine 8-38
Dobutamine 1-3
Isoprénaline 2-5
ConcentrationPlasmatique
Temps
Inefficacité
Fenêtre thérapeutique
Toxicité
Effet attendu
Réalité théorique
Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation
Administrées aux patients les plus graves
Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie
courte et marge thérapeutique étroite
Administration à débit constant quelles que soient les doses utilisées
Variations de débit
Temps
Inefficacité
Fenêtre thérapeutique
Toxicité
ConcentrationPlasmatique
Effet attendu
Démarrage
Variations de débit Déviation
Réalité théorique
Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation
Administrées aux patients les plus graves
Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie
courte et marge thérapeutique étroite
Administration à débit constant quelles que soient les doses utilisées
Utilisation de seringues électriques : volume par définition limité
Conduisant à des relais de seringues répétés
Variations de débit
Temps
Inefficacité
Fenêtre thérapeutique
Toxicité
ConcentrationPlasmatique
Effet attendu
Relais de seringues
Réalité théorique
Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation
Administrées aux patients les plus graves
Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie
courte et marge thérapeutique étroite
Administration à débit constant quelles que soient les doses utilisées
Utilisation de seringues électriques : volume par définition limité
Conduisant à des relais de seringues répétés
Procédure de relais à risque de conséquences hémodynamiques graves
Peu/pas de recommandations professionnelles
Réalité des études cliniques
0%
10%
20%
30%
40%
Morrice2004
Argaud2007
de Barbieri2009
Cour2013
Greau2015
Cour2016
38%
18%
27%
13%9%
15%Incid
en
ts
PAS>30 mmHg PAS>20mmHg PAM>15% PAM>15mmHg PAM≥20% PAM>25%
Réalité de la "Vraie vie" …
Un an de relais de catécholamines ≈ 1500 relais
Méthode de relais : "Quick change"
Service de Réanimation, 15 lits
Recrutement médical : 92%
Noradrénaline (79%), Dobutamine (18%), Adrénaline (3%)
170 patients en défaillance cardio-circulatoire
Choc : septique (74%), cardiogénique (20%), autre (6%)
Défaillances d’organes : n = 3,3±1,1 / SOFA = 12±4
Cour M. et al. SRLF 2012
∆PAM > 20%
(n=309)
∆PAM ≤ 20%
(n=1189)
p
Type de catécholamines
- Adrénaline / Noradrénaline
- Dobutamine
295 (96)
14 (4)
930 (78)
259 (22)
< 0,0001
FC > 100 bpm 170 (55) 724 (61) 0,11
PAM < 65 mmHg 164 (53) 584 (49) 0,22
Dose de catécholamine
- Faible (N/A < 0,5 - D < 5 µg/kg/min)
- Moyenne (N/A 0,5-1,0 - D 5-10)
- Forte (N/A > 1,0 - D > 10 µg/kg/min)
146 (47)
99 (32)
64 (21)
467 (39)
387 (33)
335 (28)
0,01
-
-
-
Débit de perfusion
- Faible (< 2 ml/h)
- Moyenne (2-5 ml/h)
- Forte (> 5 ml/h)
42 (14)
148 (48)
119 (38)
84 (7)
507 (43)
598 (50)
0,01
-
-
-
Changement de concentration 81 (26) 95 (8) < 0,0001
Relais sur VVP 21 (7) 27 (2) 0,0002
Cour M. et al. SRLF 2012
1498 relais : 309 incidents (21%)
Cour M. et al. Ann Intensive Care Med 2016;6:38
Cour M. et al. Ann Intensive Care Med 2016;6:38
Dans la "Vraie vie" …
Problématiques
① Réalité des incidents ?
② Le "b.a.-ba" de la gestion des catécholamines
Maitriser les aspects techniques
Pousse-seringue : débit de haute-précision, "start-up delay"
le plus court possible, alarmes d’occlusion sensibles, …
Pousse-seringues & Précision du débit
Cazalaà JB. et al. Ann Fr Anesth Réanim 1994;13:4336-49
Maitriser les aspects techniques
Pousse-seringue : débit de haute-précision, "start-up delay"
le plus court possible, alarmes d’occlusion sensibles, …
Circuit de perfusion : le plus court possible, raccord à la voie
de perfusion principale par une tubulure de petit calibre le
plus près possible du patient, tubulures non compliantes,
position adéquate des éventuelles valves anti-retour, pas de
bulle d’air, pas de boucle sur les tubulures, débits de
perfusion > 1 ml/h, pas de mouvement verticaux de
seringues, …
Rôle de la compliance de lavoie de perfusion
Weiss M. et al. Intensive Care Med 2000;26:776-9
Positionnementdes valves anti-retour
Interface entre unsystème de perfusionpar pressionet unsystème de perfusionpar gravitation
Rôle des mouvements verticauxde seringues
Kern H. et al. Br J Anaesth 2001;86:828-31
Reflux
Bolus
Prévenir les erreurs humaines
Prescription : pas de place à l’interprétation
Préparation : ampoule, concentration, dilution, solvant, ...
Administration : dose, débit, incompatibilité, stabilité, …
Procédure de relais : méconnaissance, manipulation, …
Les erreurs humaines
Valentin A. et al. BMJ 2009;338:b814
57 erreurs / 702 administrations de catécholamines (8%)
Débuter rapidement sans bolus
Vitesse Concentration
Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204
Vitesse / Concentration
Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204
Vitesse / Concentration
Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204
Vitesse / Concentration
Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204
Vitesse / Concentration
Grande Vitesse Faible Concentration
Temps de démarrage court
Relais de seringues fréquents
Faible vitesse Concentration élevée
Peu de relais de seringues
Temps de démarrage long
Utilisation d’un Vecteur
Temps de démarrage raccourci
Risque de bolus en début de traitement
Complexité
Variation des concentrations
Adaptation aux besoin du patient
Risque d’erreurProtocole de service
indispensable
Vitesse / Concentration
Protocole + Informatisation
Systèmed'information
clinique
Prescriptioninformatisée
"Smart pumps"
Problématiques
① Réalité des incidents ?
② Le "b.a.-ba" de la gestion des catécholamines
③ Relais de seringues
Le problème des relais :L’hétérogénéité des pratiques
Au moins trois méthodes classiques de relais :
• 1 seringue électrique "Single pump"
• 2 seringues électriques, pas de chevauchement des perfusions : "Quick change"
• 2 seringues électriques avec chevauchement des perfusions : "Double pumping "
Très (trop) peu d’études comparatives
"Quick change" Versus "Double pumping"
Arino M. et al. Intensive Crit Care Nurs 2004;20:275-80
p=nsp=nsp=ns
Réanimation pédiatriquePost-opératoire
Chirurgie cardiaquen=30
"Quick change" Versus "Double pumping"
de Barbieri I. et al. Nurs Crit Care 2009;14:200-6
Réanimation pédiatrique
Environemental
Scan
Phase 1
Change of
Behaviours
Phase 2
p Value
Patientsa
25
18
-
M / Fb 17 (68) / 8 (32) 12 (66) / 6 (34) ns
Age c
Septic shockb
SAPS IIc
62 ± 14
22 (88) 50 ± 22
60 ± 19
16 (89) 53 ± 14
ns
ns ns
CVIPa
435 478 -
CVIP-related incidentsb 78 (18) 28 (6) <0.0001
Dobutamined 11 / 162 (7) 3 / 214 (1) 0,006
Dopamined 21 / 62 (34) 10 / 106 (9) <0,001
Norepinephrine d
Epinephrined
46 / 207 (22)
0 / 4 (0)
15 / 155 (10)
0 / 3 (0)
0,002
-
DSBP > + 20 mmHgb
DSBP > - 20 mmHgb
DHR > + 20 bpmb
DHR > - 20 bpm
Arrhythmia
49 (63)
28 (36)
1 (1) 0 (0)
0 (0)
12 (43)
15 (54)
0 (0) 1 (3)
0 (0)
ns
ns
ns ns
ns
SAPS, Simplified Acute Physiology Score II; CVIP, Changeover of vasoactive infusion
pump; DSBP, Variation of Systolic Blood Pressure; DSBP, Variation of Heart Rate; ns, p value ≥ 0.05. a Data are expressed as number;
b Data are expressed as number (%);
c Data are
expressed as mean ± SD; d Data are expressed as number of incidents / number
of CVIP.
Argaud L. et al. Critical Care 2007;11;R133
"Quick change"
Réanimation adulteMédicale
Standardiser pour améliorer la qualité
Critical Care 2007;11;R133
"Quick change"
"Quick change" standardisé :un bon compromis
Rapidité - simplicité de la procédure
Prévention des événements indésirables graves
Bonne reproductibilité avec faible variabilité interindividuelle
Sous certaines conditions :
- Formation de l’ensemble du personnel à cette procédure de soins
standardisée
- Protocole écrit concernant la procédure
- Surveillance infirmière stricte pendant le relais
de Barbieri I. et al. Nurs Crit Care 2009;14:200-6
Argaud L. et al. Critical Care 2007;11;R133:1-6
Phase 1 : "Quick change"
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Phase 1 : "Quick change"
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Phase 1 : "Quick change"
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Phase 2 : "Relais automatisés"
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Phase 2 : "Relais automatisés"
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Caractéristiques
des
Patients
Phase 1
"Quick change"
(n=63)
Phase 2
"Relais automatisés"
(n=70)
p
Sexe ratio 2,8 2,4 ns
Age (a) 66 ± 14 61 ± 16 ns
Admission médicale 58 (92%) 66 (94%) ns
Choc septique 46 (73%) 54 (77%) ns
Choc cardiogénique 15 (24%) 12 (17%) ns
IGS II 66 ± 23 67 ± 22 ns
SOFA 12 ± 4 13 ± 4 ns
DMS (j) 12 ± 11 16 ± 19 ns
Mortalité 33 (52%) 35 (50%) ns
n=133 patients
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Caractéristiques
des
Relais
Phase 1
"Quick change"
(n=681)
Phase 2
"Relais automatisés"
(n=648)
p
Noradrénaline
n (%) 483 (71) 536 (83) <0,001
Dose (µg/kg/min) 0,7 ± 0,5 0,9 ± 0,9 <0,001
Dobutamine
n (%) 183 (27) 83 (13) <0,001
Dose (µg/kg/min) 8,8 ± 4,5 6,8 ± 2,8 <0,001
Adrénaline
n (%) 15 (2) 29 (4) <0,05
Dose (µg/kg/min) 1,0 ± 0,6 3,4 ± 2,3 <0,001
n=1329 relais
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
"Quick change" "Relais automatisés"
Bénéfice sur les incidents hémodynamiques
0
5
10
15
20
Incid
en
ts (
%)
Phase 1 Phase 2
PAM ou FC > 15
PAM > 15 mmHg
FC > 15 bpm-45%
n=1329 relaisn=210 incidents
**
*
"Quick change" "Relais automatisés"
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Répartition des Incidents
Phase 1
"Quick change"
(n=681)
Phase 2
"Relais automatisés"
(n=648)
p
Noradrénaline 483 536
∆PAM > 15 mmHg 76 (16%) 51 (10%) <0,01
∆FC > 15 bpm 31 (6%) 21 (4%) 0,09
∆PAM ou ∆FC > 15 96 (20%) 64 (12%) <0,001
Dobutamine 183 83
∆PAM > 15 mmHg 10 (5%) 2 (2%) 0,35
∆FC > 15 bpm 29 (16%) 5 (6%) 0,03
∆PAM ou ∆FC > 15 37 (20%) 6 (7%) 0,01
Adrénaline 15 29
∆PAM > 15 mmHg 4 (27%) 3 (10%) 0,2
∆FC > 15 bpm 1 (7%) 1 (3%) 0,6
∆PAM ou ∆FC > 15 4 (27%) 3 (10%) 0,2
Bénéfice sur les incidents hémodynamiques
n=1329 relaisn=210 incidents
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Répartition des Incidents
Phase 1
"Quick change"
(n=681)
Phase 2
"Relais automatisés"
(n=648)
p
Noradrénaline 483 536
∆PAM > 15 mmHg 76 (16%) 51 (10%) <0,01
∆FC > 15 bpm 31 (6%) 21 (4%) 0,09
∆PAM ou ∆FC > 15 96 (20%) 64 (12%) <0,001
Dobutamine 183 83
∆PAM > 15 mmHg 10 (5%) 2 (2%) 0,35
∆FC > 15 bpm 29 (16%) 5 (6%) 0,03
∆PAM ou ∆FC > 15 37 (20%) 6 (7%) 0,01
Adrénaline 15 29
∆PAM > 15 mmHg 4 (27%) 3 (10%) 0,2
∆FC > 15 bpm 1 (7%) 1 (3%) 0,6
∆PAM ou ∆FC > 15 4 (27%) 3 (10%) 0,2
Bénéfice sur les incidents hémodynamiques
- 38%
- 63%
n=1329 relaisn=210 incidents
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Noradrénaline : n=1019 relaisn=38 incidents
"graves"
Bénéfice sur les incidents hémodynamiques "graves"
Dobutamine : n=266 relaisn=10 incidents
"graves"
0
1
2
3
4
5
Incid
en
ts (
%)
Phase 1 Phase 2
PAM ou FC > 30PAM > 30 mmHgFC > 30 bpm
"Quick change" "Relais automatisés"
-54%
0
1
2
3
4
5
Incid
en
ts (
%)
Phase 1 Phase 2
PAM ou FC > 30PAM > 30 mmHgFC > 30 bpm
"Quick change" "Relais automatisés"
-45%
*-53%
-73%
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Te
mp
s i
nfi
rmie
r (S
ec
)
Phase 1 Phase 2
Noradrénaline
Dobutamine
Adrénaline
Bénéfice sur la charge en soins
"Quick change" "Relais automatisés"
-55%
n=1329 relais
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
* * *
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Bénéfice sur la charge en soins
"Quick change" "Relais automatisés"
-55%
0
5
10
15
20
Inte
rru
pti
on
s d
e t
ac
he
s (
%)
Phase 1 Phase 2
Noradrénaline
Dobutamine
Adrénaline
"Quick change" "Relais automatisés"
-88%
n=116Interruptionsde tâches
"Relais automatisé" Versus "Quick change"
* *
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
"Smart pumps" Versus "Quick change"Bénéfice sur la charge en soins
"Quick change" "Relais automatisés"
-55%
0
5
10
15
20
Inte
rve
nti
on
s m
éd
ica
les
(%
)
Phase 1 Phase 2
Noradrénaline
Dobutamine
Adrénaline
"Quick change" "Relais automatisés"
-67%
n=57Interventionsmédicale
*
Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24
Bénéfice sur les incidents hémodynamiques"Relais automatisé" Versus "Quick change"
n = 50 patients / 404 relais de noradrénaline
0
5
10
15
20
Dim
inu
tio
n P
AM
≥ 2
0%
(%
)
Relais Manuels Relais Automatisés
* -38%
Greau E et al. Ann Intensive Care 2015;5:40
En résumé …
Pour améliorer la qualité des soins relatifs
à l’administration des catécholamines :
① Avoir une réflexion d’équipe
② S’équiper et se former
③ Standardiser et automatiser