Première journée d’enseignement de cancérologie gynécologique et

mammaire.

Dr Madi NAYAMAMaître Assistant/ FSS/UAM

INTRODUCTION

La santé en matière de reproduction: un concept global

Bien être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités.

La lutte contre les cancers génitaux et mammaires: Composante de la S R

CANCER DU SEIN

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE Incidence des cancers dans le Monde(OMS):

2000 10 millions de cas

2015 15 millions (60% PVD)

Incidence des cancers en France:1980 2000

170 000 278 000

+ 63 %

Incidence Cancer du Sein• Incidence 2000: 41 845 nouveaux cas• Le plus fréquent des cancers: 35,7 % des K Probabilité K Sein pdt la vie: 1 / 14 (7 %)

Incidence Cancer du Sein

• Age moyen d’apparition: 60 ans.

• Représente 50 % des K avant 50 ans

• Représente 20 à 30 % des K après 50 ans

Variations géographiques

Incidence

Japon 22 / 100 000

USA 90 / 100 000

Espagne 39 / 100 000

Royaume Uni 76 / 100 000

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

1992 : 192 CAS DE K

2004: 325 CAS DE K

+ 70%

1992: 20 cas de K du sein 2004: 76 cas de K du sein

+280%Mise en place de programmes de

prévention et de dépistage au MSP/LCE

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

REPARTITION DES CANCERS DE 1992-2002

39

66

3148

2739

57 6148

129137

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Années

Cas

Ensembles des cancers

Cancers de la femme

Cancers gynecologiques

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

Fréquence des cancers chez la femme

Cancer chez

l'homme41%

Cancers de la femme

59%

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

Fréquence des cancers gynécologiques sur 1226 cancers de la femme

Cancer non gynécologique

46%

Cancer gynéco 54%

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

Répartition des cancers gynécologiques par âge

0,96%2,92%

13,70%10%

23,55%

31,97%

18,02%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

<=14ans

15 à 24ans

25 à 34ans

35 à 44ans

45 à 54ans

55 à 64ans

>=65ans

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

LOCALISATION DES CANCERS GYNECOLOGIQUES

196

87100

22

5

279

0,7%

3,25%

14,72%12,80%

28,86%

41,10%

0

50

100

150

200

250

300

Sein Col utérins Corps utérins Ovaires ettrompes

Vaginet vulve Placenta

SIEGE

No

mb

re d

e c

as

Facteurs de risque

80% des femmes ayant un cancer du sein ne

présentent pas de FDR connu

FDR majeurs RR > 2

AGE

RR > 50ans = 6.5

Incidence USA30 à 34 ans : 25 pour 100 000 45 à 49 ans : 198 pour 100 00070 à 74 ans : 476 pour 100 000

FDR majeurs RR > 2 Prédispositions héréditaires au KS

• Transmission autosomique dominante• 2 gènes principaux : BRCA1 et BRCA2 (chromosomes 17 et 13)• Autres gènes BRCA3, p53, PTEN, ATM

Tumeurs précoces, bilatérales, fortement indifférenciées

15% des cancers du sein de la femme de moins de 30 ans sont associés à une mutation du gène BRCA1

BRCA1 ou BRCA2 + : risque cumulatif KS: 56 à 87%Consultation oncogénétique +/- test pré

symptomatique

Facteurs génétiques ou risque familial

Susceptibilité: 10 à 15 % des cancers 1er degré : sœur , mère2ème degré : grand-mère, tante

RR: 1.5 une femme de la famille au 2nd degré RR: 2 à 3 plusieurs femmes de la famille au 2ndRR: 2 à 3 une femme de la famille au 1er degré RR: 4 à 6 deux femmes de la famille au 1er degré

Le risque familial est d’autant plus élevé que la maladie s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente

FDR majeurs RR > 2 Risque Histologique

• État pré-cancéreux : Hyperplasies– Lésions prolifératives sans atypie: RR: 1.6-1.9 – Prolifération avec atypies : RR: 3 à 5

• Cancers in situ :– cancer canalaire in situ (CCIS)– cancer lobulaire in situ (CLIS); RR: 10 ++++

Les CLIS sont des facteurs de risque de développement ultérieur de cancers infiltrants: 50 %

FDR mineurs RR<2Oestrogènes endogènes

Facteurs de risques Facteurs protecteurs

- puberté précoce

- ménopause tardive

- nullipare, pauciparité

- première grossesse tardive

- absence d’allaitement

- peu de cycles ovulatoires

- puberté tardive

- ménopause précoce

- multiparité :

diminution RR de 7 % pour chaque naissance

- première grossesse précoce

- durée cumulée d’allaitement

diminution RR de 4,3 % par année d’allaitement

Environnement / alimentation

• Alcool : risque RR x 2Risque modéré mais constant lié à effet dose,

augmente sous THS

• Tabagisme

• xéno-estrogènesPolluants industriels et alimentaires

Effets estrogéniques faibles mais constants

FDR probables

• Sédentarité

• ATCD cancer du colon

• Obésité

• Antidépresseurs tricycliques

VARIATION GEOGRAPHIQUE

Oestrogènes exogènes :Contraception / THS

Rôle contraception orale RR nul ou faible < 1,20 RR=1.24 pour prise > 20 ans Pas de modification de prescription (respect C.I) Protection K de l’ovaire et de l’endomètre

DES

Chez la mère : ↑ RRChez la fille exposée in utero ?

Oestrogènes exogènes :Contraception / THS

Risque global inférieur ou égal à 2

RR variable selon les schémas:

Effet durée / dose / E+P combiné

Risque absolu:

5 ans : 2 cancers/1.000 femmes induites en plus

10 ans : 6 cancers/1.000 femmes induites en plus

15 ans : 12 cancers/1.000 femmes induites en plus

Facteurs de risque: conclusion 1

Groupe à haut risque Antécédent personnel de cancer du seinAntécédent personnel d’hyperplasie atypiqueSyndrome de prédisposition familiale de

cancer du seinAntécédent familial de cancer du sein

bilatéral et/ou pré ménopausique

Facteurs de risque: conclusion 2

Groupe à risque modéré Antécédent familial de cancer du sein

unilatéral post ménopausiquePremière grossesse tardive ou nullipareObésité post ménopausiqueAntécédent personnel de cancer de l’ovaire

ou de l’endomètreMastopathie proliférative bénigneAntécédent d’irradiation

Facteurs de risque: conclusion 3

Groupe à risque faibleConsommation d’alcoolPremières règles avant 12 ansMénopause tardiveTraitement hormonal substitutif après

un certain délai d’utilisationFacteurs alimentaires.

DEPISTAGECancer du sein: problème de santé

publique

Diagnostiquer un cancer du sein à un stade précoce accroît considérablement les chances de guérison.

DEPISTAGE

CROISSANCE DE LA TUMEUR

1 cm

14 semaines

9-10 ans

CROISSANCE DE LA TUMEUR M.TUBIANA

Vm VM Intervalle entre traitement et détection métastase

VT

Diagnostic et traitement

Détectabilité1 ml

Temps

Métastase

Tai

lle

de

la t

um

eur

9-10 ans

DEPISTAGE

• DE MASSE Mammographie:T> 5

mm Sensibilité et

spécificité > 90% Réduction de la

mortalité de 30 à 40% chez les femmes âgées de plus de 50 ans

DEPISTAGE

• DE MASSE Programme instauré:

Suède en 1970 et en France en 1989

Femmes âgées de 50 à 74 ans, gratuit

Femmes de 40 à 50 ans(?) surtout aux USA

CLASSIFICATION A.C.R

• RECOMMANDATIONS ANAES (1998)

• « Il est recommandé d'utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d'après l'American College of Radiology (ACR) »

CLASSIFICATION A.C.R

• ACR1 : mammographie normale • ACR2 : aspect bénin

• ACR3 : probablement bénin ( < 5% de K )

• ACR4 : suspect (10 à 70 % de K)

• ACR5 : malin  ( > 70 % de K)

SUIVI HABITUEL

SUIVI RAPPROCHE

EXPLORATION A VISEE HISTOLOGIQUE

OPACITES

KYSTE

CALCIFICATIONS

CALCIFICATIONS

Mammographie: Maternité Issaka Gazobi

2 appareils disponibles: appui des autorités politiques (don du PR),

100 cas de mammographies réalisées en 1995 365 cas de mammographies réalisées en 2004 Coût de l’examen individuel: 25 000 FCFA 2 structures privées appuient le dépistage individuel à Niamey Dotation de certaines régions du pays en mammographe Dépistage de masse démarré par certaines structures

Formation du personnel médical et paramédical

DEPISTAGE

• INDIVIDUEL:

Auto examen tumeur > 2cm pour la

patiente, le conjoint tumeur > 1 cm:

professionnel de la santé; au cours de chaque examen clinique

Examen clinique du seinMammographie incontournable

- pour préciser les données de l’examen clinique

- pour dépister les lésions infracliniques

Importance de l’examen clinique

Le diagnostic d ’anomalie est porté dans les 2/3 des cas par la femme:  «boule », quelque chose

de différent, douleur

Plus facile en première partie de cycle

INSPECTION: à hauteur des sein, dynamique

Bras ballantsBras levés: mains sur la nuque

Buste droitBuste penché en avant

Asymétrie, œdème, masse du sein droit

Rétraction mammelonnaire chez une femme jeune

Rétraction mammelonnaire chez une femme agée

Peau d’orange et rétraction du mamelon

Rétraction cutanée en « coup de hache »

Stade d’ulcération

Stade inflammatoire avec « gros bras »

Quand examiner les seins ?

50%

11% 6%

15%

18%

ToujoursAu minimum tous les ans

De préférence au milieu du cycle

Répartition topographique des cancers du sein

DEPISTAGE

• INDIVIDUEL Auto examen

Échographie Echo-doppler

couleur

DEPISTAGE• INDIVIDUEL Auto examen Échographie

Mammographie

numériséeMicrocalcificationsTumeurs > 5mm

DEPISTAGE

• INDIVIDUEL Auto examen Échographie Mammographie

I R M Seins denses Seins traités Patientes jeunes

T E P ?

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF

Examens classiques Examen clinique:

60% de présomption (tumeur> 1 cm) Mammographie,numérisée

80% de présomption (tumeur> 5 mm) Examen clinique + mammographie

90% de présomption Échographie, doppler IRM

DIAGNOSTIC DE CERTITUDE• HISTOLOGIE: + + + Affirme le diagnostic du cancer du sein

Technique de prélèvement

Microbiopsie

Macrobiopsie: mammotome ( + + )

Biopsie chirurgicale

Tumorectomie diagnostique

Ponction cytologique: non

DIAGNOSTIC DE CERTITUDE

CYTOLOGIE

N’a de valeur que si positive

Cytologiste expérimenté

Classification T.N.M

• Rôle du dépistage• Taille de la tumeur: (incidence /100 000)

< 1 cm 1 – 2 cm 2 – 3 cm > 3 cm

1982 9 40STABLE

33

1988 36 84 24

Classification T.N.M: Maternité I.Gazobi

• État d’admission des patientes présentant un cancer de sein

Délai de consultation:10 jours à 24 mois:

moyenne = 9 mois Sein inflammatoire,

ulcéré: 50% des cas Tumeur suspecte: 34% Aucun signe clinique:

16%

Apparition des sites métastatiques

– GG, peau, sein 30%

– OS 19%

– Poumons 13%

– Plèvre 15%

– Foie 3%

– Cerveau et divers 20%

Bilan d’extension• Scintigraphie osseuse• T.E.P• Scanner pulmonaire• Radio pulmonaire• Echographie abdomino-pelvienne (scanner, IRM)• Bilan sanguin (glycémie, transaminases, rénal)• N.F.S• E.C.G• F.C.V (I.V.A / I.V.L)• Mammographie du sein opposé

FACTEURS PRONOSTIQUES

Définition des populations à haut risque métastatique et de rechute

Établissement des stratégies thérapeutiques et de surveillance adaptées

FACTEURS PRONOSTIQUES

1./ Age de la patiente ( <= 35 ans)

2./ Taille de la tumeur ( <= 3 cm )

3./ Type histologique

4./ Statut ganglionnaire histologique

5./ Grade SBR

6./ Récepteurs hormonaux(hormonothérapie)RE+, RP+ : 60% de bonnes réponsesRE-, RP- : 10% de bonnes réponses

FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER

Types histologiques de cancer du sein9%

91%Carcinome in situcarcinome infiltrant

FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER

0,00%1,78%

21,30%

28,99%26,04%

12,43%

8,88%

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

<=14ans

15 à 24ans

25 à 34ans

35 à 44ans

45 à 54ans

55 à 64ans

>=65ans

Répartition du cancer du sein par âge

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

Nécessité d’une stratégie individualisée

APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Radiologue Anatomopathologiste Chirurgien Anesthésiste réanimateur Radiothérapeute Oncologue Généticien, médecine nucléaire Psychologue Infirmiers (kinésithérapie, soins d’accompagnement)

Centre anticancéreux

PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

Traitement loco-régional: chirurgie, radiothérapie Confirmer le diagnostic Préciser le diagnostic Contrôler localement la tumeur

Traitement général: hormonothérapie, chimiothérapie, antalgique Néo-adjuvant: en 1ère intervention thérapeutique

- tumeur inopérable d’emblée

- réduction du volume tumoral pour permettre un traitement conservateur( sauf si contre indication)

Adjuvant: éradication ou prévention des micrométastases Traitement des formes métastatiques

TRAITEMENT LOCO-REGIONAL

• C.I chirurgie conservatrice

• Tumeur >3cm• Centrale ou

juxtamamelonnaire• Bi ou pluri focale• Évolutive ++ • Récidive locale• Mutation génétique

Chirurgieconservatrice+++Non conservatrice

Curage axillaireGanglion sentinelle(T<= 2cm)

RadiothérapieEn complément systématique de la chirurgie conservatrice

En complément de la mastectomie( facteurs

pronostiques)Parfois en pré-opératoire

TRAITEMENT GENERAL

CHIMIOTHÉRAPIEPoly chimiothérapie (protocoles F.E.C, F.A.C, C.M.F)

HORMONOTHERAPIEAnti-estrogènes:tamoxifèneInhibiteur de l’aromataseProgestatifsSuppression ovarienne:chirurgicale ou médicale

TRAITEMENT ANTALGIQUELutter contre la douleur: cancer métastatiquePsychothérapie+++

CANCERS INFRACLINIQUES: MAMMOGRAPHIE

Augmentation de la fréquence: 30%Bon pronostic le plus souventTraitement conservateur le plus souventCarcinomes lobulaires in situ ( 0,3 à

3,8%)Risque de récidive

Carcinomes canalaires in situ ( 15 à 30%)Carcinomes micro invasifs

Chirurgie avec curage axillaire

CANCERS NON OPERABLES D’EMBLEE

Tumeurs localement avancéesCancers inflammatoiresMétastases inaugurales

Traitement général néo adjuvant(chimiothérapie)

Traitement locorégional,parfois palliatifTraitement adjuvant(hormonothérapie)

Traitement antalgique +++

Objectifs d’un traitement en phase métastatique

• L’espoir de guérison est faible mais 10% des patientes vivantes à 10 ans….

• Allonger la survie de plusieurs mois ou plusieurs années a toujours un sens

• Et permettre une survie de bonne qualité est un objectif essentiel !

• Chaque patiente devrait être considérée comme une survivante à long terme potentielle: soutien du personnel médical, du mari, de la famille

Mortalité Cancer du Sein

• Mortalité 2000: 11 637 décès

• Cancer sein: 20 % de la mortalité / cancer

• Taux de survie à 5 ans: 73 %

• Taux de survie à 10 ans: 59 %

Mortalité Cancer du Sein• Mortalité par cancer du sein en France:

– 35 – 40 ans: 10 / 100 000– 65 ans: 80 / 100 000– > 80 ans: 150 / 100 000– Moyenne: 35 / 100 000

Stabilisation,voire diminution de la mortalité chez les femmes jeunes par le biais d’un diagnostic précoce et d’une meilleure prise en charge.

Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi

TRAITEMENT LOCO-REGIONAL

Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi

33

34

Opéréesd'embléeNon opérées

Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi

• RADIOTHÉRAPIE Sélection des patientes en fonction des facteurs pronostiques Avis du conseil de santé Appui des autorités politiques: prise en charge de l’État depuis

1996: Billet d’avion aller-retour: Niamey-LILLE-Niamey Centre OSCAR LAMBRET de LILLE Maison familiale hospitalière de LILLE

Soutien du Consulat de France

Retard dans les évacuations ( problèmes financiers) Beaucoup de patientes ne bénéficient pas de ce traitement

complémentaire

CENTRE DE RADIOTHERAPIE A NIAMEY?

Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi

TRAITEMENT GENERAL: Chimiothérapie: protocole CMF Charge des parents, conjoint, employeurs 90 000 FCFA/ MOIS pendant 6 mois 540 000 FCFA pour les 6 cures Centre OSCAR LAMBRET; 1 cure de FEC: 519 000 FCFA

Hormonothérapie: tamoxifène 30 000 FCFA / mois pendant 5 ans

Beaucoup d’abandons, traitement incomplet, insuffisant

Appui de l’État, des bailleurs de fonds, des Ongs

DEPISTAGE individuel: sensibilisation à l’autopalpation, patientes et praticiens Consultation à temps de masse: mammographie à un coût abordable( gratuité?)

PRISE EN CHARGE ADAPTEE Approche multidisciplinaire Centralisation des données et harmonisation des schémas thérapeutiques:

chirurgie, chimiothérapie Disponibilité des moyens thérapeutiques à moindre coût

CREATION D’UN CENTRE ANTICANCERUX

FORMATION DU PERSONNEL: ANAPATH, ONCOLOGUE, RADIOTHÉRAPEUTE

CRÉATION D’UN CENTRE DE RADIOTHÉRAPIE

IMPLICATION DES AUTORITES POLITIQUES

INTERVENTIONS DES ONG ET DES BAILLEURS DE FONDS

MERCI DE VOTRE ATTENTION