Prise en charge Prise en charge de la grippe A / H1N1de la grippe A / H1N1

25 septembre 2009

Pr Th. MAY Pr Ch. RABAUD

Dr L. LETRANCHANT

On avait prévu…On avait prévu…

Une grippe H5 avec des oiseaux

On a une grippe H1 avec des cochons

On avait prévu…On avait prévu…

Une attaque venant d’Asie

Elle est arrivée par l’Ouest

On avait prévu une grippe tueuseOn avait prévu une grippe tueuse

"Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré)

On a un plan national de prévention

et de lutte pandémie grippale« la pandémie de l’indécence » (Pr Marc GENTILINI)

Transmission de la grippe A(H1N1)Transmission de la grippe A(H1N1)

« Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement

Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL

Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

Réplication virale

Voies aériennessupérieures

Voies respiratoiresinférieures

Incubation : 1-3 j

Portage viral :

- 24 h avant les symptômes- 4-5 j après le début des symptômes

Plus important chez l’enfant

Prolongé chez l’immunodéprimé

La grippe : une maladie contagieuseLa grippe : une maladie contagieuse

ET

Contagiosité = période de portage

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Cas confirmés d’Influenza A (H1N1) 2009 Cas confirmés d’Influenza A (H1N1) 2009 dans le monde (25/8/2009)dans le monde (25/8/2009)

Données INVS au 22/09/09Données INVS au 22/09/09

En médecine de ville, semaine du 14 au 20/09– Environ 165 000 consultations– Taux d’hospitalisation < 1%

Surveillance virologique

243 épisodes de cas groupés confirmés en France métropolitaine 6 décès en France Métropolitaine, 23 DOM et les POM4000 décès dans le monde

Visite pour grippe dans les associations Visite pour grippe dans les associations SOS MédecinsSOS Médecins

Passages SAU pour grippe et Passages SAU pour grippe et % hospitalisation% hospitalisation

Caractéristiques des hospitalisationsCaractéristiques des hospitalisations

Épisodes de cas groupés confirmésÉpisodes de cas groupés confirmés

243 épisodes

CLINIQUECLINIQUE

Symptômes des premiers casSymptômes des premiers cas

Symptômes Nb de cas %

Toux 294 88

Fièvre > 38°C 286 86

Myalgies 158 48

Asthénie 131 40

Céphalées 86 27

Écoulement nasal 83 26

Maux de gorge 72 22

Frissons 57 18

Douleurs articulaires 23 7

Conjonctivite 18 6

Dyspnée 20 6

Vomissements 18 5

Diarrhée 14 4

Nausées 11 4

Données sur les pathologies associées Données sur les pathologies associées aux décèsaux décès

Mortalité dans le monde au 16/07/09 - 193 décès dont 16 femmes enceintes

La grippe en AustralieLa grippe en Australie

Pays de 21 millions d’habitants

Les pics durent environs 3 semaines / région

4.500 cas hospitalisés (20 hospitalisations/100.000 habitants)

x 5 passages au SAU / grippe saisonnièrex 2,5 hospitalisation nourrissons x 2 hosp adultes

170 décès (4 % des hospitalisations)

D’après D. DWYER – ICAAC 2009

Expérience australienneExpérience australienne

Durée moyenne de séjour : 3 jours10 % > 7 jours

Séjour en réa :42 ans de moyenne d’âge, 51 % femmes2/3 comorbidité5 pneumonies virales / 1 bactérienne¾ sous ventilation mécanique

Femmes enceintes: 4 % des hospitalisations2,5 % des décès

30% prélèvements + pour influenza dont 75% H1N1v, 23% H3N2 et 1% H1N1

La grippe en hôpital pédiatrique La grippe en hôpital pédiatrique canadiencanadien

80 enfantsMoyenne âge : 6 ans (25 jours–18 ans)66 % FDREvolution simple : 31 %Complications : 64 % (n=55) – dont 32 pneumopathies, 9 aggravations tare, 4 convulsions, 2

TSS, 2 déshydratations

Tamiflu : 49 % (39), antibiotiques 80 % (64)13 séjours en réa (âge moyen 5.5 ans)– 70 % : FDR– 4 détresse respiratoire, 3 choc, 2 décompensation cardiaque, 2

convulsions– Durée séjour : 2j (1-12), 1 décès (10 ans, ATCD encéphalopathie

D’après E. LAUNAY – ICAAC 2009

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

Chronologie pandémie H1N1Chronologie pandémie H1N1

Prise en charge en ville

23/07

Elargissement du dispositif Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009de prise en charge - 23 juillet 2009

Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant)

Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS)

http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html

Recommandations pour les médecinsRecommandations pour les médecins

4 types de structures permettant de 4 types de structures permettant de renforcer le dispositif de soins ambulatoiresrenforcer le dispositif de soins ambulatoires

Des CCSS « pivots » du dispositif de soins ambulatoire

(logistique)

Des Centres de Consultations en suppléance des

cabinets médicaux

Des Structures d’hébergement intermédiaires

destinées aux personnes en situation précarité

Des sites de mise à disposition de matériel pour les

professionnels de santé

Structures ex-nihilo s’appuyant sur les établissements scolaires disponibles en phase pandémique, et sur les personnels de ces établissements

Définition des cas possiblesDéfinition des cas possibles

Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un casSyndrome respiratoire aigu à début brutal– Signes généraux : fièvre > 38°C ou

courbature ou asthénie– Et signes respiratoires : toux ou dyspnée

≠Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C

Prise en chargePrise en chargeAdulte ou enfant > 1 anAdulte ou enfant > 1 an

Examen par médecin, en consultation ou visite– Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de

complicationsTtt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATBPort de masques anti-projectionsRepos domicileRecommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes

– Si “infection sévère, à début brutal” ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt)

Ttt symptomatique PLUS ttt antiviralCas complexe : appel au centre 15

– Si signes de gravitéConsultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15

Indication du traitement antiviralIndication du traitement antiviral

Patient à risque de complications : âge > 65 ans, SSR, USLD

surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme

insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC

immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie

ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt

tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d’un prlt

nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR

– mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes

TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j

+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Indication du traitement antiviralIndication du traitement antiviral

Patient avec syndrome grippal caractériséEt forme grave = hospitalisation– Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité

T° < 35° ou >38.5 ° malgré antipyrétique, pulsations > 120, Fréq resp > 30, troubles vigilance, détresse respiratoire

TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Cas particuliers Cas particuliers nourrissons < 1 an grippésnourrissons < 1 an grippés

Age < 6mois et 6-12 mois avec FDR – Via centre 15 consultation hospitalière

spécifique ‘grippe’– Prélèvement– Mise en route traitement antiviral par

établissements de soins

TAMIFLU 5 mg gélule en préparation hospitalière ou suspension buvable2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

Contacts étroits Contacts étroits Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d’hôpital ou d’internat …Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index  dans un avion ou un train

Contage avéré < 48H + Facteur de risque

=> TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Nourrissons contacts : conduite à tenirNourrissons contacts : conduite à tenir

Femmes enceintes contacts : Femmes enceintes contacts : conduite à tenirconduite à tenir

Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.

Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

Quelques données sur le TamifluQuelques données sur le Tamiflu

Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours

Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures

Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition

Qui prélever ?Qui prélever ?

Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint :

aux patients présentant des signes de gravité.le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU–Centre 15. Le prélèvement naso-pharyngé sera réalisé à l’hôpital.

aux patients traités et présentant une aggravation clinique ;

à trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés

aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG

aux nourrissons et aux femmes enceintes

aux soignants en contact avec des sujets à risque

Quel examen virologique réaliser ?Quel examen virologique réaliser ?

Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 % pas d’utilisation

RT-PCR est le test diagnostique de référence

Rôles des acteurs sanitairesRôles des acteurs sanitaires

Médecins libéraux– 1ère ligne de prise en charge

– Rappel des mesures d’hygiène

– Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés

– Distribution à l’entrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés

Fiche de recommandations pour les maladesFiche de recommandations pour les maladeshttp://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdfhttp://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf

Masque anti-projection Masque anti-projection (type chirurgical)(type chirurgical)

Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive– Porté par le patient contagieux,

dès 1er symptômes– A jeter dès mouillé ou souillé– Délivré par pharmacies

d’officine gratuitement sur prescription médicale

Masque protection respiratoire Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2)individuelle (type FFP2)

Masque filtrant protégeant le porteur contre risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes– Durée de protection : 3 à 8 h– Après mise en place : ne plus le

toucher, ne pas réutiliser– Port recommandé pour

professionnels de santé au contact des malades

– Lieux de distribution diffusés par DDASS

Mesures d’hygiène au cabinetMesures d’hygiène au cabinet

Mesures d’hygiène au cabinetMesures d’hygiène au cabinet

Couverture assurantielle et rémunérationCouverture assurantielle et rémunérationdes professionnels de santédes professionnels de santé

Couverture assurantielle et rémunérationCouverture assurantielle et rémunérationdes professionnels de santédes professionnels de santé

Rôles des acteurs sanitairesRôles des acteurs sanitaires

Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’– Consultation ou hospitalisation– Prise en charge des cas présentant des

signes de gravitéRéalisation prélèvement naso-pharyngé

Prescription traitement antiviral

– Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement

Rôles des acteurs sanitairesRôles des acteurs sanitaires

Pharmacies d’officine– Sur prescription médicale exclusivement– Boîte de 50 masques anti-projections gratuite– ± traitement antiviral selon évaluation du

médecin– Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge

par assurance maladie (Rbst 35%) 25 € la boîte de 10

LA VACCINATIONLA VACCINATION

Vaccin H1N1Vaccin H1N1Les 1er vaccins pandémiques ont été développés à partir des souches H5N1 avec une AMM en 2008, les vaccins H1N1 seront enregistrés après modification du dossier

Des adjuvants (MF059, ASO3) pour réduire la dose d’antigène (3,75 ou 7,5 µg hémaglutinine vs 15), augmenter le nombre de doses vaccinales et procurer une immunité face à des souches mutées– MF059 : déjà utilisé dans vaccin saisonnier FLUAD®ou

GRIPGUARD ®- ASO3 : squalene ou émulsion lipidique proche de celui

utilisé dans le vaccin CERVARIX®

Recommandations de stratégie Recommandations de stratégie vaccinale (HCSP – sept 2009)vaccinale (HCSP – sept 2009)

Professionnels Population

1ère priorité

Personnels médico-sociaux et de secours en débutant par ceux en contact avec les patients grippés ou porteurs de FDR

Puis par ordre de priorité :

1 – Femmes enceintes > 2ème trimestre

Entourage des nourrissons < 6 mois *

Nourrissons 6-23 mois avec FDR

2 – Sujets 2 à 64 ans avec FDR

3 – Nourrissons âgés de 6-23 mois sans FDR

Sujets > 65 ans avec FDR

4 – Sujets âges 2-18 ans sans FDR

5 – Le reste de la population

* Cette priorité pourra être revue si une absence de sur risque des nourrissons < 6 mois se confirme.

Greenberg M et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907413

Réponse immunitaire après une dose de vaccin H1N1 inactivé sans adjuvant 15 ou 30 µg d’hémaglutinine

Greenberg M et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907413

Effets secondaires survenant après une dose de vaccin H1N1 sans adjuvant

Tolérance locale et générale après une injection de vaccin avec adjuvant(MF59C – NOVARTIS)

Clark T et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907650

Clark T et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907650

Réponse Ac selon 4 schémas de vaccination avec adjuvant(7,5 µg HA + MF59C – NOVARTIS)

Recommandations du HCSP Recommandations du HCSP Septembre 2009Septembre 2009

Réaliser le plus tôt possible le vaccin saisonnier, au moins 3 semaines avant la 1ère injection du vaccin pandémique

Réaliser 2 doses de vaccins pandémiques avec un intervalle d’au moins 21 jours (…) susceptible d’être modifié au vu des données

d’efficacité immunologique

Recommandations du HCSP Recommandations du HCSP Septembre 2009Septembre 2009

Privilégier les vaccins ne contenant pas d’adjuvant chez femmes enceintes, enfant de 6-23 mois, sujets atteints de maladie de système ou immunosuppression secondaire à une affection risquant d’être réactivée par un vaccin avec adjuvant : allogreffés de moelle, autogreffe < 2 ans, hémopathies lymphoïdes, patients sous corticoïdes, Ac monoclonaux, Fludarabine, chimiothérapie, anti TNF, Interféron, maladies auto-immunes touchant des organes centraux

Vaccin grippal A (H1N1) Vaccin grippal A (H1N1) en cours d’enregistrement auprès de l’EMEAen cours d’enregistrement auprès de l’EMEA

Laboratoire Type vaccin Adjuvant Dérivé des vaccins pandémiques

H5N1

FOCETRIA

(Novartis)

Ag de surface

Cultivé sur oeuf

MF59 +

PANDEMRIX

(GSK)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

AS03 +

CELVAPAN

(Baxter)

Virion entier

Cultivé sur cellules vero

non +

Q-Pan H1N1

(GSK)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

AS03 -

HUMENZA

(Sanofi Pasteur)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

ASF03 -

PANENZA

(Sanofi Pasteur)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

non -

Et si le vaccin arrive trop tardEt si le vaccin arrive trop tard

L’arrivée du vaccin un mois après le début de la pandémie aura un impact très limité sur son évolution

La vaccination gardera un intérêt pour limiter la diffusion d’une deuxième vague et protéger les personnes à risque

Plan départemental de vaccinationPlan départemental de vaccination

Création de 3 sites de vaccination/dept– 1400 personnes/jr 185 000 inj. au total

Equipes mobiles de vaccination pour les étb scolaires et prisons : – 300 enfants/jour

Personnels de santé volontaires

Traçabilité individuelle

Vaccination contre le pneumocoqueVaccination contre le pneumocoque

La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne Renforcer vaccination antipneumococcique

chez sujets à risque PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans

– Insuffisant respiratoire et cardiaque– Syndrome néphrotique– Patient alcoolique avec hépatopathie chronique– Splénectomisé, drépanocytaire– VIH avec CD4 > 200/mm3

Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risques

Quelques défis de notre société Quelques défis de notre société face à la pandémieface à la pandémie

Comment et par qui décider des priorités vaccinales ?

Comment gérer le rationnement des lits (réa, pédiatrie…) ?

Comment créer un mouvement de solidarité inter-individuelle ?

Comment trouver un équilibre entre sécurité et liberté ?

Comment ne pas rejeter tous les tousseurs ?

Situation clinique 1Situation clinique 1

Mr et Mme DUP… et leurs 3 enfants, 5, 11 et 13 ans, partent en vacances sur la Côte Ouest des États-unis.

Ils vous réclament du TAMIFLU

Conduite à tenir ?

Situation clinique 2Situation clinique 2

Mr DUB…, 31 ans, présente un tableau de fièvre, toux et myalgie depuis 48 h

Conduite à tenir ?

Et si sa femme est enceinte ?

Situation clinique 3Situation clinique 3

Mlle Sophie MAR…, élève puéricultrice à la crèche, présente un tableau pseudo-grippal depuis 24h et vient vous consulter.

Conduite à tenir pour elle et les enfants ?

Situation clinique 5Situation clinique 5

Mme Michèle LAR, 57 ans, cancer du sein sous chimiothérapie, s’inquiète car elle a été acheté du pain chez sa boulangère dont elle a appris qu’elle avait la grippe.

Conduite à tenir ?

Situation clinique 6Situation clinique 6

Mr Marc LAD, 23 ans, présente un tableau de grippe avec fièvre à 40°C et polypnée malgré le Paracétamol depuis 48h.

Conduite à tenir ?

Situation clinique 8Situation clinique 8

Trois joueurs du Stade français, dont deux internationaux, ont contracté le virus de la grippe A (H1N1), et doivent donc observer une période de repos. Les noms des joueurs atteints n'ont pas encore été dévoilés

Conduite à tenir pour les autres joueurs ?

Situation clinique 9Situation clinique 9

Une jeune femme, puéricultrice à la crèche, a présenté un syndrome grippal. Son employeur exige un certificat de non contagiosité pour la reprise du travail. Elle vient vous demander de le rédiger.

Conduite à tenir ?