Le chuteur justifiant ou traité par

anticoagulants : le challenge.

philippe.chassagne@chu-rouen.fr

Femme 77 ans, FA depuis un an, démence légère, vit seule (Résidence Personne Agée).ATCD : AVC ischémique (hémi-parésie séquellaire), dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA, gonarthrose.Traitement : ARA II, Thiazidiques, Statines, Paracétamol

Si vous pensiez traiter avec :

Warfarine

Et que vous trouvez :2 à 4 chutes rapportées au cours du dernier mois sur un CRH de Gériatrie

Votre option devient :

-2 -1 0 +1 +2

-2 : totalement contre-indiquée-1 : plutôt contre-indiquée0 : neutre+1 : appropriée+2 : très appropriée

Si vous pensiez traiter avec :

Warfarine

Et que vous trouvez : Votre option devient :

-2 -1 0 +1 +2

-2 : totalement contre-indiquée-1 : plutôt contre-indiquée0 : neutre+1 : appropriée+2 : très appropriée

Femme 77 ans, FA depuis un an, démence légère, vit seule (Résidence Personne Agée).ATCD : AVC ischémique (hémi-parésie séquellaire), dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA, gonarthrose.Traitement : ARA II, Thiazidiques, Statines, Paracétamol

Si vous pensiez traiter avec :

Warfarine

Et que vous trouvez : En entrant dans sa chambre

Votre option devient :

-2 -1 0 +1 +2

-2 : totalement contre-indiquée-1 : plutôt contre-indiquée0 : neutre+1 : appropriée+2 : très apropriée

Femme 77 ans, FA depuis un an, démence légère, vit seule (Résidence Personne Agée).ATCD : AVC ischémique (hémi-parésie séquellaire), dénutrition, insuffisance cardiaque, HTA, gonarthrose.Traitement : ARA II, Thiazidiques, Statines, Paracétamol

AVK et chutes : la balance

• Le bénéfice (prévention AVC) existe avec la Warfarine, surtout si le risque thrombo-emboliqueindividuel est élevé (CHADS2)

• Risque d’AVC annuel si FA (5 %), réversible d’AVC -18 % avec anticoagulants

• AAP (non indiqué dans la FA) ou AVK : même risque hémorragique global (saignement intracraniensupérieur avec AVK)

FIBRILLATION ATRIALE

But de l’étude

• Prévalence de la fibrillation atriale en EHPAD

• Prévalence du traitement par AVK

• Caractéristiques des patients en FA ne recevant pasd’AVK

• Critères de choix des praticiens en faveur de cetteabstention thérapeutique

Pas

d’AVKAVK

5

Méthodologie (1)• Enquête transversale de pratique multicentrique en EHPAD• 2 semaines : sélection des patients > 75 ans avec FA, puis

recueil des données- démographiques- comorbidité cardio-vasculaire- syndrome gériatrique- risque thromboembolique artériel- traitement antithrombotique

Méthodologie (2)

- Etude de pratique auprès des médecins généralistes

- « Classer par ordre décroissant les raisons pour lesquelles vous avez décidé de ne pas prescrire un anticoagulant chez votre patient en FA ? »

1085 FA (10,2 %), âge moyen : 87 ans

10 660 résidents

n = 541 soit 49,9 %AVK : oui

n = 544, soit 50,1 %AVK : non

Arguments des prescripteurs

Comparaison des groupes

Sans AVK(n = 544)

Avec AVK(n = 541)

Âge* (m ± SD) 88,3 85,8

%

FA paroxystique* 37,7 14,5

tr. cognitif* 77,2 65,9

chute * 26,6 10,9

ATCD hémorragique* 18,3 6,5

Non significatif : antcd d’AVC, score Charlson, I. cardiaque,IDM, dénutrition, ancienneté en EHPAD

p < 0,01

1085 FA (10,2 %), âge moyen : 87 ans

10 660 résidents

n = 541 soit 49,9 %AVK : oui

n = 544, soit 50,1 %AVK : non

Régression logistique (non anticoagulation)

Facteur de risque OR (IC 95 %)

Âge 1,1 (1,1-1,25)

FA paroxystique 3,33 (2-5)

Chutes 3,33 (2,5-5)

ATCD hémorragique 5 (2,5-10)

Non significatif : antcd d’AVC, score Charlson, I. cardiaque,IDM, dénutrition, ancienneté en EHPAD

n %Chute 198 38

Sd démentiel 135 26

Grand âge 94 18

ATCD hémorragique 88 17

Existence d’un cancer 48 9,2

FA paroxystique 39 7,5

Alternative au traitement 30 5,7

Non observance 29 5,7

Arguments des praticiens justifiant la non prescription (n = 386)

. Chute

. Syndrome démentiel

. Age

. FA paroxystique

Si vous pensiez à :

Délivrance sécurisée des médicaments par pilulier (dont AOD)

Et que vous trouvez :

À l’interrogatoire qu’il n’a pas souvenir d’une anticoagulation

Cette hypothèse devient :

-2 -1 0 +1 +2

-2 : éliminée ou pratiquement éliminée-1 : moins probable0 : ni plus, ni moins probable+1 : plus probable+2 : certaine ou pratiquement certaine

Homme 81 ans, flutter puis FA, cardiopathie hypertensive, troubles de l’équilibre avec chutes, fils médecin gériatreATCD : diabète type II, état dépressif, Cl Créat : 35 ml/mnTraitement : hémi-daonil ®, ARA II, Thiazidiques, Déroxat ® (depuis 1 mois), hypnotique, AOD CRH. Récente : vit seul, maladie d’Alzheimer modérée

-2 : éliminée ou pratiquement éliminée-1 : moins probable0 : ni plus, ni moins probable+1 : plus probable+2 : certaine ou pratiquement certaine

Si vous pensiez à :

AOD

Votre dernier cs un mois après début de ttt a eu :

Cette hypothèse devient :

-2 -1 0 +1 +2

Homme 81 ans, flutter puis FA, cardiopathie hypertensive, troubles de l’équilibre avec chutes, fils médecin gériatreATCD : diabète type II, état dépressif, Cl Créat : 35 ml/mnTraitement : hémi-daonil ®, ARA II, Thiazidiques, Déroxat ® (depuis 1 mois), hypnotique

La littérature…

Hylek

Risque hémorragique (sévère) au cours de la 1ère année. Sujets âgés avec FA

• Introduction AVK• 2001-2003 ; n = 472 (32 % ≥ 80 ans)• 91 % avaient un Antcd d’AVC

< 80 ans ≥ 80 ans

4.7 13.1

Hémorragiesévère(patients-années)

Risque d’hémorragie sévère

• Dans les premiers 90 jours, risque multiplié par 3• INR élevé = risque supérieur (IRR = 19.34)• Âge ≥ 80 ans = risque supérieur (IRR = 2.75)• 26 % d’abandon du traitement la première année• CHADS-VASc 2 élevé = risque hémorragique

multiplié par 10 (score 2 vs ≥ 4)

Les scores : - HAS-BLED,- Hemorr2hages

Lip GYH. J Am Coll Cardiol 2011;57:173-180

Résultats – HAS -BLED –Warfarine seule (n = 3 665)

HTAIRC (Cl créat < 50 ml/mn)Antcd d’AVCAntcd d’hémorragieINR labileAge (> 75 ans)AINS (Aspirine)Alcool (!!!)

Analyse multivariéeHR p0.65 NS1.46 0.081.12 0.661.31 0.422.06 < 0.00011.82 < 0.00121.96 < 0.00011.00 NS

Donzé

Méthodes

• Etude prospective, Suisse, • Inclusion : malades avec AVK et chute

(questionnaire) vus en consultations ou lors d’une hospitalisation

Chuteur : définition

• Q1) Etes-vous tombé (≥ 1 fois) l’année passée ?• Q2) Si vous n’êtes pas tombé, avez-vous des

problèmes d’équilibre, de marche ?• Probabilité de RE-CHUTE estimée :

– Si réponse oui à Q1 : 2,3 – 2,8

– Si réponse oui à Q2 : 1,7 – 2,4

• Si oui une des 2 réponses alors fort risque de chute

Mesures

• Premier événement hémorragique sévère dans les 12 mois

• Événement hémorragique sévère : - TS ≥ 2 culots globulaires (190 € X 2…)- � ≥ 2 g/dL d’Hémoglobine- hémorragie (œil, abdomen, crâne)

• Décès lié à l’hémorragie (≤ 7 j)

Résultats

• n = 515 sujets, âge médian : 71,2 ans dont 61,4 % avaient un traitement par AVK (≥ 3 mois)

• 308 sujets à risque de rechute (Q1 ou Q2) (59.8 %)• Fréquence des hémorragies graves : 7 % • 12 % décès dont 1 % liés à une hémorragie fatale• Chez les patients à fort risque de rechute : pas

d’incidence supérieure d’hémorragie

Risque d’hémorragie sévère

HRHaut risque chute 1.09Age (+ 10 ans) 1.17Femme 2.19Alcool 0.28Antcd AIT ou AVC 0.82Nb médicaments* 1.15AAP 0.56

Singer

• n = 13 559 adultes avec FA ; cohorte (ATRIA)

• Estimation du bénéfice clinique de la Warfarine : estimation du risque d’événement TE (Avc, chads) / risque hémorragie cérébrale

• Les bénéfices sont supérieurs lorsque :

. Antcd d’AVC (2.48 % /an)

. sujets âgés > 85 ans (2.34 % /an)

. CHADS 4 vs 6 (1 % à 2,22 %)

TAKE HOME MESSAGES

Fibrillation Atriale• FA présente chez un malade sur 10 après 80

ans cause majeure de :– AVC– Dépendance– Syndrome démentiel

• Une prévention efficace et efficiente existe• Le bénéfice risque en gériatrie doit rester

individuellement évalué• Les scores décisionnels (CHA2DS2-‐VASc,

HAS-BLED ne nous aident pas)

Conférence de consensus personnelle …

Contre -indication Relative AbsolueHTA non contrôlée X

Hémorragie sévère récente (>12 mois)

X

Cognition altérée X

Vie en institution

Cancer évolutif X

Chute (s) X

INR Labile (AVK) X

Espérance de vie < 6 mois X

AVC ischémique massif récent X

Observance thérapeutique médiocre (AVK ou AOD)

X

Ce que je n’ai pas résolu…

• Isolement social

• Sortie du Vendredi … équilibre ville

• Les scores (HAS bled, CHADS Vasc 2) peu utiles pour décider après 80 ans ou récuser

• AOD et chute vs AVK