Post on 28-Jul-2020
Prise en charge non-
médicamenteuse des
symptômes psychologiques
et comportementaux
et des troubles cognitifs
Des Difficultés De nombreux symptômes.
De nombreuses significations.
De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des aidants, du stade de la maladie.
Sur le plan médicamenteux: Des pistes neurobiologiques. Peu de classes de molécules.
Différents aspects: La prévention; Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des
symptômes; Les troubles dits « perturbants ».
Type
d’intervention
Année de
publication
(de
réactualisat°)
Nombre
d’études
recensées
Nombre d’étude contrôlée-
randomisée retenue avec
données suffisantes ou
disponibles (sans données
suffisantes ou disponibles)
Conclusion des
auteurs quand
à la fiabilité de
cette
intervention
Acuponcture 2007 105 0 Ne se prononcent pas
Aromathérapie 2003 (2006) 26 1 Ne se prononcent pas
Réhabilitation
cognitive 2006 35 8 (9) Aucun effet
Lux thérapie 2004 (2005) 52 3 (5) Ne se prononcent pas
Massage et touché 2006 34 2 (7) Tendance (+) à court
terme
Musicothérapie 2003 (2006) 354 0 (5) Ne se prononcent pas
Thérapie
d’Orientation 2000 ? 6
Effet positif
significatif
Thérapie de
validation© 2003 3 3
Ne se prononcent pas
Méta-analyses des groupes de travail de la Cochrane Library
Convergences d’un groupe pluridisciplinaire
d’experts français sur les modalités du diagnostic
et des thérapeutiques de la maladie d’Alzheimer
au stade démentiel
Pour les troubles cognitifs :« Différentes techniques de
stimulation cognitive, individuelles ou de groupes, sont
utilisées. En l’absence de validation de ces techniques,
aucune d’entre elles ne peut être actuellement
recommandée. Le groupe ne peut donc de ce fait
valider l’intervention d’une catégorie spécifique de
soignants (orthophonistes par exemple) dans la
stimulation cognitive.»
Pour les troubles du comportement, « le médecin
traitant doit être attentif à ces troubles, informer
l’aidant, faire appel aux aides extérieures, proposer un
soutien psychologique aux patients et aux aidants. Le
maintien de l’activité motrice est impératif. »
Recommandations pratiques de l’American Psychiatric
Association pour le traitement des patients atteints de
la maladie d’Alzheimer ou de démence
L’amélioration modeste observée, ne persistant pas
après arrêt du traitement, ne justifie pas de
recommander de manière systématique une des
stratégies de traitements non médicamenteux
actuellement utilisées. Les approches psychosociales
pourraient avoir des effets néfastes sur l’humeur en
induisant des frustrations ou des dépressions. Elles
doivent être utilisées avec discernement.
Recommandations du sous-groupe définissant les
référentiels de qualité de prise en charge de
l’American Academy of Neurology
Trois niveaux de recommandations sont définis :
«standard » (niveau le plus élevé, reposant sur des essais randomisés), «
guideline » (niveau intermédiaire, reposant sur des études d’observations),
«practice option » (niveau faible, sans démonstration).
Les approches psychosociales peuvent avoir un impact positif sur les
troubles du comportement tels que l’agitation, l’agressivité («practice
option»).
Il est difficile de se prononcer sur l’efficacité propre aux programmes de
stimulation sensorielle, qui peuvent être utiles pour réduire certains
troubles du comportement (« practice option »).
Le maintien de l’autonomie fonctionnelle est possible par l’adoption de
règles strictes en particulier pour les problèmes
d’incontinence(«standard ») et l’aménagement de l’environnement («
guideline »).
Le soutien psychologique et la formation des aidants sont recommandés
(« guideline »).
Consensus de l’International Psychogeriatric
Association (IPA) sur les symptômes psychologiques
et comportementaux dans les démences
Ce type d’approche est surtout utile dans le cas de dépression, d’apathie,
de déambulation, d’agitation ou de questionnement répétitif.
Des principes généraux de prise en charge sont définis, de même que des
règles de vie et des conseils pour l’aménagement de l’espace.
Le suivi médical, visant à éliminer et à traiter les problèmes médicaux
pouvant être responsables de troubles, est indispensable.
L’adhésion des aidants et le respect des personnes sont essentiels.
Les programmes d’activités, la luminothérapie réduisent l’agitation et
l’anxiété des patients. L’efficacité la mieux établie est celle de la
musicothérapie et de la rééducation de l’orientation.
Les autres approches psychosociales peuvent améliorer la qualité de vie des
patients (la psychothérapie individuelle étant plutôt indiquée au stade
précoce).
Consensus de l’American Association for Geriatric
Psychiatry, de l’Alzheimer association et de
l’American Geriatrics Society
Les stratégies de traitements non médicamenteux des
troubles cognitifs sont les psychothérapies cognitives de
type rééducation de l’orientation et les techniques de
rééducation de la mémoire.
Ces approches apportent un bénéfice transitoire mais
peuvent aussi induire des phénomènes de frustration et
de dépression chez les patients et chez les aidants.
Pour certains experts le rapport bénéfice/risque n’est
pas favorable.
Les problématiques concernant
l’évaluation scientifique
Randomisation
Par groupe
Evaluation
Quand? Nécessite d’une évaluation pendant, après le programme et à long terme
Par qui? Nécessité d’évaluateurs indépendants
Et comment?
Diminution des troubles du comportement (Échelle d’évaluation comportementale)
Qualité de vie du patient
Retentissement sur les aidants
Diminution des psychotropes
…
Prise en charge …
Qu’entend-on par prise en
charge?
La prise en charge de troubles psychologiques et comportementaux implique: une évaluation des troubles (description,
circonstance, fréquence, …);
une connaissance des limites liées au lieu (domicile, EHPAD, hôpital, …);
une connaissance des limites liées aux personnes (aidants informels ou professionnels);
une connaissance du patient et de la maladie d’Alzheimer.
Une situation individuelle
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
ou professionnels)
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
ou professionnels)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
ou professionnels)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Troubles
psychologiques
et comportementaux
Modification(s)
Evolution
Trois prises en charge intriquées
1. Les prises en charge non médicamenteuses: Patient;
Aidants (informels ou professionnels);
Environnement.
2. Prise en charge non-médicamenteuse ou médicamenteuse de l’étiologie du trouble (pathologie somatique, iatrogénie, maladie d’Alzheimer…).
3. Prise en charge médicamenteuse du trouble qui dépendra de ses caractéristiques (type, fréquence, gravité, retentissement).
En théorie …
En général …
Agitation dans la maladie
d’Alzheimer
Teri et al (Neurology, 2000, 55, 1271-8)
Comparaison de l’haloperidol, la trazodone et une prise en charge comportementale
149 patients avec une maladie d’Alzheimer
11 sites aux USA
Agitation dans la maladie
d’Alzheimer
COMMENT FAIRE
AUTREMENT?
THÉRAPIES BASÉES SUR LA
COGNITION Stimulation cognitive ou « ateliers mémoires »
Approches individuelles de réhabilitation cognitive
Stimulation cognitive ou
« ateliers mémoires »
Cette prise en charge est une des techniques les plus
couramment proposées aux patients.
Elle a pour objectif la stimulation générale de la
cognition.
L’amélioration attendue des capacités cognitives du
patient passe par la réalisation d’exercices variés
ciblant différentes capacités cognitives comme la
mémoire verbale, la mémoire de travail, la fluence
verbale, la compréhension écrite et orale, les fonctions
exécutives.
Approches individuelles de
réhabilitation cognitive
Cette approche basée sur la cognition repose sur deux
constats:
Les patients atteints de maladie d’Alzheimer présentent une
certaine hétérogénéité sur le plan des déficits cognitifs.
Certains aspects du fonctionnement cognitif des patients
peuvent être sélectivement et profondément affectés alors
que d’autres sont préservés beaucoup plus longtemps au
cours de la maladie.
Approches individuelles de
réhabilitation cognitive
Les techniques de réadaptation cognitive prennent en
compte cette hétérogénéité dans les atteintes en
proposant une approche strictement individuelle et ciblée
sur une tâche précise (activité quotidienne, activité de
loisir, apprentissage d’informations ciblées...).
Le principe sera de définir une stratégie permettant de
contourner les déficits cognitifs du patient faisant obstacle
à la réalisation de la tâche en exploitant les capacités
cognitives résiduelles de celui-ci pour réapprendre à
réaliser cette tâche.
THÉRAPIES BASÉES SUR
L’ENVIRONNEMENT Rééducation de l’orientation
Rééducation de l’orientation Les thérapies par rééducation de l’orientation ont
d’abord été décrites comme des thérapies destinées à
améliorer la qualité de vie des personnes âgées
confuses.
Cette thérapie consiste à adapter l’environnement du
patient dément de manière à lui fournir un maximum
d’informations favorisant son orientation dans le temps
et dans l’espace dans le but d’améliorer sa perception
et ses capacités de contrôle de l’environnement.
La variété des méthodes utilisées est large, mais la
plupart reposent sur la présentation répétée
d’informations concernant le temps, l’espace ou encore
l’identité des personnes constituant l’entourage du
patient.
Rééducation de l’orientation La thérapie peut se dérouler soit de manière continue tout au
long de la journée au cours de laquelle l’équipe de soignants
spécialement formée veille en permanence à cadrer, informer et
rassurer les patients.
Les soignants sont ainsi incités à rappeler aux personnes prises
en charge le plus fréquemment possible:
le jour, la date,
le lieu,
l’identité et la qualité des personnes qui l’entourent.
L’information présentée en continu est fournie non seulement
par répétition verbale mais s’appuie également sur d’autres
modalités de présentation telles que la présence de signalisation
visuelle.
Rééducation de l’orientation
Outre la présence d’informations disponibles en
continu, cette thérapie peut également s’appuyer sur
des séances « intensives » de rééducation au cours
desquelles les patients réalisent en groupe une série
d’activités centrées sur l’orientation.
Un des outils très souvent utilisés pendant ces séances
est le tableau d’orientation qui affiche la date,
l’heure, le lieu, le nom des participants, le temps qu’il fait, la saison, le prochain repas prévu...
Ces séances sont parfois organisées de manière
quotidienne ou hebdomadaire et durent généralement
de 30 minutes à une heure.
THÉRAPIES
PSYCHOSOCIALES Thérapie par évocation du passé
Thérapie par l’empathie
Thérapie par évocation du passé Les thérapies par réminiscence sont basées sur l’évocation
de souvenirs autobiographiques anciens du sujet,
relativement préservés au cours de la démence, y compris
à des stades avancés.
Les objectifs de ce type de thérapie sont d’améliorer
l’estime de soi du patient et de stimuler les capacités de
socialisation résiduelles. Un travail sur les souvenirs est
réalisé le plus souvent au cours de séances
hebdomadaires.
Au cours de ces séances, le sujet évoque des événements
particuliers, des expériences ou des activités passées de sa
vie. Les objectifs de ce type de thérapie sont d’améliorer
l’estime de soi du patient et de stimuler les capacités de
socialisation résiduelles.
Thérapie par évocation du passé
Différents média peuvent être utilisés comme supports
susceptibles de faciliter la récupération de ces
souvenirs: photographies, objets personnels, musiques,
chansons anciennes, enregistrements familiaux...
Les séances se déroulent généralement en groupes
auxquels participent plusieurs patients, en groupes
«familiaux» où participent les patients et certains
membres appartenant à leur cercle familial ou amical
qui sont invités à remémorer les souvenirs du passé avec
les patients.
Les séances peuvent également se dérouler sous forme
de sessions individuelles.
Thérapie par évocation du passé
Les séances étant fondées sur l’évocation de la vie de
chaque patient, la coopération des proches du patient
est particulièrement importante.
D’une manière générale, les aidants familiaux sont
invités à participer activement à la préparation de
chaque séance, ils choisissent les souvenirs importants
que le patient sera amené à évoquer et ils fournissent
les objets ou photographies appropriés qui serviront de
support à l’évocation des souvenirs.
Thérapie par l’empathie Les problèmes de communication comme la difficulté à
s’exprimer avec autrui ou les problèmes de compréhension
sont particulièrement invalidants pour les personnes
démentes.
Au fur et à mesure que la démence progresse, ces problèmes
s’accentuent.
C’est pourquoi la thérapie par empathie développée par Feil
(1982 et 1993) vise à améliorer et promouvoir la
communication avec le patient dément quel que soit son
stade d’évolution.
Il s’agit de reconnaître, de comprendre, et de soutenir le
discours et les sentiments des sujets déments, quelle qu’en
soit leur réalité.
Thérapie par l’empathie Ces thérapies s’attachent:
à identifier les émotions que les patients peuvent exprimer
et à les valider par des techniques de communication qui relèvent aussi
bien de la communication verbale que non verbale.
Ces thérapies ne peuvent être appliquées que par un personnel
soignant formé dans le domaine de la communication non verbale.
Elles essayent d’exploiter les capacités résiduelles de
communication des patients déments comme par exemple certaines
stéréotypies comportementales longtemps préservées afin
d’augmenter chez les sujets la sensation de contrôle et
d’adaptation à l’environnement et aux situations.
Feil (1993) a ainsi formalisé des recommandations en 14 points
visant à caractériser un type de comportement homogène et
cohérent à tenir à l’égard du dément.
14 points de la thérapie de
validation Ces recommandations préconisent de privilégier face à un patient dément
les comportements suivants: •
se concentrer;
capter le regard et maintenir un contact visuel sincère et proche;
parler d’une voix claire, basse et affectueuse;
utiliser des mots simples, apaisants et concrets afin de créer la confiance;
reformuler ce qu’exprime le patient;
utiliser la polarité;
utiliser l’ambiguïté (utiliser des pronoms comme «ils» ou «elles» pour remplacer des mots inconnus utilisés par le patient);
faire imaginer le contraire pour trouver des solutions;
utiliser des supports favorisant l’émergence de souvenirs; •observer, puis copier les mouvements et les émotions de la personne démente (technique du «miroir»);
associer le comportement avec les besoins non satisfaits;
identifier et utiliser le sens préféré (la vue, l’odorat, l’ouïe, le toucher ou le goût);
Toucher;
utiliser la musique.
THÉRAPIES BASÉES SUR
L’ACTIVITÉ MOTRICE
THÉRAPIES BASÉES SUR
L’ACTIVITÉ MOTRICE
Des thérapies basées sur la stimulation de l’activité motrice ont été
proposées dans la démence avec pour but d’améliorer les habiletés
motrices et/ou cognitives du patient dément.
Les séances d’entraînement peuvent cibler différentes composantes
de la fonction motrice comme l’équilibre, la mobilité, la force ou la
résistance.
Un des intérêts de ces programmes de stimulation est qu’ils peuvent
s’appliquer à tous les stades de sévérité.
Grandes hétérogèneités des interventions, du point de vue de la
nature de l’intervention (marche, exercices de flexibilité, exercices
isotoniques, aérobic, renforcement musculaire), de la durée de la
prise en charge (2 à 112 semaines), de la fréquence (1 à 6 sessions
par semaine), de la durée de chacune des sessions (20 à 150
minutes).
Activity Daily Living
NS
NS P=0.02
Programme d’activité physique chez des patients Alzheimer vivant
en maison de retraite – Étude Randomisée Contrôlée sur 12 mois
Programme d’activité physique chez des patients Alzheimer vivant
en maison de retraite – Étude Randomisée Contrôlée sur 12 mois
Résultats Vitesse de marche
NS
NS
mètres/seconde
P=0.002
THÉRAPIES BASÉES SUR UNE
STIMULATION SENSORIELLE Musicothérapie
Aromathérapie
Luminothérapie
Stimulation multisensorielle de Snoezelen
THÉRAPIES BASÉES SUR UNE
STIMULATION SENSORIELLE
Les patients atteints de maladie d’Alzheimer
présentent souvent une tendance au repli sur soi en
raison notamment de l’apathie progressive qui
s’installe, d’éventuels symptômes dépressifs et de la
détérioration cognitive.
Cet isolement progressif est probablement renforcé par
la réduction des stimulations sensorielles mais
également par la diminution de l’acuité sensorielle qui
semble associée à la maladie d’Alzheimer.
Certains auteurs ont justifié l’utilisation dans la
démence de techniques de stimulation sensorielle très
variées parmi lesquelles on peut citer les techniques
suivantes.
Musicothérapie S’appuyant sur les qualités non verbales de la musique, avec les
éléments musicaux (son, rythme, mélodie ou harmonie) les
thérapeutes ont trouvé une application de la musicothérapie dans le
champ de la démence pour pallier certaines compétences
langagières perdues aux stades sévères de la maladie.
La musicothérapie utilise le son et la musique pour communiquer
avec autrui, et peut offrir à la personne démente des moyens
d’expression et de communication par voie non verbale.
Autres objectifs: stimuler l’interaction sociale, abaisser le niveau
d’agitation, faciliter la gestion des problèmes émotionnels des
personnes atteintes de démence.
Deux pôles sont exploités dans cette technique : le pôle productif
qui comprend une expression musicale active, vocale ou par
l’intermédiaire d’un instrument et le pôle réceptif où le patient est
en écoute musicale passive.
Aromathérapie
L’aromathérapie utilisant des huiles essentielles issues de
plantes odorantes a été utilisée dans la démence dans une
perspective d’amélioration de la qualité de vie des patients.
Le principe de cette thérapie est qu’en vertu de leurs
propriétés apaisantes, l’utilisation d’huiles essentielles
participerait à la relaxation du patient, améliorerait le
sommeil, diminuerait les sensations de douleur, réduirait les
symptômes dépressifs et participerait ainsi à procurer aux
patients une meilleure qualité de vie.
Parmi les thérapies « alternatives » tels que le massage,
l’acupuncture, la phytothérapie, l’aromathérapie est la plus
utilisée dans les services de soins publics au Royaume-Uni, et
probablement la plus largement répandue pour les soins des
patients atteints de démence.
Luminothérapie Consiste en des séances quotidiennes d’exposition au niveau des yeux
à une forte luminosité reproduisant la lumière naturelle.
La luminosité est généralement comprise entre 2 000 et 10 000 lux et
la durée des séances varie de 30 minutes à deux heures.
Cette technique de prise en charge a d’abord été utilisée dans les
troubles de l’humeur (dépression saisonnière) et les troubles du
rythme circadien (vols transméridiens, travail de nuit).
L’effet bénéfique de la lumière sur les perturbations des rythmes
biologiques a été démontré (rythme veille-sommeil, rythme de la
mélatonine, rythme repos-activité).
Dans la démence, il a été suggéré que certains symptômes:
somnolence, éveils nocturnes, agitation pourraient être reliés à des
perturbations chronobiologiques et donc susceptibles d’être atténués
par la luminothérapie.
Stimulation multisensorielle de
Snoezelen
Repose sur la stimulation des cinq sens à la fois : la
vue, l’ouïe, le toucher, le goût et l’odorat.
Le principe de cette technique est de fournir au sujet
dément un environnement sensoriel le plaçant dans un
contexte peu « exigeant » en termes de ressources
cognitives et capitalisant au contraire ses capacités
sensorimotrices résiduelles.
Le concept de « Snoezelen » a été introduit par des
thérapeutes hollandais à la fin des années 1970. La
technique a d’abord été utilisée chez des enfants ou
adultes atteints d’handicap intellectuel sévère.
Stimulation multisensorielle de
Snoezelen
Son application a été étendue dans le champ médical mais
aussi dans d’autres domaines comme l’éducation et le
développement de l’enfant (école, crèches et jardins
d’enfants).
L’environnement multisensoriel de la méthode Snoezelen est
reproduit la plupart du temps dans un lieu fermé comme une
pièce ou bien parfois en milieu extérieur.
La pièce est aménagée avec différents stimuli modulables
afin de créer une atmosphère de plaisir, de détente et de
sécurité (néons de couleurs, fibres optiques colorées pouvant
créer des effets de lumière en mouvement, différents objets,
surfaces tactiles douces, diffuseurs de senteurs d’huiles
essentielles relaxantes, fonds sonores musicaux, bruitages...).
Espace Snoezelen
Développé dans les années 1970 par deux jeunes Hollandais (Ad Verhuel et J. Hulsegge), le terme "Snoezelen" est la contraction de Snueffelen (renifler, sentir) et de doezelen (somnoler), que l'on pourrait traduire autour de la notion d’exploration sensorielle et de détente et plaisir.
"Snoezelen" est une activité vécue dans un espace spécialement aménagé, éclairé d'une lumière tamisée, bercé d'une musique douce, un espace dont le but est de recréer une ambiance agréable.
On y fait appel aux cinq sens : l'ouïe, l'odorat, la vue, le goût et le toucher.
Quelle effiacité?
La même chose pour le non-
médicamenteux
Revue de la littérature sur les effets des méthodes psychosociales sur les troubles du comportement:
Quelques données pour la stimulation multisensorielle réduit l’apathie à un stade évolué;
Positifs mais moins concluant pour la thérapie comportementale basée sur des évènements plaisant et sur la résolution de problème sur la réduction de la dépression.
Résultats également limités sur la réduction de l’agressivité en maison de retraite par des thérapies de psychomotrice de groupe.
La même chose pour le non-
médicamenteux
La conclusion:
Quelques éléments d’efficacité pour certaines méthodes à certains stades mais résultats restant limités.
Verkaik R, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20: 301-314.
Am J Psychiatry 2012; 169:946–953
Les interventions non-
pharmacologiques dans la prise
en charge des troubles du
comportement semblent
efficaces:
Sur le patient : 0.34 (95% CI=
0.20–0.48; z=4.87; p,0.01),
Sur l’accompagnant: 0.15 (95%
CI=0.04–0.26; z=2.76;
p=0.006).
Effet sur le
patient
Effet sur
l’aidant
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
ou professionnels)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Troubles
psychologiques
et comportementaux
Modification(s)
Evolution
Le patient
Existence d’une souffrance psychologique.
Prise en charge des pathologies associées ou surajoutées (inconfort, douleur, infection, fièvre, constipation, anxiété…).
Iatrogénie.
Personnalité, histoire de vie.
Orthophonie, kinésithérapie, …
Accueil de jour, …
…
Le patient
Connaître et respecter le passé de la personne.
Respecter le système familial, savoir lui proposer de l’aide, travailler avec eux pour le projet de soin et de vie.
Toujours penser à une pathologie surajoutée ou à un effet secondaire d’un traitement.
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
ou professionnels)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Troubles
psychologiques
et comportementaux
Modification(s)
Evolution
L’environnement
L’environnement physique ou humain peut
être source de troubles:
Un environnement physique non familier, non
adapté aux incapacités ou aux handicaps,
bruyant, non adapté à la déambulation, …
Une stimulation excessive ou insuffisante, non
adapté au patient sur le plan individuel.
Un entourage ou une équipe instable,
connaissant mal le patient, connaissant mal la
maladie, ne sachant pas gérer ses émotions, …
L’environnement
Comprendre que l’on demande aux patients de s’adapter à son environnement, mais le peut-il?
Agir sur les aidants informels ou professionnels (éducation, suffisants en nombre, soutien, …).
Agir sur l’architecture: taille des unités, environnement lumineux, peu bruyant, sortie sécurisée, …
Les aidants
Aides au domicile (APA, …)
Accueil de jour, accueil de nuit
Accueil temporaire
Association de famille
Groupe de parole, psychothérapie
Education des aidants
…
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
ou professionnels)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Troubles
psychologiques
et comportementaux
Modification(s)
Evolution
La pathologie démentielle
Comprendre les troubles et la maladie (troubles liées
aux difficultés cognitives).
Essayer de communiquer avec le patient.
Proposer des prises en charges non-médicamenteuses
et des stimulations adaptées.
Ne pas en faire trop …
En pratique …
Oui, mais …
De nombreuses d’études, parfois difficiles à interprétées, parfois contradictoires.
Souvent réalisation d’un compromis entre le patient, la maladie, l’environnement pour prendre en charge les symptômes.
Il faut souvent essayer les prises en charge mais: Inégalité d’accès aux structures Inégalité de prise en charge Inégalité de formation, …
Des questions thérapeutiques
non-médicamenteuses…
Que proposer aux aidants (soutien, éducation, formation, …)?
Que proposer comme interventions sur l’environnement du patient (environnement spatial, temporel)?
Quelles approches psychothérapeutiques et sociothérapeutiques?
…
Des exemples…
Que proposer aux aidants?
Aidants professionnels:
Éducation sur des stratégies d’adaptation pour la prévention des troubles du comportement dans des situations de soin précises (toilette, alimentation).
Formation sur les alternatives aux médicaments pour gérer l’agitation en maison de retraite au stade sévère (réduction de 19% de l’utilisation des neuroleptiques (23% vs 42%) (Fossey 2006).
Fig 4 Neuroleptic use over study period, July 2003 to June 2004
Fossey, J. et al. BMJ 2006;332:756-761
Que proposer aux aidants?
Aidants familiaux:
Pas de spécificité pour le stade sévère. Thérapie comportementale (traitement de la
dépression)
Relaxation (anxiété)
Éducation, soutien (fardeau)
…
Savoir proposer…
Cooper C, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 181-188
Dorenlot P. psychologie & neuropsychiatrie du vieillissement 2006; 2:135-144
Que proposer comme interventions
sur l’environnement du patient?
Aromathérapie: plusieurs RCT (mélisse, lavande) sur l’agitation sur la démence sévère (Ballard 2002, Burns 2002, Wan-Ki Lin 2007).
Animal de compagnie (réduction de la prévalence des épisodes d’agression verbale et d’anxiété) (Fritz 1995).
Education sur le sommeil et luminothérapie au stade sévère (amélioration du sommeil) (McCurry 2005).
…
Etude randomisée et contrôlée dans 2 EHPAD
50 patients MA
3 groupes: placébo (n=17), luminothéapie (n=17), luminothérapie + mélatonine (n=16)
Evaluation
Variables du sommeil
Temps du sommeil de jour,
Activité diurne
Ratio sommeil jour/nuit
Paramêtres d’activité de repos
Quelle intervention?
Luminothépie
1 heure d’exposition le matin
≥2,500 lux dans la direction des yeux
De lundi au Vendredi pendant 10 semaines
Sujets contrôles reçoivent la lumière naturelle (150–200
lux)
5 mg de mélatonine par jour pendant 10 semaines
Quels résultats?
Luminothérapie seule sans effet significatif
Combinaison luminothérapie et mélatonine efficace sur le
sommeil des MA
The effects of Snoezelen (multi-sensory behavior therapy) and
psychiatric care on agitation, apathy, and activities of daily living in
dementia patients on a short term geriatric psychiatric inpatient unit
Staal JA et al. Int J Psychiatry Med, 2007;37(4):357-70
Essai randomisé, contrôlé en simple aveugle
24 patients MA (stade léger à modéré)
Prise en charge « classique » (y compris médicamenteuse)
Prise en charge classique + multi sensory behavior therapy (MSBT)
• La thérapie combinée (médicament + MSBT) réduit de façon
significative l’agitation et l’apathie par rapport à la prise en
charge « classique » seule
Quelles approches pour le
patient?
Musicothérapie: au stade modérement sévère à sévère (exercice physique en musique) (Van de Winckel A 2004).
Thérapie par le toucher (diminution de l’ensemble des symptômes comportementaux) (Woods DL 2005).
Thérapie occupationnelle (Baldelli 2007).
Approches psychosociale (réduction apathie, agressivité, depression) (Verkaik 2005).
…
Recommandations HAS
2008
Prise en charge des symptômes
psychologiques et comportementaux au
cours des démences
Actuellement les choix thérapeutiques au cours des SPCD sont basés:
- sur peu de données avec des niveaux de preuves suffisants;
- sur des consensus d’experts; - sur des expériences individuelles;
- sur des opportunités de prise en charge.
Souvent réalisation d ’ un compromis entre le patient, la maladie, l’environnement pour prendre en charge les symptômes.
Animations flash
Savoir communiquer
avec le patient dément!
Savoir communiquer
avec le patient dément!
Chaque patient est différent.
Chaque démence est différente.
Stratégies de communication et de prise en charge non-médicamenteuse basée sur: Le sens commun;
L’expérience;
Des théories non validées, …
Des essais bien menés montrent parfois des résultats inattendus.