premiere consulation de la femme infertile

cas cliniques

premiere consulation de la femme infertile

cas cliniques

clotilde DechanetService de Médecine et de Biologie de la Reproduction

clotilde DechanetService de Médecine et de Biologie de la Reproduction

Mme AG, 32 ans et Mr TG 34 ans

désir de grossesse depuis 18 mois

atcd de 2 IVG par aspiration

cycles réguliers de 28 jours

pas de dysménorrhée

examen clinique normal

quel bilan demandez vous?

♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3

progestérone à J19, J21, J23

HSG

♂spermogramme, spermocytogramme

FSH = 6.7 UI/L

LH = 4.6 UI/L

E2 = 35 pg/mL

progestérone

J19 = 17 ng/mL

J21 = 26 ng/mL

J23 = 24 ng/mL

SMO:Vol 3.5 mLNb = 121 millions /mlMob a + b = 60%Vit = 75%Formes normales = 42%

diagnostic de l’infertilité?

hydrosalpinx

infertilité d’origine tubaire

CAT?

coelioscopie diagnostique et thérapeutique

cas clinique n°2cas clinique n°2

Mme AG (34 ans) et Mr AV (38 ans)

désir de grossesse depuis 2 ans

tabagisme 10 cig/J

ménarche = 15 ans

cycles de 45 - 60 jours

elle vous montre 6 courbes de température depuis 6 mois

poids = 68 kg

taille = 155

IMC = 29.9

diagnostic?

dysovulation

Syndrome des ovaires polykystiques

critères de Rotterdam

oligo spanioménorrhée

hyperandrogénie clinique ou biologique

> 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie

Syndrome des ovaires polykystiques

critères de Rotterdam

oligo spanioménorrhée

hyperandrogénie clinique ou biologique

> 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie

BILAN?

FSH, LH, E2 à J3 (post duphaston)

testostérone totale, Delta 4 androstène dione, SDHA, 17 OHP

progestérone à J19, J21, J23

PRL et TSH

échographie pelvienne (CFA et volume ovarien)

FSH = 6.7 UI/L

LH = 7.2 UI/L

E2 = 67 pg/mL

Progestérone (J19-21-23) = 1.2, 1.4 et 1.7

testostérone = 1.9 nmol/L (N < 1.7nmol/L)

delta 4 androstène dione = 12.5 nmol/L (2.5 - 12.5)

SDHA = 7.1 nmol/L (< 8 nmol/L)

PRL= 15 (3 - 23)

TSH = 1.6 mUI/L

SMO = Vol = 3 mLNb = 57 millions /mLVitalité = 80%Formes typiques= 39%Mobilité a + b = 25 + 35%

CAT?

contrat de poids +++

perte de 5% du poids +++

arrêt du tabac +++

induction de l’ovulation (citrate de clomifène)

Cas clinique N°3Cas clinique N°3Mme AH, agée de 26 ans

désir de grossesse depuis 18 mois

cycles de 27 jours

dysménorrhée 6/7, prise d’AINS

examen gynécologique: normal

Mr GH, agé de 28 ans

pas d’atcd particulier

CAT?

bilan à J3

FSH, LH, E2

progestéronémie en phase lutéale

HSG

spermogramme, spermocytogramme

Bilan à J3

FSH = 9 UI/L

LH = 5.6 UI/l

E2 = 49 pg/mL

Progestérone J19 = 12 ng/mL

SMO:Vol = 3.5 mLNb = 130 millions / mLVit = 76%Mob a + b = 35 + 20%FT = 42%

HSG normale

diagnostic et CAT?

infertilité inexpliquée

contexte de dysménorrhée

indication de coelioscopie diagnostique

endometriose stade I

• 1 an après, toujours pas de grossesse spontanée

• CAT?

• Bilan de réserve ovarienne

• AMP

• CFA = 5 + 7

• AMH = 3.4 ng/mL

• Quelle AMP?

• IIU

• FIV

cas clinique n°4cas clinique n°4

Mme GH, 39 ans et Mr ML, 36 ans

cycles réguliers de 27 jours

atcd : 1 grossesse spontanée il y 5 ans avec MAP à 30 SA et accouchement à 33 SA

désir de grossesse depuis 2 ans

diagnostics?

infertilité secondaire

accouchement prématuré

Bilan?

bilan d’infertilité

FSH, LH, E2

Progestéronémie J19, J21 et J23

HSG

Spermogramme, spermocytogramme

Bilan d’accouchement prématuré

HSG

HSC

FSH = 7.7 UI/L

LH = 3.4 UI/L

E2 = 52 pg/mL

Progestérone positive en phase lutéale

SMO:Vol = 3.5 mL

Nb = 18 millions / mLVit = 65 %

Mob a + b = 15 + 20%FT = 28%

Diagnostics?

infertilité secondaire d’origine masculine

cloison utérine

CAT?

Prise en charge chirurgicale de la cloison

Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique

Recherche de béance cervico-isthmique +++

Résection de la cloison

AMP (FIV probable)

cas clinique n°5cas clinique n°5

Mme RT, 32 ans, d’origine guadeloupéenne et Mr DY, 34, ans

désir de grossesse depuis 2 ans

cycles réguliers de 29 jours

règles abondantes, d’une durée de 7 jours

examen clinique: utérus augmenté de taille

Elle vient avec des courbes de température

quel bilan demandez vous?

♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3

HSG

échographie pelvienne

♂spermogramme, spermocytogramme

Bilan hormonal

FSH = 5.8 UI/L

LH = 3.6 UI/L

E2 = 44 pg/mL

Spermogramme normal

diagnostic?

Fibromes utérins

rôle des fibromes utérins sur la fertilité?

CAT?

cartographie des fibromes par IRM

traitement chirurgical

cas clinique n°6cas clinique n°6

Mme MC (31 ans) et Mr FC (33 ans)

infertilité primaire depuis 5 ans

cycles de 25 jours, règles 4-5 jours

dysménorrhée (EVA = 6/10) primaire

pas de dyspareunie profonde

atcd de coelioscopie 6 ans auparavant pour algies pelviennes: endometriose avec adhésiolyse et kystectomie bilatérale pour endometriome

examen clinique

IMC = 21

speculum : RAS

TV= utérus retroversé, fixé

masse latéro-utérine

Bilan?

♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3

progestérone à J19, J21, J23

HSG

échographie pelvienne

♂spermogramme, spermocytogramme

FSH = 9.2

LH = 3.1

E2 = 21 pg/mL

Pg +

échographie pelvienne:

2 endométriomes bilatéraux= 30 x 25 mm à droite et 20 x 20 à gauche

SMO:vol = 3 mlNb = 12 Millions/mLMob (a + b) = 5 + 15Vit = 56%FT = 16%

diagnostic?

infertilité mixte

d’origine endométriosique

masculine

quelle est la prise en charge?

quels examens sont nécessaires?

FIV-ICSI

pas de prise en charge chirurgicale car indication de FIV-ICSI

chirurgie pré FIV avec kystectomie: délétère pour la réserve ovarienne

examen à demander:

Compte des follicules antraux

AMH

CFA = 2 + 3

AMH = 1.6 ng/mL

la patiente vous demande ses «chances de grossesse»

quels sont les facteurs pronostiques?

bon pronostic:

age jeune

mauvais pronostic

réserve ovarienne abaissée

durée d’infertilité longue

cas clinique N°7cas clinique N°7

Mme AF, 38 ans et Mr MB 40 ans

infertilité masculine (OATS sévère)

Première FIV-ICSI il y a 5 ans

désir d’une nouvelle grossesse

depuis environ 1 an:

cycle de 26 jours,

règles abondantes +++ (1 protection / 3H)

Examen clinique:IMC = 23TV : Utérus augmenté de volume, globuleux

Bilan ?

prescriptionsprescriptionsSMO

bilan hormonal

axe gonadotrope: FSH, LH, E2 à J3

ovulation: Pg à J21

réserve ovarienne: AMH et CFA à J3

bilan de cavité et tubaire: HSG

imagerie pelvienne: échographie

nombre, taille, effet sur la muqueuse +++

RésultatsRésultatsFSH = 6.7

LH = 4.1

E2 = 52 pg/mL

AMH = 1.9

CFA= 4 + 3

échographie pelvienne

fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse

SMO:Nb= 16 Millions/mL

Mob (a + b) = 5 + 15Vit = 62%

FT = 25% dont 32% anomalies acrosomesTMS = 230 000 / 0.3mL

infertilité mixte

rôle du fibrome sur l’implantation?

CAT: traitement chirurgical pré FIV-ICSI