Post on 12-Jan-2016
E. Cervantes , T. Benzaken , S. Stolear , P. Chevallier
Service d’imagerie médicale - Hôpital Archet II , CHU Nice - France
PLAN
I. Rappels anatomiques
II. Tendinopathies
III. Bursites antérieures du genou
IV. Ostéochondroses de croissance
I. Rappels anatomiques : Savoir identifier les différentes entités pathologiques
1 . Lésions tendineuses de l’appareil extenseur
- Enthésopathies
- Tendinopathies - Rupture partielle , complète
2 . Atteintes des espaces graisseux para patellaire
- Bursite
3 . Atteinte des zones d’insertion tendineuses
- Ostéochondroses de croissance
Entités pathologiques
Tendinopathie Quadricipitale
Bursite sous quadricipitale
Ostéochondroses
Tendinopathie patellaire
Bursite infra patellaire : graisse de Hoffa
II . Lésions Tendineuses de l’appareil extenseur
1. Tendon Quadricipital • Tendinopathie • Rupture du Tendon quadricipital
2. Tendon patellaire • Tendinopathie proximale : Jumper’s Knee • Tendinopathie d’insertion, corporeale • Ruptures
3. Syndrome de la Bandelette ilio - tibiale
1. Tendon Quadricipital
Aspect normal
Réunion des 4 faisceaux du Quadriceps sur la base de la patella Structure tri lamellaire : 3 feuillets séparés par un tissus fibro – graisseux
Superficiel : muscle droit fémoral Moyen : muscle vaste médial et latéral Profond : muscle vaste intermédiaire ( crural )
Epaisseur moyenne : 8 mm Largeur : 35 mm
Insertion
patellaire
P
F
Coupe axiale en hyper flexion – trochlée fémorale Coupe sagittale
1. Tendon Quadricipital
Zone de fragilisation 1 à 2 cm au dessus de l’insertion rotulienne : zone d’hypo vascularisation
1. Tendon Quadricipital
Tendinopathie Quadricipital
Echographie Epaississement , aspect hétérogène , foyers de remaniements hypo échogènes Hyper vascularisation au doppler couleur Calcifications intra tendineuses
Foyers d’ossification de la zone d’insertion
rotulienne et calcifications intra tendineuses
Tendinopathie Quadricipital
Epaississement et infiltration inflammatoire du tendon quadricipital Hypersignal intra tendineux supra patellaire
1. Tendon Quadricipital
Rupture du Tendon Quadricipital
Tableau clinique : Homme > 40 ans Facteurs favorisants : Surcharge pondérale ( infiltration adipeuse ) , micro traumatismes répétés
Mécanisme lésionnel : Indirect ( entorse) le plus fréquent ou direct ( AVP )
Oedème , hématome sous cutanée, déformation du pole supérieure de la patella, perte de l’extension active
Radiographies :
Recherche de lésions osseuses associés / avulsions Signes indirects : Masse supra patellaire , épanchement intra articulaire, position anormalement basse de la patella
Rupture du Tendon Quadricipital TDM du Genou : Recherche de lésion osseuses associées Signes indirects
Déformation supra patellaire
Infiltration pré patellaire
Micro calcifications, fragments osseux
Rupture du Tendon Quadricipital
IRM Solution de continuité en regard du tendon quadricipital Localisation : Zone d’insertion patellaire ++ Rupture partielle ou complète
Séquences T2 : Hypersignal liquidien au niveau de la rupture, épanchement intra et extra articulaire
Rupture du Tendon Quadricipital
Rétraction tendineuse
Distension du tendon patellaire
Rupture du Tendon Quadricipital
Epanchement intra et extra articulaire
2. Tendon Patellaire
Aspect normal
Le tendon patellaire s’étend de la pointe de la rotule à la tubérosité tibiale antérieure. Epaisseur moyenne : 5 mm Largeur : 3 cm Hauteur : 45 mm La tendinopathie patellaire : la plus fréquente du genou : 80 %
HOFFA T
P
Zone d’insertion distale :
Tubérosité tibiale antérieure Coupe axiale tendon patellaire
Echographie : Bande hyper échogène, bien limitée, écho structure fibrillaire homogène
Sagittal : tubérosité
tibiale antérieure
Hyper extension :
épanchement intra
articulaire physiologique
Tendinopathie patellaire la plus fréquente Enthésopathie proximale Mécanisme lésionnel : Mise en extension brutale et répétée du tendon Contrainte mécanique : 11 fois le poids du corps pour un saut de 1 mètre
Micro ruptures, inflammation et désorganisation fibrillaire
Zone d’insertion rotulienne : Enthésopathie proximale
Sports à impulsion : Volley Ball , Basket , sauts
Diagnostic clinique : Douleur à la palpation sous rotulienne , manœuvre de contraction contrariée
Tendinopathie patellaire proximale - Jumper’s Knee
Radiographies : Calcifications tendineuses +/- séquelles d’apophysite de croissance → Sinding Larsen Johansson
Echographie ++
Épaississement hypoéchogène Hyperémie intra et péri tendineuse en doppler ± Micro ruptures : images linéaires anéchogène ± Calcifications , nodules hyperechogène ou kystes
Jumper’s Knee Aspect normal
P P
IRM 1. Epaississement de la portion proximale du tendon 2. Hypersignal persistant sur les séquences avec saturation de graisse 3. Infiltration des parties molles péri tendineuses 4. Recherche de Nodules ou kystes ( intérêt en pré opératoire : excision) 5. Lésions associées : anomalies de signal ou fragmentation osseuse
patellaire inférieure, infiltration du Hoffa
Hypersignal nodulaire dans le plan axial
Epaississement de la portion proximale du tendon Hypersignal en T2 et T1
Epaississement antéro postérieur de la portion proximale Hypersignal persistant sur les séquences avec saturation de graisse
Jumper’s Knee
Epaississement et hypersignal sous patellaire Infiltration des parties molles péri tendineuses sous cutanées
Jumper’s Knee
Rupture du tendon Patellaire
Rare Topographie : région sous rotulienne Mécanisme lésionnel : choc direct sur genou fléchi à 90° , rupture secondaire sur Tendinopathie chronique ( microtraumatisme répétés du sportif )
IRM Solution de
continuité Rétraction tendineuse
Épanchement intra et extra
articulaire
3. Syndrome de la bandelette ilio – tibiale
Syndrome de l’essuie glace
Conflit mécanique entre le bord postérieure de la bandelette ilio – tibiale ( fascia lata ) et le condyle fémoral externe Mécanismes de frottements répétés → micro lésions intra tendineuses → ± Bursite retro tendineuse associée 30 % Mouvements de flexion extension répétés → Coureurs de fond , cyclistes Tableau clinique Douleur à la palpation de la face latérale du condyle externe ± Bursite Teste de Renne : douleur lors des mouvements de flexion extension en appui monopodal
Facteurs favorisants : Genu Varum , saillie excessive de l’épicondyle externe, inégalité de longueur des membres
Syndrome de l’essuie glace
Diagnostic Clinique → Apport de l’imagerie : éliminer les diagnostics différentiels → Meniscopathie externe ++ , LCL
Echographie Hypertrophie de la bandelette dans sa portion distale Bursite retro tendineuse en avant de la corticale condylienne
IRM : Indication fréquente de recherche de lésion méniscale externe
Hypersignal au niveau de l’insertion distale de la bandelette ilio tibiale Infiltration des parties molles au contact ± Bursite retro tendineuse ± Œdème intra osseux du condyle Lésions associées : aileron rotulien externe
Syndrome de l’essuie glace Bandelette ilio tibiale normale
Syndrome de l’essuie glace
Infiltration œdémateuse de la bandelette en regard du passage en avant du condyle fémoral externe Infiltration des parties molles en regard
IRM plan coronal successif
Infiltration péri tendineuse en Hypersignal Bursite retro tendineuse contre le condyle
fémoral externe
Infiltration œdémateuse en regard de la portion distale de la bandelette ilio
tibiale
Plica médio patellaire
Syndrome de l’essuie glace
III . Bursites antérieures
1. Bursite supra patellaire
2. Bursite pré patellaire
3. Pathologies de la graisse de Hoffa
• Syndrome de friction fémoro patellaire
• Cyclope Syndrome
III . Bursites antérieures
Rappels Anatomiques
Bourses séreuses de glissements péri articulaires contenant du liquide synoviale
Situées entre une structure osseuse et une structure tendineuse ou musculaire
4 Bourses séreuses Antérieures
Bourses sous cutanées : Pré patellaire et infra patellaire superficielle
Bourse communiquant avec la cavité synoviale : Supra patellaire (sous quadricipitale )
Bourse Infra patellaire profonde ( pré tibiale )
• Replis synoviaux normaux de la cavité articulaire du genou
• Reliquats embryologiques asymptomatiques
• Si complet : risque d’inflammation, hypertrophie, fibrose, isolement d’un compartiment graisseux
• Diagnostic et traitement : Arthroscopie
III . Bursites antérieures
Plicae Synoviales
3 types de Plicae : - Supra patellaire - Médiale para patellaire - Infra patellaire
Plica Supra patellaire complète
Fréquente et souvent asymptomatique Structure linéaire oblique en Hyposignal Séparation de la bourse supra patellaire en deux parties
Arthroscanner coupe axiale
Plica Médio patellaire
1. Bursite supra patellaire
Tableau clinique Douleur à la palpation de la bourse supra patellaire, exacerbée par l’extension contrarié du genou
Facteurs favorisants : Plica supra ou para patellaire Complète imperforée, synovite inflammatoire
IRM 1. Aspect inflammatoire en Hypersignal T2 de la
graisse sous quadricipitale 2. Epaississement et bombement postérieur de la
synoviale 3. Plica Supra patellaire complète : isolant le cul de
sac sous quadricipital en hypo signal linéaire
Bombement postérieur et épaississement de la synoviale
Hypersignal inflammatoire en T2
Signes associés : infiltration prépatellaire
Bursite supra
patellaire
Bursite supra patellaire Bourse Séreuse normale
Aspect inflammatoire de la graisse sous quadricipitale
Bursite supra patellaire
Hypersignal de la bourse supra patellaire sur les séquences pondérées en T2
Inflammation de la Bourse séreuse pré rotulienne En avant de la portion inférieure de la patella et de la moitié supérieure du tendon patellaire
Etiologies
Traumatisme antérieur direct
Microtraumatismes répétés : carreleurs ++
Tableau clinique
Douleur à la palpation pré patellaire +/- œdème et inflammation locale
Majoration en extension contrariée
Echographie
Collection liquidienne bien limitée et compressible
En avant du tendon patellaire
Hétérogène : remaniement hémorragique
2. Bursite pré patellaire
Bursite pré patellaire
Collection liquidienne pré patellaire
Intégrité du tendon patellaire
Bursite pré patellaire
Infiltration de la graisse pré patellaire
Etendue en regard du tendon patellaire
3. Bursite infra patellaire
Syndrome de Friction Fémoro patellaire latéral
Conflit antéro-supero-latéral de la graisse de Hoffa, entre le tendon patellaire et le condyle fémoral latéral
Mouvements de flexion-extension répétés Facteurs favorisants ++
Patella alta Subluxation latéral de la patella
Sémiologie IRM
Infiltration œdémateuse de la graisse infra patellaire en arrière de l’insertion du tendon
patellaire Hyposignal T1 et hypersignal T2
Recherche de facteurs favorisants ++
Infiltration de la graisse infra patellaire
en Hyposignal T1 et hypersignal T2
Syndrome de Friction Fémoro patellaire
Portion supero latérale
de la graisse de Hoffa
Genou Droit
Syndrome de Friction Fémoro patellaire
Bursite infra patellaire : Infiltration œdémateuse de la graisse de Hoffa Localisation : angle supero latéral
Genou Gauche
Syndrome de Friction Fémoro patellaire
Genou Gauche
Bursite infra patellaire : Hypo signal T1 et Hyper signal T2 Localisation : angle supero latéral
4. Autres pathologies de le graisse de Hoffa
Synovite Villo-nodulaire focale
Pathologie bénigne de la synoviale Forme localisée mono articulaire ou diffuse ( rare ) Prolifération de la synoviale sous forme d’hyperplasie villeuse confluente, prenant un aspect nodulaire Topographie : cavité articulaire ou dans une bourse séreuse
Tableau clinique Souvent asymptomatique ( évolution lente ) Masse articulaire palpable, douleurs chroniques de type mécaniques Blocage
Echographie : Epanchement intra articulaire hétérogène +/- Septa Masse d’échogenicité tissulaire
Synovite Villo-nodulaire focale
IRM Masse hétérogène en signal intermédiaire T1 et Hyper signal T2 : Membrane synoviale hypertrophiée et épanchement intra articulaire +/- dépôts d’hémosidérine ( spécifique ) en hypo signal T2* Rehaussement hétérogène après injection de Gadolinium
Aspect pseudo nodulaire
Cyclope Syndrome
Complication post opératoire des Ligamentoplastie intra articulaire Défini en 1990 par Jackson :
Prolifération d’un nodule fibro-vasculaire développé au dépens de la greffe du LCA
« Aspect d’ œil » en arthroscopie correspondant au nodule du compartiment inter condylien antérieur
Clinique : dans les 6 mois post opératoire Perte progressive de l’extension complète : nodule intra condylien Craquement en extension terminale : fragments ostéo cartilagineux
IRM : examen diagnostic de référence Formation nodulaire en hypo signal T1 et hyper signal T2 hétérogène Rehaussement avec injection de gadolinium Arthroscopie : confirmation diagnostic et prise en charge
Cyclope Syndrome
IRM Nodule en Hyper signal intermédiaire situé en avant de
la plastie Epanchement intra articulaire
Cyclope Syndrome
T1 T2 SPIR Gadolinium
Formation nodulaire d’allure fibreuse , ovalaire au niveau du triangle de Hoffa Hypo signal T1 et iso signal T2
Rehaussement hétérogène après injection
IV . Ostéochondroses de croissance
• Osgood Schlatter
• Sinding Larsen Johansson
• « Apophysite de croissance »
• Atteinte apophysaire en regard d’une insertion tendineuse • Mécanisme de Traction sur une jonction ostéo tendineuse immature
• Micro traumatismes répétés (hyper-sollicitation) + Terrain prédisposant
– Poussée de croissance – Trouble de l’ossification enchondrale
• Fragmentation, ostéocondensation • Evolution spontanée vers la reconstruction
• Enthésopathies du tendon patellaire :
– Proximale: Osgood-Schlatter – Distale: Sinding Larsen-Johansson
IV . Ostéochondroses de croissance
1. Maladie d’Osgood Schlatter
Poussé de croissance : adolescents sportifs , garçons 11-15 ans
Micro traumatismes répétés en Extension : football, saut Diagnostic Clinique ++
Douleur mécanique localisé à la tubérosité tibiale antérieure Tuméfaction palpable
Bilatérale 50 % Patella alta
Ostéochondrose localisé à la tubérosité tibiale antérieure insertion basse du tendon rotulien
Evolution radiologique : Tuméfaction des parties molles 3 stades d’évolution en fonction de la gravité (Woolfrey et Chandler)
› Type 1 : tubérosité proéminente irrégulière › Type 2 : fragments osseux irréguliers › Type 3 : fragment osseux libre non fragmenté
Osgood Schlatter
D G
Ossification et fragmentation
du noyau apophysaire
Echographie de la tubérosité tibiale antérieure
Tendon patellaire
Epaississement hypoéchogène de la jonction ostéo tendineuse
Fragmentation et irrégularité
de la tubérosité tibiale
Osgood Schlatter Sémiologie IRM
Fragmentation du noyau apophysaire
Ascension des fragments osseux sur le trajet du tendon
Epaississement et hypersignal de l’insertion tendineuse : tendinopathie chronique
± Bursite infrapatellaire ± Anomalie de signal du noyau
d’ossification
Fragmentation et ascension du noyau d’ossification séquellaires
Irrégularités de la corticale osseuse sur la zone de jonction ostéo tendineuse
2. Maladie de Sinding Larsen Johansson
Ostéochondrose du pole inférieur de la patella insertion proximale du tendon patellaire
Poussée de croissance : adolescents de 10 à 14 ans Micro traumatismes répétés en traction Douleur localisé à l’apex de la patella Lors du saut, course , station assise prolongée Associée à la maladie d’Osgood Schlatter
Risque : fracture avulsion de la pointe patellaire Diagnostic : Clinique + Radiographies
Diagnostic clinique ++ Radiographies : Tuméfaction des parties molles Irrégularités et fragmentation de la pointe inférieure de la patella
Cas clinique : Homme de 32 ans Gonalgie antérieure droite, recherche de Tendinopathie
rotulienne
Tendon patellaire droit Tendon patellaire gauche
Echographie bi latérale en coupe axiale
Cas clinique : Homme de 32 ans Gonalgie antérieure droite, recherche de Tendinopathie rotulienne
Antécédents de Ligamentoplastie intra
articulaire par technique de Kenneth-Jones
Connaitre les différentes structures antérieures à étudier en imagerie : tendineuses, osseuses et espaces graisseux para patellaires
Dans la majorité des cas les Radiographies standards et l’échographie permettent de confirmer le diagnostic clinique
IRM : examen de référence en cas de doute diagnostique pour éliminer une lésion méniscale / bilan lésionnel pré opératoire
Jumper’s Knee : tendinopathie fréquente, à évoquer chez les jeunes sportifs (sports de saut) Gonalgie antérieure chez un Adolescent : Ostéochondrose de croissance ++ confirmé par les radiographies standards
Points clés
QCMs d’évaluation
1. La Patella Alta, est un facteur favorisant de quelles pathologies :
1. Bursite infra patellaire 2. Os Good Schlatter 3. Syndrome de la Bandelette ilio tibiale 4. Jumper’s Knee
2. Quelle(s) Bourse (s) séreuse (s) antérieure (s) du genou est en communication avec l’espace intra articulaire :
1. Bourse infra patellaire profonde 2. Bourse supra patellaire 3. Bourse pré patellaire
QCMs d’évaluation
3. Quel est la proposition inexacte concernant la maladie d’Os-Good Schlatter
1. Plus fréquente chez les adolescents sportifs 2. Bilatérale dans 50 % des cas 3. Sexe ratio en faveur des filles 4. La Patella alta est un facteur favorisant
QCMs d’évaluation
QCMs d’évaluation – Réponses exactes (bleu)
1. La Patella Alta, est un facteur favorisant de quelles pathologies : 1. Bursite infra patellaire 2. Os Good Schlatter 3. Syndrome de la Bandelette ilio tibiale 4. Jumper’s Knee
2. Quelle(s) Bourse (s) séreuse (s) antérieure (s) du genou est en
communication avec l’espace intra articulaire : 1. Bourse infra patellaire profonde 2. Bourse supra patellaire : sous quadricipitale 3. Bourse pré patellaire
3. Quel est la proposition inexacte concernant la maladie d’Os Good Schlatter 1. Plus fréquente chez les adolescents sportifs 2. Bilatérale dans 50 % des cas 3. Sexe ratio en faveur des filles 4. La Patella Alta est un facteur favorisant