Post on 29-Dec-2018
PLACE de la NUCLEOLYSE à
l’ALCOOL ABSOLU dans le traitement
des SCIATIQUES REBELLES
Eric STEPHANT, Nany AOUAD, Anne TERRAZ, Ronan JUGLARD,
Antoine RIMBOT, Hélène PAOLETTI-ROBINET, Charles ARTEAGA
JFR 2006JFR 2006
OBJECTIFS :
• Évaluer l’efficacité de la nucléolyse àl’alcool absolu sous contrôle scopique
• Sous anesthésie locale (AL) ou sous sédation (« AG »)
• Chez l’adulte présentant des radiculalgies rebelles au traitement médical
Matériel et méthodes :
� étude rétrospective, bi-centrique,
de 800 dossiers informatisés,
de novembre 1999 à mai 2006
� POPULATION :
adultes de 20 à 76 ans présentant :
- une cruralgie L3 et/ou L4
- une sciatalgie L5 et/ou S1
d’ origine DISCALE authentifiée par une imagerie en coupe
(TDM ou IRM)
traités pendant au moins 6 semaines par : Antalgiques per os niveau II à III, et par Anti Inflammatoires Stéroïdiens
Matériel et méthodes :
� Critères d’inclusion :CLINIQUES: radiculalgie rebelle
ANATOMIQUES : hernies discales (HD) sous-ligamentairesauthentifiées par TDM ou IRM
� Critères d’exclusion: CLINIQUES: paralysie motrice, syndrome de la queue de cheval,
lombalgie commune isolée, ATCD chirurgical au même étage
ANATOMIQUES : hernies discales migrées, transligamentaires, ou exclues, pour lesquelles le traitement est chirurgical en première intention, sciatiques non discales
RADIOLOGIQUES: non étanchéité du disque lors de la discographie
Matériel et méthodes :
� Tous les patients ont été vu initialement
en consultation par un neuro-chirurgien
pour évaluation :
- de la douleur
(Echelle Visuelle Analogique – EVA de 0 à 10)
- du déficit clinique
- des conditions anatomo-radiologiques
Matériel et méthodes :
� A l’issue de la première consultation,
choix du patient d’une procédure :
sous AL dans l’hôpital
sous « AG » (sédation) en clinique
(injection d’éthanol dans le nucléus pulposus douloureuse)
� En post procédure les patients restaient hospitalisés :
3 h pour le groupe AL
jusqu’au soir pour le groupe AG
� Après la nucléolyse, tous les patients ont été revus et évalués cliniquement à 10 jours puis à 60 jours, avec réévaluation de l’EVA, critère principal d’efficacité.
� Réharmonisation musculaire paraspinale et renforcement sangle musculaire abdominale systématique à partir de J10 (20 séances).
Matériel et méthodes :
� Evaluation de l’efficacité :
Echelle Visuelle Analogique (EVA) de la DOULEUR:
< 3/10 → GUERISON
3 à 4/10 → AMELIORATION
> 4/10 → ECHEC
Critères de MacNab et McCulloch [1, 2]
Activité normale, restriction partielle ou complète d’activité
(professionnelle, sport, domestique)
Technique
• Réalisés par des radiologues expérimentés
sur 2 sites différents
• Mesures d’ asepsies de type bloc opératoire
• Décubitus ventral
• Anesthésie locale dermique sur le trajet de l’abord du nucleus pulposus dans les procédures sous AL
+- sédation lors de l’injection d’éthanol dans le disque
�CLIQUEZ sur les liens bleus
Technique
• Abord discal de ¾ oblique
dans le plan du disque
sous contrôle scopique
• Double aiguilles co-axiales et discographie pour vérification de l’étanchéité
• Injection lente de 0.7 à 1 cc d’alcool absolu purifié(éthanol), et jusqu’à 2 cc pour le groupe AG
• Retrait lent du système co-axial pour éviter les fuites
• Temps de procédure = 15 mn
RESULTATS :
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
AL
AG
Détails des résultats :• Nombre de procédures : - 500 AL
- 300 AG
• Moyenne d’âge : 46 ans– AL : 45 ans
– AG : 48 ans
• Sexe : 2/3 Homme
• Niveau de HD :– L3-L4 = 7%
– L4-L5 = 60%
– L5-S1 = 33%
• Localisation HD : – 91% CANALAIRE
(médiane, parasagittale ou latérale)
– 7% foraminale
– 2% extra foraminale
• Type de radiculalgie :– 92% L5 et/ou S1
– 8% L3 et/ou L4
– 12% bilatérale
• Accident de travail (AT): 6%
RESULTATS :
RESULTATS :
• CONSULTATION INITIALE : EVA entre 8 et 9/10
• J+10 : 45 % EVA< 3/10 quel que soit l’âge
• J+60 :
– Entre 20 et 50 ans
• 76% EVA< 3/10
• 15% EVA entre 3 et 4/10
– Entre 50 et 76 ans
• 75% EVA< 3/10
• 18% EVA entre 3 et 4/10
• Taux de guérison comparables entre groupe AG et AL
DISCUSSION :
• Problème : que proposer à un patient algique déjàtraité médicalement sans succès ?
• Efficacité reconnue de la chymopapaïne (70- 80%) depuis 1964 selon études (Smith, Shah, Guha)
[3-5]
• Mais arrêt de sa commercialisation en 2000
(choc anaphylactique, neurolyse) [6]
DISCUSSION :
• Autres techniques ou molécules de remplacement :
[7-10]
– Nucléotomie percutanée (GOBIN 90)
– Nucléolyse au laser (GANGI 96)
– Nucléolyse à l’oxygène-ozone (MUTO 2004)
– Nucléolyse à l’ ETHANOL (RIQUELME)
DISCUSSION :• Effet biologique de l’éthanol sur nucleus :
– action lytique et nécrotique
– dégénérescence de la matrice de protéoglycane et glycosaminoglycanes du nucleus pulposus [11]
– déshydratation discale
• Autres thérapeutiques utilisant l’action cytotoxique de l’alcool absolu : � traitement percutané des hémangiomes vertébraux
� Embolisation de MAV, de CHC
� Sympatholyse
• Efficacité des différentes techniques :
– Nucléotomie percutanée automatisée : 44% –
70% [13,7,14]
– Nucléolyse au laser : 76 % [8]
– Nucléolyse à l’oxygène-ozone : 75% [9]
– Nucléolyse à l’ ETHANOL: 97% [10-11]
DISCUSSION :
• Aucune étude publiée sur les résultats de la nucléolyse àl’alcool sous AL
• Notre étude : >90% d’excellents et bons résultats
• Taux de guérison comparable sous AG ou AL
• Pas de meilleurs résultats chez le sujet jeune
• Facteurs anatomiques prédictifs de bons résultats :
– Etage de HD : non
– Localisation : Canalaire > Foraminale > Extraforaminale
[15]
DISCUSSION :
DISCUSSION :
• Guérison non immédiate de la nucléolyse àl’éthanol : 45 % EVA < 3 à J10, dans les deuxgroupes AL et AG
→ Attribuable à l’augmentation du volume discal(donc de la pression intradiscale) par l’injectiond’alcool.
• Guérison et nette amélioration à 8 semaines >90 %
DISCUSSION :
• Causes d’échec :
�technique :
– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon l’opérateur !)
– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++
�échec de l’alcoolisation elle-même :
– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL
– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec
• Seulement 2% des patients toujours algiques après la procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomieavec d’excellents résultats.
Fuite épidurale
DISCUSSION :
• Limites – étude rétrospective
– non randomisée
– 2 % dossiers non exploitables (EVA non
renseignée)
CONCLUSION
� Place de la nucléolyse à l’éthanol :
- étape ultime du traitement conservateur
- > 90% d’excellents et bons résultats si malades sélectionnés
- technique éprouvée sous AL
- ambulatoire
- faible coût
- ne récuse pas un traitement chirurgical en cas d’échec
� recherche : gel d’éthanol (équipe de Caen) [16]
Bibliographie :1. McCulloch JA, McNab I. Technique of chemonucleolysis. In : McCulloch JA, Mc Nab, Eds. Sciatica and chymopapaïn. Baltimore : Williams and Wilkins ; 1983
2. Macnab I. Chemonucleolysis. Clin. Neurosurg. 1973, 20;183-192
3. Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA. 1964;187:137-140.4. Shah NH, Dastgir N, Gilmore MF. Medium to long-term functional outcome of patients after chemonucleolysis. Acta Orthop Belg. 2003;69:346-349
5. Guha AR, Debnath UK, D’Souza S. Chemonucleolysis revisited : a prospective outcome study in symptomatic lumbar disc prolapse. J Spinal Disord Tech. 2006, 19(3), 167-70.
6. Bouillet R Treatment of sciatica. A comparative survey of complication of surgicaltreatment and nucleolysis with chymopapain. Clin. Orthop 1990; 251 : 144-52.
7. Gobin P, Theron J, Courtheaux F, Huet H, Chos D, Loyau G. Nucléotomielombaire percutanée automatisée. J. Radiol., 1990; 71, 6-7 : 401-406.
8. Gangi A, Dietmann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneouslaser disc decompression under CT and fluoroscopic guidance : indications, technique, and clinical experience. Radiographics. 1996 Jan; 16(1): 89-96.
9. Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (o2-o3) injection. J. Neuroradiol. 2004; 31 : 183-189.
Bibliographie (2) 10. Riquelme C, Tournade A, Cerfon J.F. Efficacité de la chimionucléolyse lombaire dans le traitement des hernies foraminales et extra-foraminales. J. Neuroradiol., 1999; 26 : 35-48.
11. Riquelme C, Musacchio M, Mont’Alverne F, Tournade A. Chimionucleolysis of lumbar disc herniation with ethanol. J. Neuroradiol., 2001; 28 : 219-229.
12. Chiba K. An experimental study on the pathological changes of the intervertebraldisc and its surrouding tissues after intradiscal injection of a various chemicalsubstances (the first report). Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1993 Nov; 67(11) : 1055-69
13. Bonaldi G. Automated percutaneous lumbar discectomy : technique, indication, and clinical follow-up in over 1000 patients. Neuroradiolgy 2003 Oct ; 45(10) :735-43.
14. Revel M. Payan C., Vallee C, Laredo JD, Lassale B, Roux C, Carter H, Salomon C, Delmas E, Roucoules J et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in hte treatment of sciatica. A randomized multi center trial. Spine1993 Jan, 18(1) : 1-7.
15. Benoist M. Le point sur la nucléolyse discale. Rev Rhum, 2000; 67 Suppl 4 : 280-288.
16 . Theron J, Sola T, Guimaraens L, Casasco A, Courtheoux P. Nucléolyse àl’éthanol gélifié. Etude pilote. CO – 46. 9 mars 2006. XXXIIIe congrès annuel de la SFNR. Paris.
Protocole anesthésique :
- Prémédication par benzodiazépine (XANAX ®100mg)
- DIPRIVAN® : 1mg/kg
- SUFENTANYL® : 0.1 γ/kg
- monitorage hémodynamique et cardiaque
- masque O2 ; ventilation spontanée
- médecin anesthésiste en salle
- surveillance 1 h en salle de réveil
DISCUSSION :
• Causes d’échec :
�technique :
– Fuite discale (épidurale, veineuse) : 3% (varie selon l’opérateur !)
– Abord impossible : 1.5% (L5-S1) = ARTHROSE +++
�échec de l’alcoolisation elle-même :
– Taux similaire (8-9 %) sous AG ou AL
– Chronicisation de la douleur : AT = 40% d’échec
• Seulement 2% des patients toujours algiques après la procédure ont bénéficié d’une chirurgie par microdiscectomieavec d’excellents résultats.
Fuite veineuse
ANNEXE : résultats détaillésNUCLEOLYSES
Nbre AL=500
Nbre AG=300
% AL % AG %EVA
J0
%EVA
J10
< 3/10
%EVA
J60
<3/10 et 3 à 5
%Echec
(fuite)
%Echec
AL / AGtout âge
Age 20-50 61 60 9/10 45 70 / 18 12 (2) 9 / 8
50-76 39 40 8/10 48 68 / 23 9 (3)
Sexe 36F/64M 32F/68M
Localisation canalaire 91 89 93 / 6
(ALetAG)
1(ALetAG)
Foramen 7 8 75 / 23(ALetAG)
2(ALetAG)
Extra
foraminale
2 3 61/ 33
(ALetAG)
6(ALetAG)
Symptômes L3-L4 29 18
L5-S1 71 82
Hernie Discale L3-L4 7 6 48 71 / 17
L4-L5 60 62 44 67 / 24
L5-S1 33 32 43 68 / 23