PLACE DEL’OXYGENOTHERAPIE

HYPERBAREEN MEDECINE GENERALE

Par le médecin en chef Christophe PÉNYPar le médecin en chef Christophe PÉNY

H.I.A. Ste Anne H.I.A. Ste Anne

Centre Hyperbare Centre Hyperbare -- C.E.M.P.P. C.E.M.P.P.

Toulon, le 14 novembre 2006Toulon, le 14 novembre 2006

PLANPLAN

1.1. DEFINITION DE L’OXYGENOTHERAPIE DEFINITION DE L’OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE (OHB)HYPERBARE (OHB)

2.2. BASES PHYSIOLOGIQUES DE L’OHBBASES PHYSIOLOGIQUES DE L’OHB

3.3. PRINCIPES D’ACTION DE L’OHBPRINCIPES D’ACTION DE L’OHB

4.4. INDICATIONS DE L’OHB en Médecine GénéraleINDICATIONS DE L’OHB en Médecine Générale

5.5. CONTRECONTRE--INDICATIONS A L’OHBINDICATIONS A L’OHB

6.6. DESCRIPTION D’UN CENTRE HYPERBAREDESCRIPTION D’UN CENTRE HYPERBARE

C’est une modalité d’administration

de l’Oxygène

sous une pression supérieure à la

pression atmosphérique

1. DEFINITION DE L’OHB

Ü Inhaler de l‘OXYGENE sous pressionpour

Ü Augmenter l'Oxygénation des TISSUS

1. DEFINITION DE L’OHB

– 1662 : HENSHAW « Domicilium »

– 1834 : JUNOD (Tabarié/Pravaz) « Bains d’air comprimé »

– 1860 : Multiplication des caissons hyperbares en Europe

HISTORIQUE

1. DEFINITION DE L’OHB

Dr. Fornanini – Milan1865

– 1662 : HENSHAW « Domicilium »

– 1834 : JUNOD (Tabarié/Pravaz) « Bains d’air comprimé »

– 1860 : Multiplication des caissons hyperbares en Europe

– 1878 : PAUL BERT « La Pression Barométrique »

– 1889 : LORRAIN-SMITH « toxicité pulmonaire de l’O2 »

– 1895 : HALDANE « OHB et CO »

– 1918 : CUNNINGHAM « OHB/anaérobies », grippe espagnole

– 1960 : BARTHELEMY (GRS) « OHB et plongée »

HISTORIQUE

1. DEFINITION DE L’OHB

Loi de Henry

PRESSION TOTALE

OXYGENATION DES TISSUS

Si Oxygène pur è Pp O2 = 1 ATA(à pression atmosphérique)

Pp O2 = FO2 x Pression Absolue

2. Bases physiologiques de l ’OHB

h

Patm

10 m = 2 ATA

30 m = 4 ATA

50 m = 6 ATA

Surface = 1 ATA (100 %)

(50 %)

(25 %)

8 L

4 L

2 L

1,3 L (16 %)

Élévation de la pression barométrique

Loi de BOYLE MARIOTTE :

P . V = Constante

§ Diminuer la taille des BULLES

2. Bases physiologiques de l ’OHB

§ Diminuer la taille des BULLES

§ Elimination des bulles d’Azote par l’oxygénation = Dénitrogénation

Élévation de la pression barométrique

2. Bases physiologiques de l ’OHB

PRINCIPE DES TABLES DE RECOMPRESSIONPRINCIPE DES TABLES DE RECOMPRESSION

POUR LES ACCIDENTS DE DESATURATIONPOUR LES ACCIDENTS DE DESATURATION

3. Principes d’Action de l ’OHB

• OXYGENATION

• ANTI-INFECTIEUX

• CICATRISATION

• IMMUNOSUPPRESSION

OXYGENATION

• EFFET MECANIQUE SUR LA BULLE

• AUGMENTATION DE L ’O2 DISSOUS

• AUGMENTATION DEFORMABILITE DES GR

• DIMINUTION OEDEME VASOGENIQUEpar vasoconstriction hyperoxique (uniquement territoires sains)

• AUGMENTATION DE LA DISTANCE DE DIFFUSIONVC dans territoires sains permet redistribution vers territoires ischémiés

• REMANENCE 3 à 4 heures après la séance

3. Principes d’Action de l ’OHB

3. Principes d’Action de l ’OHB

ANTI-INFECTIEUX

• BACTERIOSTATIQUE sur les anaérobies

• BACTERICIDE par production de RL

• PHAGOCYTOSE DES PNN AUGMENTEE

• EFFET SYNERGIQUE AVEC LES ATBamélioration du pouvoir bactéricide direct de nombreux ATB

3. Principes d’Action de l ’OHBEFFETS CELLULAIRES sur la croissance bactérienne

- germes anaérobies stricts : effet bactériostatique à PO2 > 5 hPa

- germes anaérobies modérés : effet bactériostatique à PO2 > 20 à 80 hPa

- germes aérobies : synergie avec- oxydation leucocytaire (radicaux libres de l'oxygène)- antibiothérapie

nbre de colonies

Tps

air 37°CO2 37°C

air + pénicillineOHB + pénicilline

3. Principes d’Action de l ’OHB

CICATRISATION

• REPLICATION STIMULEE DES FIBROBLASTESce qui augmente la production de collagène

• VITESSE AUGMENTEE DE REEPITHELISATION

• ANGIOGENESE PAR AUGMENTATION DU VEGFVascular Endothelium Growth Factor, produit par les macrophages (rôle du NO et des lactates)

3. Principes d’Action de l ’OHBEFFETS DE L 'OHB SUR LES PROCESSUS DE REPARATION TISSULAIRE

- plaie : zone hypoxique (3 mmHg)

- corrélation cicatrisation ⇔ PO2

Mécanismes : - effets sur l'angiogénèse

taux de revascularisation

t

PiO2 = 120 hPa

PiO2 = 200 hPa

PiO2 = 400 hPa

- effets sur la prolifération fibroblastique

- ì production de collagène (en quantité et en qualité)

- effets sur l'épithélialisation : ì du nombre de mitose

- effets sur la réparation osseuse : ì de l'ostéogenèse

3. Principes d’Action de l ’OHB

IMMUNOSUPPRESSION

• INHIBITION DES LYMPHOCYTES Teffet démontré sur un modèle d’encéphalomyélite allergique

• OHB 15 (90 min / 8jours)diminution de 50% de la réplication des lymphocytes T

• Recommandations de type I :

situation où l ’OHB est fortement recommandé :Il peut changer le pronostic vital et nécessite un transfert en urgence vers un centre !

Conférences de consensus sur la médecine hyperbare : Conférences de consensus sur la médecine hyperbare : Lille 1994, Marseille 1996Lille 1994, Marseille 1996

4.4. INDICATIONS de lINDICATIONS de l ’OHB’OHB

LILLE 2004LILLE 2004

ACCIDENT DE PLONGEE

• Accidents de désaturation– Accidents neurologiques– Accident vestibulaire– « Bend « ou accident Ostéo-Myo-Articulaire– Malaise général / asthénie / chokes

• Barotraumatisme pulmonaire avec signes neuro.• Barotraumatisme de l’oreille interne

CIRCONSTANCES : toute combustion en lieu clos, chauffage, chauffe-eau, cheminées

PHYSIOPATHO : inodore, incolore. Réversible (en 5h à l’air) hypoxie tissulaire (CO sur myoglobine + mitochondries)

CLINIQUE: collectif +++1) “ MALAISE ”

asthénie, céphalées, vertiges, nausées, vomissements, PC brève, convulsions, peau rosée “ cochenille ”

2) FORMES GRAVEScoma hypertonique, rhabdomyolyse, SDRA, IDM, pancréatite

3) FORMES CLINIQUESenfant : hypotoniefemme enceinte : tératogènesyndrome post-intervallaire : troubles neuropsy, sd parkinsonien…

CAISSON (OHB 15) le plus vite possible tout trouble de conscience (même transitoire)signes neuro – cardio – respi - psychofemme enceinte

INTOXICATION AU CO

EMBOLIES GAZEUSES

• Artériel (volume 2 cc) / signes neuro centraux– Artério / contrepulsion Ao / CEC / endartériectomie

• Veineux (volume 20 cc) / signes respi + cœur droit– Cathé (centraux surtout) – chirurgie (avec veines qui ne se collabent pas): neurochir,

obstétrique, cervico-facial…– Hémodialyse, coelio, endoscopie, ventilation mécanique,

transfusion sous pression, insufflation vaginale…

• Caisson = extrême urgence (4 ou 6 ATA)

GANGRENE GAZEUSE CELLULITE

• Germes anaérobies ou mixtes le plus souvent (synergie)

• Pb majeur : retard au diagnostic

• Formes cliniques : Cellulites nécrosantes cervico-faciales ou périnéales

• Myonécrose (5 à 30% mortalité)– Traumatologie routière surtout + IM / artérite / ulcères…– Délai d’apparition court : 12 à 24 H– Signes locaux limités (nécrose, bulles, crépitations + odeur)– Signes généraux : choc, (température peu fiable)– Réflexe : fracture ouverte : 2g augmentin immédiat

CELLULITE CERVICALE NECROSANTE AIGUE

• Origine :dentaire (abcès), amygdalien (phlegmon), sinusite, furoncle, plaie de l ’œsophage, Kc ORL…

• Mortalité : 13 à 50% (si médiastinite)• Favorisant :immunodépression, diabète, alcool, corticoïdes, AINS• Pronostic : mauvais si retard diagnostic et sujet âgé• Dangers : œdème laryngé + médiastinite + choc septique • Clinique : douleur, fièvre, tuméfaction, crépitation, dysphagie…

• Traitement : triade CHIR/ATB/OHB– ATB par augmentin/flagyl/aminoside– OHB précoce 3 séances / jour au départ

• Crush syndrome après fracture ouverte

• Syndrome d’ischémie- reperfusion

• Pied de mine

PATHOLOGIE ISCHEMIQUE

PATHOLOGIE RADIQUE

Altération chronique, évolutive et irréversible 2 mois à 20 ans après radiothérapie

Mécanisme : tissu hypoxique, hypocellulaire, hypovasculaire

• RADIONECROSE MANDIBULE

• CYSTITE RADIQUE

• EXTRACTION DENTAIRE (préventif)

• Recommandations de type II :

situations où l’OHB est recommandé: c’est un complément thérapeutique non négligeable mais le transfert ne doit pas mettre en jeu la vie du malade !

4.4. INDICATIONS de lINDICATIONS de l ’OHB’OHB

BRULES • INTERETS Réduction de l’OAP (inhalation), diminution de l’œdème et de

l’ischémie (réduction de la fuite plasmatique), Lutte anti-infectieuse, prévention de l’ischémie et vitalité du

greffon.

• INDICATIONSINTOXICATION CO + CYANURES BRULURES zones fragiles (tête, mains, périnée) Autres brûlures : au moins 2° et + de 20%

• 3 SEANCES / JOUR (24 heures) puis 2 / jour (21 jours)20 à 30 séances si lambeau de recouvrement

PENDAISON (85% de décès)

• 1 % des TS (45% DC par TS)• Œdème cérébral anoxique• Compression artérielle bilatérale : pendu blanc avec nœud

antérieur ou postérieur = 75%

• Lésions du rachis (fracture C2 létale) + œdème laryngé

OHB• Si accès au caisson < 3 heures• 5 séances maxi• Résultats médiocres si A.C.R.

SURDITE BRUSQUE• DEFINITION surdité de perception, unilatérale, idiopathique.

• MECANISME inconnu (viral ou vasculaire) évolution favorable 30%

• DIAGNOSTIC surdité +acouphènes / otoscopie normale / Weber latéralisé du côté sain / si signes vestibulaires évoquer une atteinte rétrocochléaire (neurinome)

• PRINCIPES THERAPEUTIQUES– corticothérapie– vasodilatateurs : iskedyl, nootropyl, fonzylane, + carbogène– hémodilution normovolémique : diminution de l ’hématocrite sans

chute de la volémie (saignée et compensation par macromolécules)

OHB augmentation PpO2, effet métabolique sur la strie vasculaire, déformabilité des GR / meilleurs résultats si précoce (< 72 heures).

T. S. A.

• DEFINITION surdité de perception, unilatérale et parfois bilatérale

• MECANISME direct

• DIAGNOSTIC surdité +acouphènes / otoscopie anormale (BTA stade 3 à 5)

• PRINCIPES THERAPEUTIQUES– corticothérapie– vasodilatateurs : iskedyl, nootropyl, fonzylane + carbogène– hémodilution normovolémique

OHB + corticoïdes meilleurs résultats si précoce (< 24 heures).

PATHOLOGIE ISCHEMIQUE CHRONIQUE

• Notion d’ischémie critique chroniqueDouleurs persistantes au repos > 2 semainesou ulcération (pied-orteil) avec PA cheville: < 30mmHg(diabétique) et < 50 mmHg (non-diabétique)

• OHB – TOUJOURS APRES CHIR DE REVASCULARISATION– POUR EVITER L ’AMPUTATION– INDICATION SELON LA PTc O2 (à 2.5 ATA)

• Artériosclérose : si PTc O2 > 50mmHg

• Pied diabétique : si PTc O2 > 100mmHg

PATHOLOGIE INFECTIEUSE

OSTEOMYELITE CHRONIQUE REFRACTAIREPersistant > 6 semaines après ATB et au moins une intervention chirurgicale

OSTEOMYELITE CHRONIQUE MANDIBULAIRE SUPPURATIVE• Liée à une infection odontologique de voisinage

• Traitement par CHIR/ATB, indication de l’OHB si pas d’amélioration après 3 mois de traitement ou d’emblée en pré- et post-chirurgie (20 séances avant et autant après)

CICATRISATION

• Greffes cutanées et lambeaux musculo-cutanés

• Réimplantation de membre : facilite la prise de greffe

• ISCHEMIQUE

• Oblitération vasculaire rétine

PATHOLOGIE OPHTALMOLOGIQUE

• Recommandations de type III :

OHB peut être utilisée en traitement optionnel

4.4. INDICATIONS de lINDICATIONS de l ’OHB’OHB

INDICATIONS NON CONSENSUELLES

• DERMATOLOGIE– ulcères veineux chroniques : une étude validée;– gelures; escarres de décubitus ; purpura fulminans; Syndrome de Lyell;

pyoderma gangrenosum

• NEUROLOGIE– AVC intérêt démontré en rééducation, à évaluer en phase aigüe ; – Compression médullaire…

• ADJUVANT DE RADIO / CHIMIOTHERAPIE– car l ’O2 augmente la sensibilité tumorale à ces Tt

• DREPANOCYTOSE en crise (à démontrer)

• ORL– Otite maligne externe

OTITE MALIGNE EXTERNE

• DEFINITION : otite externe persistante avec culture de pyocyanique et atteinte osseuse régionale

• MECANISME : immuno-dépression, diabète avant tout, sinon hémopathie et VIH

• CLINIQUE– otalgies insomniantes avec irradiations fronto-temporales– odeur fétide, culture de pseudomonas aeruginosa– atteinte osseuse de contiguïté (radio, scanner, IRM)

• COMPLICATIONS– ostéomyélite de la base du crâne, – paralysie des nerfs crâniens (mortalité élevée si atteinte)

• TRAITEMENT OHB en association :– ATB (Cphl.3 et FLQuin.) 6-8 semaines– CHIR mastoïdectomie

ØDéchirure musculaire chez le sportif

ØPneumatose kystique : • accumulation de gaz au sein de la paroi du tube

digestif sous forme de bulles ou de kystes• Localisation coliques et entériques

(lymphatiques, mésentériques)• Femme (80%), Moyenne d’âge 60 ans

AUTRES INDICATIONS

• LES CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :

Ø GrossesseØ Dysperméabilité tubaire

5.5. CONTRE INDICATIONS à lCONTRE INDICATIONS à l ’OHB’OHB

• LES CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :

Ø Dysperméabilité sinusienneØ Trouble ventilatoire obstructifØ Asthme vraiØ Dystrophie bulleuseØ Insuffisance cardiaque majeureØ Troubles du comportement (Anxiété majeure)

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

C’C’ESTEST UN ENSEMBLE CONSTITUE :UN ENSEMBLE CONSTITUE :

CHAMBRE(S) HYPERBARE(S)

Mono ou multiplace(s)

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

CHAMBRES HYPERBARES

Mono ou multiplaces

Pupitre de commande

Compresseurs d’airRéserves d’air et

d’oxygène

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

CHAMBRES HYPERBARES

Mono ou multiplaces

Pupitre de commande

Compresseurs d’airRéserves d’air et

d’oxygène

SYSTEME HYPERBARE

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

CHAMBRES HYPERBARES

Mono ou multiplaces

Pupitre de commande

Compresseurs d’airRéserves d’air et

d’oxygène

SYSTEME HYPERBARETechniciens

SuperviseursOpérateurs

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

CHAMBRES HYPERBARES

Mono ou multiplaces

Pupitre de commandeCompresseurs d’air

Réserves d’air et d’oxygène

SYSTEME HYPERBARETechniciensSuperviseursOpérateurs

INSTALLATION HYPERBARE

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

CHAMBRES HYPERBARES

Mono ou multiplaces

Pupitre de commandeCompresseurs d’air

Réserves d’air et d’oxygène

SYSTEME HYPERBARETechniciensSuperviseursOpérateurs

INSTALLATION HYPERBARE

HôpitalUnité de soins intensifs

Salle d’urgenceServices médicaux

MédecinsAccompagnateurs

Infirmiers

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

CHAMBRES HYPERBARES

Mono ou multiplaces

Pupitre de commandeCompresseurs d’air

Réserves d’air et d’oxygène

SYSTEME HYPERBARETechniciensSuperviseursOpérateurs

INSTALLATION HYPERBARE

HôpitalUnité de soins intensifs

Salle d’urgenceServices médicaux

MédecinsAccompagnateurs

Infirmiers

CENTRE DE MEDECINE HYPERBARE

DES SEANCES D’OHB DEDES SEANCES D’OHB DE 1 HEURE1 HEURE àà 2heures 302heures 30

AA 2 ATA (10m)2 ATA (10m) à à 2,8 ATA (18m)2,8 ATA (18m)

PERMET DE REALISER :PERMET DE REALISER :

DES TABLES DE RECOMPRESSION DE 2 à 8 HEURESDES TABLES DE RECOMPRESSION DE 2 à 8 HEURES

ENTRE 2,8 ET 6 ATA ENTRE 2,8 ET 6 ATA

POUR LES ACCIDENTS DE DESATURATIONPOUR LES ACCIDENTS DE DESATURATION

6. Description d’un CENTRE HYPERBARE6. Description d’un CENTRE HYPERBARE

UN CENTRE HYPERBARE A UNE ACTIVITE UN CENTRE HYPERBARE A UNE ACTIVITE ANNUELLE MOYENNE DE :ANNUELLE MOYENNE DE :

-- 1300 séances d’oxygénothérapie hyperbare1300 séances d’oxygénothérapie hyperbare

-- 50 à 60 accidents de plongée50 à 60 accidents de plongée

-- 50 à 100 intoxications CO (selon région)50 à 100 intoxications CO (selon région)

-- 100 mises en pression pour aptitude ou 100 mises en pression pour aptitude ou expertiseexpertise

CONCLUSIONCONCLUSION

QUESTIONS ??QUESTIONS ??

cfpeny@hotmail.com