Présentations défléchies

Pr Laghzaoui

Diffuée par Dr makani

Introduction

• Présentations céphaliques avec tête défléchie

• Classification de Burger :

– Déflexion 3/3 = déflexion totale = présentation de la face

– Déflexion 2/3 = présentation du front

– Déflexion 1/3 = présentation du bregma

• Problèmes :

– Comment et quand faire le diagnostic ?

– Quel est le risque des présentations défléchies ?

– Quelle est la voie d’accouchement ?

Plan• I) Introduction

• II) Épidémiologie

• III) Examen clinique

• IV) Examens para cliniques

• V) Diagnostic différentiel

• VI) Mécanisme de l’accouchement

• VII) Complications

• VIII) Conduite à tenir

• IX) Pronostic

• X) Conclusion

II) Épidémiologie

• A) Fréquence

– Bregma : 1 %

– Front : 0,8 %

– Face : 0,35 %

• B) Facteurs favorisants

• 1) Facteurs maternels :

– Multiparité

– Bassins rétrécis

• 2) Facteurs fœtaux :

– Accouchement prématuré

– Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)

• 3) Facteurs annexiels

– Hydramnios

– Placenta praevia

– Circulaire du cordon

III) Examen clinique

A) Face

• La présentation de la face est celle où le fœtus aborde le

détroit supérieur en position céphalique totalement

défléchie.

• Cette déflexion forcée de la tête amène l'occiput au

contact du dos, s'accompagne d'une lordose très

prononcée de la colonne du fœtus.

• 1) Inspection– Présentation longitudinale

• 2) Palpation– Cou de hache

• 3) Toucher Vaginal (TV)– Menton + bouche + nez + yeux + front

• 4) Repère

– Menton

• 5) Variétés

– Menton-iliaque gauche antérieur

– Menton-iliaque gauche postérieur

– Menton-iliaque droit antérieur

– Menton-iliaque droit postérieur

– Menton-iliaque droit transverse

– Menton-iliaque gauche transverse

– Mento-pubien

– Mento-sacré

B) Front

• La présentation du front : Déflection partielle 2/3

toujours dystocique.

• Il est capital de reconnaître cette présentation à temps

d’où découle la CAT (césarienne).

• 1) Inspection– Présentation verticale

• 2) Palpation– Présentation élevée

• 3) Toucher Vaginal (TV)– Nez + yeux + arcades frontales– + front + grande fontanelle

• 4) Repère

– Nez

• 5) Variétés

– Nez-iliaque gauche antérieur

– Nez-iliaque gauche postérieur

– Nez-iliaque droit antérieur

– Nez-iliaque droit postérieur

– Nez-iliaque gauche transverse

– Nez-iliaque droit transverse

– Les diamètres antéropostérieurs sont impossibles

C) Bregma

• La présentation du bregma est une déflexion légère de

la tête; à un tiers, elle aboutit à ce que la grande

fontanelle soit le point déclive dans l'axe de la filière

pelvigénitale.

• C'est une présentation où l'on ne doit pas percevoir la

petite fontanelle.

• 1) Inspection– Présentation longitudinale

• 2) Toucher Vaginal (TV)– Front + bregma + voûte crânienne

• 3) Repère– Front

• 4) Variétés– FIDP FIDA FIGP FIPGA– FIDT FIGT FP FS

IV) Examens para cliniques

• Radiographie du contenu utérin +++

• Échographie : pas de place

V) Diagnostic différentiel

• Entre les différentes présentations défléchies

• Avec les autres présentations surtout la

présentation de la face :

– Siège

– Bosse séro-sanguine sur présentation du sommet

VI) Mécanisme de l’accouchement

• A) Présentation de la face

• Diamètres de la présentation

Sous-mento-bregmatique 9,5 cm

Syncipito-présternal 13 cm

• Engagement : facile selon un diamètre oblique gauche antérieur.

• Descente et rotation :- Stoppée dès l’arrivée du diamètre syncipito-présternal au niveau du DM.- D’où la rotation : menton en avant de l’ouverture de l’arcade pubienne, permettant la désolidarisation du tronc/tête.

- La rotation est de 45° dans les variétés antérieures, de 135° dans les variétés postérieures, parfois elle ne se fait pas d’où l’enclavement– Dégagement :Le sous-menton se fixe sous la

SP, l’occiput va balayer la concavité sacrée d’où

désolidarisation de la tête et du thorax, la tête va se fléchir, puis dégageant de la bouche, le nez, le front et la voûte crânienne.

Accouchement dans les variétés postérieures

• B) Présentation du front

• Diamètre d’engagement :

Syncipito-mentonnier = 13,5 cm

• Accouchement :

Impossible

• C) Présentation du bregma

• 1) Diamètre d’engagement

• Le fronto-occipital

11,5 cm

• 2) Physiologie de l’accouchement

– Accommodation au niveau du détroit supérieur selon

un axe oblique

– Progression dans l’excavation

– Dégagement souvent en fronto-pubien

- L’engagement se fait le plus souvent selon un diamètre

oblique ; le front en avant et l’occiput en arrière.

- La descente et la rotation sont lent,

- Le dégagement : la racine du nez se fixe sous la SP et la tête

se défléchit.

VII) Complications

• A) Maternelles

• Travail dystocique Ruptures utérines

• Travail long Hémorragies de la délivrance

• Taux élevé de césariennes morbidité élevée

• B) Périnatales

• Souffrance fœtale aiguë :

– Travail long

– Procidence du cordon

• Mort per-partum

• Déformations de la tête

• Infections néo-natales

• Aspect du nouveau-né (présentation de la face)

VIII) Conduite à tenir

• A) Diagnostic

– Ce sont des présentations du travail

– Donc le diagnostic réalisé au cours du travail

• B) Césariennes prophylactiques

– Front fixé

– Face fixée en postérieur

• C) Surveillance

• Clinique :

– Contractions utérines

– Contracture utérine

– Variété et descente de la présentation

• Électronique

– Contractions utérines

– Rythme cardiaque fœtal

• D) Travail traînant

– Perfusion d’ocytociques

• E) Dégagement

– Large épisiotomie

– Délivrance dirigée

– Prise en charge du nouveau-né

IX) Pronostic

• A) Pays avancés

• Pronostic favorable car :

– Surveillance du travail

– Césariennes à temps

– Prise en charge néo-natale

• B) Pays en voie de développement

• Pronostic mauvais car !

– Diagnostic tardif au stade de complications

• Mort in utero

• Souffrance fœtale aiguë

• Rupture utérine

– Prise en charge tardive

– Complications du post-partum

X) Conclusion

• Présentations rares avec complications fréquentes

• Présentations du travail diagnostic lors du travail

• Diagnostic clinique +++

• Le triage sélectionne la voie d’accouchement

• Surveillance du travail

• Changement d’attitude à temps

• Permettent d’améliorer le pronostic