PRISE EN CHARGE EN AMP

DU RISQUE VIRAL :

VHB, VHC ET VIH

Florence BRUGNON et Laurent JANNY

CHU Estaing et Université d’Auvergne

POURQUOI SI TARD ?

Arrêté du 11 avril 2008 relatif aux bonnes Arrêté du 11 avril 2008 relatif aux bonnes pratiques cliniques et biologiques pratiques cliniques et biologiques

d’assistance médicale à la procréationd’assistance médicale à la procréation

LES REGLES DU JEU

LES REGLES DU JEU

Arrêté du 11 avril 2008 relatif aux bonnes Arrêté du 11 avril 2008 relatif aux bonnes pratiques cliniques et biologiques pratiques cliniques et biologiques

d’assistance médicale à la procréationd’assistance médicale à la procréation

Circuit séparé pour le recueil, le traitement des gamètes et des

embryons qui comportent un risque viral VHB, VHC et VIH

• Une salle de traitement des gamètes et Une salle de traitement des gamètes et des embryons dédiée à cette activité.des embryons dédiée à cette activité.

CE QUI SUPPOSE

SALLE AMP VIRALE

MICRO INJECTEUR DEDIE

DEMENAGEMENT A ESTAING

• Une salle de traitement des gamètes et Une salle de traitement des gamètes et des embryons dédiée à cette activité.des embryons dédiée à cette activité.

• Un personnel dédié à cette activité.Un personnel dédié à cette activité.

CE QUI SUPPOSE

• Une salle de traitement des gamètes et Une salle de traitement des gamètes et des embryons dédiée à cette activité.des embryons dédiée à cette activité.

• Un personnel dédié à cette activité.Un personnel dédié à cette activité.

Surplus d’activité à moyens constants

CE QUI SUPPOSE

• Une salle de traitement des gamètes et Une salle de traitement des gamètes et des embryons dédiée à cette activité.des embryons dédiée à cette activité.

• Un personnel dédié à cette activité.Un personnel dédié à cette activité.

• La constitution d’une équipe La constitution d’une équipe pluridisciplinaire dédiée à cette activitépluridisciplinaire dédiée à cette activité

CE QUI SUPPOSE

Celles d’AMP biologique et cliniqueCelles d’AMP biologique et clinique

Virologie:Virologie:Pr H. LAFEUILLEPr H. LAFEUILLEDr C. HENQUELLDr C. HENQUELL

Maladies infectieuses VIH :Maladies infectieuses VIH :Dr Ch. JACOMETDr Ch. JACOMET

Hépatologie :Hépatologie :Pr A. ABERGELPr A. ABERGEL

EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

ORGANISATION DES CONSULTATIONS ET DU STAFF

CONSULTATIONS VIHAVEC OU SANS COINFECTION

• Biologiques pour AMP

• Cliniques pour AMP

• D’Infectiologie pour VIH

• Psychologiques

Mercredi matin au CECOS

Prises de RV : 07 73 750 230 de 10 h à 12 h 30

CONSULTATIONS VHB ET VHCAVEC OU SANS COINFECTION

• Biologiques pour AMP => 04 73 750 230

• Cliniques pour AMP => 04 73 750 125

• D’Hépatologie => 04 73 750 054

• Psychologiques => 04 73 750 230

Les jours de RV standards de chaque spécialiste

STAFF

Vendredi à 9heures

Salle de réunion du Pôle GORH

VIH

Virus de l’Immunodéficience Humaine

VIH : QUAND RISQUE VIRAL ?

ANTICORPS ANTI VIH PRESENT

VIH : QUAND RISQUE VIRAL ?

ANTICORPS ANTI VIH PRESENT

CHARGE VIRALEPLASMATIQUE

POSITIVE

CHARGE VIRALEPLASMATIQUE

NEGATIVE

RISQUE VIRAL PRESENT

SI ANTICORPS ANTI VIH PRESENT

MEME SI STATUT VIREMIQUE PLASMATIQUE NEGATIF

RISQUE GAMETIQUE PRESENT

VIH : AMP

HOMME

RISQUE EVALUABLE

SI ANTICORPS VIH PRESENT

RISQUE GAMETIQUE PRESENT

EVALUATION DU RISQUE ?

VIH : AMP

HOMME

RISQUE EVALUABLE

FEMME

RISQUE NON EVALUABLE

VIH : AMP

Homme Femme

Séparation sur gradient du sperme :

2 fractions : liquide séminal et fraction spermatozoïdes

VIH HOMME : AMP

Sperme

 Puresperm 45%

 Puresperm 90%

Liquide séminal

Spermatozoïdes

CONGELATION

VIROLOGIE

VIROLOGIE

VIH HOMME : AMP

ARN VIH = 0

AMPRisque viral

Liquide séminal

VIH HOMME : AMP

ARN VIH = 0

AMPRisque viral

ARN VIHspermatozoïdes

Liquide séminal

0 < ARN VIH <100 000 /ml

VIH HOMME : AMP

ARN VIH = 0

AMPRisque viral

ARN VIHspermatozoïdes

Liquide séminal

0 < ARN VIH <100 000 /ml

Positif

Pas d’AMP

VIH HOMME : AMP

ARN VIH = 0

AMPRisque viral

ARN VIHspermatozoïdes

Liquide séminal

0 < ARN VIH <100 000 /ml

Positif

Pas d’AMP

Négatif

AMPRisque viral

VIH HOMME : AMP

ARN VIH = 0

AMPRisque viral

ARN VIHspermatozoïdes

Liquide séminal

0 < ARN VIH <100 000 /ml

Positif

Pas d’AMP

ARN VIH >100 000 /ml

Négatif

AMPRisque viral

Pas d’AMP

DIFFICULTES

• Rendement capacitation : 15 à 30%

Si 100 106 au total au départ

Entre 15 et 30 106 au total à l’arrivée

DIFFICULTES

• Rendement capacitation : 15 à 30%

• Rendement congélation : perte de 30% de la mobilité.

• Nécessité de disposer d’assez de spz mobiles pour réaliser l’AMP

DIFFICULTES

• Pour l’analyse du liquide séminal, 2 aliquotes de 1 ml

• Pour l’analyse des spermatozoïdes capacités congelés, 2 aliquotes de 2 106 spermatozoïdes

VIH : AMP

Homme Femme

VIH FEMME : AMPPas de moyens de détection de la présence du virus

dans les follicules

Guide des Bonnes Pratiques 02/08/2010

Quelque soit charge viraleplasmatique

AMP en circuità risque viral

LES OBLIGATIONS

• Dans les 6 mois précédents l’AMP :

– CD4 > 200/mm3 2 fois à 3 mois d’intervalle

– ARN VIH stable dans les 6 mois précédents l’AMP

– Pas de pathologies graves et évolutives

LES OBLIGATIONS

Pour la personne non infecté du couple

Un dépistage est effectué avant l’AMP :

– dans les 15 jours qui précédent la tentative d’AMP

– et au plus tard le jour de la ponction ou de l’insémination

LES OBLIGATIONS

Pour la conjointe d’un homme VIH +

Un dépistage est effectué après l’AMP :

– 1 mois

– 3 mois

– 6 mois

– En période néonatale, si jugé utile

OBLIGATOIRES

La procédure :

VHB : Hépatite B

VHB :QUAND RISQUE VIRAL?

Présence de l’antigène HBs

Présence de l’antigène HBs

Ou

Absence de l’antigène HBs

Et Anticorps anti HBc présents

Et charge virale VHB positive

VHB :QUAND RISQUE VIRAL?

VHB : AMP

ANTIGENE HBs PRESENT

QUELLE QUE SOIT

ADN VHB PLASMATIQUE(POSITIF OU NEGATIF)

RISQUE GAMETIQUE POSSIBLE

AMP EN CIRCUIT A RISQUE VIRAL

VHB : AMP

ANTIGENE HBs PRESENT

QUELLE QUE SOIT

ADN VHB PLASMATIQUE(POSITIF OU NEGATIF)

ANTIGENE HBs ABSENT

ET

ANTICORPS ANTI HBc PRESENT

ET

ADN VHB PLASMATIQUEPOSITIF

RISQUE GAMETIQUE POSSIBLE

AMP EN CIRCUIT A RISQUE VIRAL

LES OBLIGATIONS

Pour la personne non infecté du couple

Vaccination Hépatite B

VHC : Hépatite C

VHC : QUAND RISQUE VIRAL?

Présence d’anticorps anti VHC

Mais stratégie variable en fonction de la

charge virale plasmatique

VHC : AMP

ANTICORPS ANTI VHC POSITIF

ARN VHC PLASMATIQUENEGATIF

Sans traitement

RISQUE GAMETIQUEESTIME NUL

VHC : AMP

ANTICORPS ANTI VHC POSITIF

ARN VHC PLASMATIQUENEGATIF

Sans traitement 6 mois aprèsle traitement

RISQUE GAMETIQUEESTIME NUL

VHC : AMP

ANTICORPS ANTI VHC POSITIF

ARN VHC PLASMATIQUENEGATIF

Sans traitement 6 mois aprèsle traitement

RISQUE GAMETIQUEESTIME NUL

PRISE EN CHARGESTANDARD

VHC : AMP

ANTICORPS ANTI VHC POSITIF

ARN VHC PLASMATIQUEPOSITIF

RISQUE GAMETIQUEPOSSIBLE

VHC : AMP

ANTICORPS ANTI VHC POSITIF

ARN VHC PLASMATIQUEPOSITIF

AMP EN CIRCUIT ARISQUE VIRAL

RISQUE GAMETIQUEPOSSIBLE

VHC : AMP

ANTICORPS ANTI VHC POSITIF

ARN VHC PLASMATIQUENEGATIF

ARN VHC PLASMATIQUEPOSITIF

AMP HORS CIRCUITDE RISQUE VIRAL

AMP EN CIRCUITDE RISQUE VIRAL

Sans traitement 6 mois aprèsle traitement

AMP A RISQUE VIRAL

QUELLE CHARGE DE TRAVAIL ?

ACTIVITE VIH 2008 (ABM)

• Couples avec l’un des 2 ou les 2 partenaires positifs pour les anticorps anti VIH

• Couples avec l’un des 2 ou les 2 partenaires co infectés VIH et VHB

ACTIVITE VIH 2008 (ABM)IIU FIV ICSI TEC TOTAL

Cycles 441

49,2%

72

8,0%

253

28,3%

130

14,5%

896

Accou. 60 10 48 17 135

% Acc/ cycle

13,6% 13,8% 18,9% 13,1% 15,1%

PROSPECTIVE ACTIVITE HIVCLERMONT

France : 60 millions d’habitants

Auvergne : 1,4 millions d’habitants

PROSPECTIVE ACTIVITE HIVCLERMONT

France : 60 millions d’habitants

Auvergne : 1,4 millions d’habitants

(896 AMP HIV / 60 millions) * 1,4 millions

21 tentatives VIH par an

• VHB : couple dont l’1 au moins est antigène HBs positif, quelque soit la charge virale VHB

• VHC : couple dont l’1 au moins a des anticorps anti VHC avec charge virale VHC positive (si négative => circuit simple)

• Hors co infection VIH

ACTIVITE VHB VHC 2008 (ABM)

ACTIVITE VHB VHC 2008 (ABM)IIU FIV ICSI TEC TOTAL

Cycles 168

20,5%

166

20,2%

355

43,3%

131

15,0%

820

Accou. 8 23 53 9 93

% Acc/ cycle

4,8% 13,8% 14,9% 6,9% 11,3%

PROSPECTIVE ACTIVITEVHB ET VHC CLERMONT

France : 60 millions d’habitants

Auvergne : 1,4 millions d’habitants

PROSPECTIVE ACTIVITEVHB ET VHC CLERMONT

France : 60 millions d’habitants

Auvergne : 1,4 millions d’habitants

(820 AMP VHB VHC / 60 millions) * 1,4 millions

19 tentatives VHB VHC par an

PROSPECTIVE ACTIVITERISQUE VIRAL CLERMONT

VIH OU CO INFECTE

21 tentatives par an

demande Auvergne

21 * 1,25 = 26 tentatives par an

Auvergne +limitrophe

PROSPECTIVE ACTIVITERISQUE VIRAL CLERMONT

VHB ou VHC

19 tentatives par an

demande Auvergne

19 * 1,25 = 24 tentatives par an

Auvergne +limitrophe

VIH OU CO INFECTE

21 tentatives par an

demande Auvergne

21 * 1,25 = 26 tentatives par an

Auvergne +limitrophe

PROSPECTIVE ACTIVITERISQUE VIRAL CLERMONT

SOIT PAR ANNEE :

26 tentatives VIH (dont 13 IIU)

+

24 tentatives VHB ou VHC (dont 5 IIU)