Quand les neurones s’en mêlent!

Annie Auger

IPS-PL GMF les Eskers-clinique médicale soleil Amos

Neurologie

• La neurologie étudie l'anatomie, la physiologie et la pathologie du système nerveux. Elle traite les problèmes liés au fonctionnement du système nerveux central (cerveau et moelle épinière) et du système nerveux périphérique (nerfs).1

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Système nerveux

Le système nerveux est divisé en deux:

• Système nerveux central

• Système nerveux périphérique

http://lecerveau.mcgill.ca/flash/d/d_01/d_01_cr/d_01_cr_ana/d_01_cr_ana.html#2

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Système nerveux central

• Cerveau et son prolongement naturel: la moelle épinière. Ces deux importantes structures sont et doivent être bien protégés…le crâne et la colonne vertébrale remplissent bien cette fonction.

– Encéphale: cerveau, tronc cérébral, cervelet 1. http://lecerveau.mcgill.ca/flash/d/d_01/d_01_cr/d_01_cr_ana/d_01

_cr_ana.html#2

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Exemples de pathologies du système nerveux central

• Infections virales ou bactériennes

• Polyomyélite

• Démence/ alzheimer

• Sclérose latérale amniotrophique

• Sclérose en plaques

• Épilepsie

• Céphalées et migraines

• Maladies psychiatriques

• Traumatismes crâniens

• ACV, ICT

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Système nerveux périphérique

• Les nerfs…certains recueillent l’information et d’autres diffusent les ordres. – Ceux du visage entrent et sortent directement du

cerveau

– D’autres passent pas la moelle épinière

• Le système nerveux périphérique est à son tour divisé en 2 catégories – Somatique: relation de notre organisme avec

l’environnement

– Végétatif (autonome): fonctions vitales internes

1. http://lecerveau.mcgill.ca/flash/d/d_01/d_01_cr/d_01_cr_ana/d_01_cr_ana.html#2

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Système nerveux végétatif (autonome)

• A son tour le système nerveux végétatif est divisé en 2 catégories:

– Système nerveux sympathique

• Réponse au stress…accélération de l’organisme

• Adrénaline et noradrénaline

– Système nerveux parasympathique

• Ralentissement de l’organisme

• Acétylcholine

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Exemples de pathologies du système nerveux périphérique

• Syndrome tunnel carpien

• Déficience en Vitamine B12

• Neuropathie diabétique

• Lèpre

• Herpès (zona)

• Empoisonnement au mercure ou au plomb

• Syndrome du Guillain-Barré

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1 image vaut milles mots

http://lecerveau.mcgill.ca/flash/a/a_01/a_01_cr/a_01_cr_ana/a_01_cr_ana.html#2 9

http://berenicedoyon.wordpress.com/materiel-didactique/notes-de-cours/ 10

Symptômes enfants

• Chez les enfants, il faut observer +++

• Paramètres de croissance (incluant périmètre crânien)

• Développement…ABCD’Aire = outil très intéressant

–Perte des acquis ou arrêt de progression

• Questionner les parents PQRST

• Persistance des réflexes archaïques

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• Retard de croissance

• Vomissements

• convulsions

• État d’éveil, labilité de l’humeur, fatigabilité, changement de comportement

• Fontanelles chez les bébés

• Le visage des enfants en dit long…yeux cernés, asymétrie, regard (contact visuel)

• Tonus musculaire

• Chez les plus vieux: céphalées au réveil (HIC), troubles visuels

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Donc observer ou référer l’enfant

• Convulsions…même fébriles on doit amener consulter pour faire diagnostic et établir un plan d’intervention en cas de récidive

• Régression des comportements: s’il y a un changement récent et important nous pouvons observer…si persiste = consulter pour éliminer problème neuro

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• Développement…retard observer et valider stimulation, environnement, évolution…

– Évolution lente vs stagnante

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Symptômes adultes

• Céphalées

• Troubles visuels

• Vertiges

• Faiblesse

• Chutes

• Asymétrie

• Paresthésies

• Troubles de la parole

• Troubles de la mémoire

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Les plus fréquents

• Étourdissements

• Céphalées

• Fatigue

• Faiblesse et/ou paresthésie

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Étourdissements

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Garde! Je suis étourdie!

• Lorsqu’on évalue un étourdissement, tout comme la plupart des symptômes, le questionnaire est essentiel…

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• Poser des questions ouvertes

–Que se passe-t-il lorsque vous êtes étourdie?

–Décrivez-moi précisément ce que vous ressentez

–Quel autre mot décrirait bien ce que vous ressentez?

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• P: qu’est-ce qui provoque vos étourdissements? Y a-t-il des situations où ça arrive toujours? Avez-vous eu des changements récents (médication, alimentation, activités, environnement). Qu’est-ce qui vous aide quand vous êtes étourdi?

• Q: Vos étourdissements sont-ils stables ou progressifs?

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• R: N/a

• S: avez-vous déjà fait une chute à cause de vos étourdissements? Avez-vous déjà arrêté une activité à cause de vos étourdissements?

• T: est-ce continuel ou intermittent? Combien de temps cela-dure-il? Depuis combien de temps avez-vous des étourdissement? Avez-vous déjà eu des épisodes similaires dans le passé?

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Origine centrale • Céphalée soudaine (ACV, ICT) et/ou inhabituelle 10

• Progressive et surtout nocturne (tumeur) 10

• Récurrente, sonophobie, photophobie (migraine)

• Diplopie, dysarthrie, dysphagie, perturbation champ visuel, asymétrie, hémiparésie10

• Nystagmus (unidirectionnel, rotatoire, rapide direction inverse de l’oreille atteinte= périphérique…donc tout autre ou absence de = central) 10

• Peut avoir nausées/vomissements

***Un vertige central est toujours accompagné d’au moins un autre symptôme10***

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Origine périphérique

• Souvent importants

• Nausées et vomissements

• Ataxie à la marche

• Troubles auditifs

• Symptômes infectieux

**Habituellement tout autre symptôme présent doit orienter vers cause centrale**

**Une labyrinthite ne récidive jamais**

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http://www.lemieuxbedard.com/emc Bédard. Le Médecin du Québec 2005; 40(3): 27-30

Quatre types Diagnostic différentiel

Vertige Atteinte vestibulaire périphérique

ou centrale

Lipothymie Hypotension orthostatique,

arythmie cardiaque...

Déséquilibre Polyneuropathie périphérique,

atteinte cérébélleuse...

Tête légère Anxiété,

hyperventilation...

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Types de vertiges

• Vertiges:

– Décrivez-moi vos étourdissements?

– Est-ce que ça arrive même en position statique?

– Est-ce pire aux changements de position?

– De quel côté est-ce le pire?

– Qu’est-ce qui déclenche/augmente/diminue vos étourdissements?

– Est-ce soutenue ou par intervalles?

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• Lipothymie, pré-syncope, faiblesse

– Connaître les antécédents du patient (Pour tous problème que l’on questionne)

– Dans quelles circonstances vos étourdissements se produisent-ils? (file d’attente en position debout et peu mobile, après miction, pendant effort, en état de stress, lors de grosses chaleurs)

– Combien de temps durent vos étourdissements?

– Avez-vous d’autres symptômes associés (sudation, DRS, dyspnée, palpitations, nausées, faiblesse, vision trouble ou noire)

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• Perte d’équilibre à la marche

–De quel côté se produit le déséquilibre?

–Avez-vous des douleurs ou de la boiterie quand les étourdissements se produisent?

– Est-ce pire la nuit?

–Avez-vous parfois l’impression de porter des gants ou des chaussettes même si vous n’en avez pas? (neuropathies)

–Avez-vous l’impression de ‘’vous enfarger dans les fleurs du tapis?’’

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• Tête légère

– Toujours exclure les autres pathologies avant de penser à celle-ci

–Dans quelles circonstances vos étourdissements vous arrivent-ils?

–Avez-vous des symptômes autres qui accompagnent vos étourdissement?

–Qu’est-ce qui diminue vos étourdissements? (souvent ça passe seul mais peut durer longtemps)

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Tiré de: Médecin du Québec, volume 40, numéro 3, p 40, mars 2005 30

Céphalées

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Quelques chiffres

• 47% de la population adulte a souffert dans l’année (OMS)

• De 1,7 à 4% de la population adulte mondiale est affectée par une céphalée durant au moins 15 jours par mois. (OMS)

• Les céphalées représentent 3% des consultations au bureau9

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• Parenchyme cérébral est insensible…donc ce qui donne une douleur de céphalée

–Méninges

–Vaisseaux sanguins

–Muscles

–Composantes extracrâniennes

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Questionnaire

Encore une fois le questionnaire est essentiel à l’évaluation de la céphalée.

• Antécédents personnels et familiaux

• Liste de médicaments

• Changements récents médicaments, habitudes de vie, produits naturels, alimentation, déménagement, travail, etc.

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• Trop souvent on prend pour acquis que le patient sait…alors on ne questionne pas suffisamment…

• PQRST super important…

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Céphalées primaires

• Migraine avec aura

• Migraine sans aura

• Céphalée de tension

• Algies vasculaire

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Mesures préventives/éducation

• Connaissance de son dx

• Utilisation adéquate des mesures non pharmacologiques

• Connaissance sur sa médication, effets

secondaires, interaction médicamenteuse,

• Journal de céphalée (facteurs déclencheurs)

• Réaliste face aux traitements

• Diminuer les facteurs déclencheurs

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• Environnementaux – Fumée de cigarette – Changements de température – Lumière vive – Odeurs fortes

• Alimentation – Caféine – Alcool (vin rouge) – Fromage – Glutamate monosodium – Chocolat – Oignon, avocat, produit laitier, aspartame, etc. – Sulfites

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• Habitudes de vie

– Horaires variées

– Excès ou sommeil insuffisant

– Stress

– Manque d’exercice

– Ordinateur trop longtemps

• Hormonal (menstruation, ovulation, ménopause,

COC, HRT )

• Médication (nitro, COC, anti HTA, théophylline,

antibio‐ bactrim, trop analgésie ou ergotamine)

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Que faire…

• Calendrier des céphalées… – Heure

– Type

– Sévérité

– Interventions tentées

• Pourquoi? – Pour nous orienter

– Pour que le patient prenne conscience

– Souvent le patient trouve l’origine de son mal de tête avec le calendrier

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• Habitudes de vie…réviser avec le patient

– Notre rythme de vie est effréné

• Céphalées d’origine cervicales très fréquentes

– Exercices de cou

– Positions ergonomiques

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Engourdissements

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Défi clinique

• Les engourdissements représentent un défi clinique car les diagnostics différentiels sont nombreux et la sévérité des engourdissements n’est pas nécessairement proportionnelle à la gravité de la pathologie.

• Les causes peuvent aussi bien être bénignes que graves

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• Intermittents, migrateurs, distribution imprécise = souvent bénin

• Persistants, distribution caractéristique (en gants ou en chaussettes) avec signes et symptômes accompagnateurs (parésie, diplopie, dysarthrie) ou anomalies neuro à l’examen = plus sérieux.

FMOQ, docteur j’ai des engourdissements, François Grand’Maison

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Tiré de: Docteur j’ai des engourdissements, Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 1, Janvier 2012

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Cause centrale

• Hyperréflexie

• Signe de babinski (chez l’adulte, les orteils en flexion = normal. Gros orteil en extension et 4 autres en flexion = anormal) http://www.youtube.com/watch?v=kOq5Np0eZ6A

• Clonus (contractions rapides et réflexes si on étire le muscle

• Spasticité

• Hémisyndrome

• Syndrome alterné (voir diapo précédente)

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Un mélange de symptômes • des motoneurones inférieurs (faiblesse et atrophie des

muscles, secousses musculaires involontaires, crampes musculaires, affaiblissement des réflexes, flaccidité, difficulté à avaler, incapacité à bien articuler, un souffle court, même au repos)

et • des motoneurones supérieurs (raideur musculaire,

rigidité, labilité émotionnelle, augmentation des réflexes, ou réflexes hyperactifs)

Avec • fasciculations et pas de pertes sensitives

orienteront vers une Sclérose latérale amyotrophique (SLA)…donc vous devez mentionner au patient de voir

son (ou un) médecin.

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Que faire en tant qu’infirmière avec un patient qui présente des engourdissements

• Encore une fois votre PQRST…

• Si nouveau, voir dans quelles circonstances, récidives, sévérité, semble-il y avoir une composante centrale?

• Si problème connu, voir avec le patient ce que le médecin lui a recommandé…est-ce qu’il suit son traitement? – Orthèses de nuit pour tunnel carpien, éviter de dormir

les bras dans les airs, etc.

– Exercices si insuffisance artérielle

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Questionnaire engourdissements

• Qu’est-ce qui provoque vos engourdissements?

• Type de travail (tunnel carpien , Reynaud professionnel)

• Avez-vous toujours soif, faim, envie d’uriner = 3 P du diabète)

• Dernièrement avez-vous eu des changements au niveau de votre peau ou de vos cheveux, la bouche plus sèche, les ongles qui cassent? (hypothyroïdie)

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• Avez-vous des palpitations, de l’insomnie (dysthyroïdie)

• Vous sentez-vous fatiguée? (déf B12, dysthyroïdie)

• Avez-vous des changements au niveau de votre mémoire? (déf B12)

• Avez-vous l’impression de langue épaisse? (vit B12)

• Des changements au niveau de vos habitudes intestinales (dysthyrodie, déf B12)

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Urgences

• Paresthésie, pâleur, changement de température (phlébite)

• Paresthésie des organes génitaux, pertes fécales ou urinaires (syndrome en queue de cheval)

• Symptômes centraux (ICT, ACV, HSA, etc.)

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Références 1. http://www.chuq.qc.ca/fr/les_soins/autres_soins/neu

rologie.htm 2. http://lecerveau.mcgill.ca/flash/d/d_01/d_01_cr/d_0

1_cr_ana/d_01_cr_ana.html#2 3. Bedard, Jacques (2005). Vertiges vestibulaires

périphériques solutions et résolutions Le médecin du Québec, 40(3), 45-52

4. Bedard, Jacques (2005). Étourdissements et syncopes comment ne pas tourner en rond Le Médecin du Québec, 40(3), 27-30

5. Bergeron, Lucie et Pouliot, francine (2011). La carence en vitamines B12 sous-estimé et sous-doagnostiquée Le Médecin du Québec, 46 (2), 79-83

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6. Brazeau, Serge ((2005). Dr, je suis étourdie, mais vous savez je suis vieille Le Médecin du Québec, 40(3), 63-68

7. Côté, Stéphane (2010). La céphalée aiguë à l’urgence, ne perdez pas la tête Le médecin du Québec, 45(6), 28-34

8. Evoy, François (2005). Vertiges d’origine centrale sans anamnèse ni examen physique point de diagnostic Le Médecin du Québec, 40(3), 33-41

9. Fontaine, Suzanne et Bard, Céline (2011). «Dr, j’ai mal à la tête!» Le Médecin du Québec, 46(5), 47-52

10. Grand’Maison, François (2012). Dr, j’ai des engourdissements! Le Médecin du Québec, 47(1), 29-35

11. Rasmussen BK, Jensen R, Schrod M et coll. Epidemiology of headache in a general population: a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991 ; 44 : 1147-57

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