Post on 09-Aug-2015
Dissection de l’os temporal
Premier jour :
Destruction systématique du rocher &
identification des structures
• Matin :1. Ouverture de la caisse : osselets, fenêtres et corde du
tympan2. Mastoïdectomie conservatrice et repérage du sinus
sigmoïde, tegmen, crête du digastrique, relief du CSCE, antre
3. Sac endolymphatique4. Mastoïdectomie radicale5. Ouverture du canal du facial mastoïdien et
tympanique
• Après-midi :1. Fraisage de la cochlée et du vestibule2. Dissection du CAI3. Identification de la carotide intrapétreuse et ses
rapports
Objectifs
Rappel anatomique
• Constitution de l’os temporal :– Ecaille– Rocher– Os tympanal
La mastoïde
La caisse du tympanvue par une voie du
conduit
Encoche du CAE (de Rosen) Platine
Corde du tympan
La caisse du tympanle canal du facial
Le promontoire
Les fenêtres
La caisse du tympanLa corde du tympan
L’os temporal
La mastoïde
La mastoïde
La mastoïde
La mastoïde
La canal du facial
La canal du facial
La canal du facial
Vue inférieure
La canal du facial
CSCE Crête du digastrique
Le fraisage labyrinthique
Fraisage du labyrinthe postérieur
CSCECoude du facial
CSCP Oreille droite
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe postérieur
CSCS
Oreille droitePhoto Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Fraisage du labyrinthe postérieur
Photo Pr. B. Fraysse
Golfe de la jugulaireCAI
Fraisage du labyrinthe postérieur
Ganglion géniculéPortion labyrinthique du 7
CAI
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
Fraisage de la cochlée
Abaissement complet du mur du facial
Fraisage complet du vestibule sous le facial
Préparation :
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
Fraisage de la cochlée
Carotide interneen dedans de la trompe auditive
Golfe de la jugulairedans l’hypotympan
Face inférieure du CAI
Joindre les 2 cavités sous le facial
Dissection de l’os temporal
2ème jour :
Voies d’abord du rocher
1. Matin :1. Mastoïdectomie conservatrice2. Tympanotomie postérieure
(Implants cochléaire et de l’oreille moyenne)
3. Mastoïdectomie radicale2. Après-midi :
1. Voies translabyrinthique, transotique et transcochléaire
2. Paquet acoustico-facial dans l’APC
3. Implant du tronc cérébral
Objectifs
Installation
• Décubitus dorsal• Rotation et flexion cervicale• Axe du pavillon dans l’axe du
corps• Fixation de la tête• Bras le long du corps• NIM si mastoïdectomie non
conservatrice, tympanotomie postérieure ou voie translabyrinthique
Incision
• 1 cm derrière le sillon• Prolongée d’un cm vers
le haut si reprise pour faciliter la prise de greffe d’aponévrose
Le lambeau musculo-périosoté
• Lambeau a charnière antérieure centré sur le conduit
• Prise du greffon d’aponévrose temporale
Greffon de cartilage de conque
• Repérage de la zone criblée et de l’épine supraméatale
Épine supraméatale
Exérèse de la corticale mastoïdienne
Linea temporalis
Ne pas toucher à la hauteur du CAE
Instruments : Grosse fraise piriforme + irrigationAspiration double gros diamètre (40)
EVASER les bords
Antrotomie
Canal semicirculaire lat
Tegmen antri
Sinus sigmoïde
Crête du digastrique
Cellules antrales
Angle de Citelli
Exérèse des cellules rétrolabyrinthiques
Triangle de Trautmann
CSCsup
CSCpost
Longer la dure-mère de la fosse postérieure
Courte apophyse de l’enclume
Relief du CSCE
Crête du digastrique
Fraises diamantées de tailles décroissantes (5 à 1 mm) Aspiration fine Irrigation importante NIM systématique
Tympanotomie postérieure
Tympanotomie postérieure
Le canal du facial est plus superficiel en bas.
Mastoïdectomie non conservatrice :Exérèse du cadre et abaissement du mur du facial
Fraises diamantées de tailles décroissantes (5 à 1 mm) Aspiration fine Irrigation importante NIM systématique
Ouvrir le cadre à midi
Descendre vers le trou stylo- mastoïdien
Voie d’abord latérale de l’APC allant de la face postérieure du CAI en avant au sinus sigmoïde en arrière
La voie translabyrinthique
La voie translabyrinthique
La voie translabyrinthique
MastoïdectomieTympanotomie postérieure optionnelleFraisage en arrière du sinus +++
La voie translabyrinthique
Limite antérosupérieure : ampoule du CSCsup
En bas suivre le sinus et squelettiser le golfe
La voie translabyrinthique
Exposition du CAIDu porus vers le fond
Exposition de la fossette pyramidaleLimite antéro-inférieure
DANGER au bord supérieur du CAI :le nerf facial
La voie translabyrinthique
Nerf facial en haut et en avant dans le CAI
Voie d’abord latérale de l’APC allant de la carotide interne en avant au sinus sigmoïde en arrière SANS dérouter le nerf facial
La voie transotique
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
La voie transotique : anatomie
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
La voie transotique : anatomie
E. Lescanne et al., Rapport de la Société Française d’ORL, 2001
La voie transotique : anatomie
Technique
VII
Etrier
Carotide int.Trompeauditive
La voie transcochléaire
Voie d’abord latérale de l’APC allant de la carotide interne en avant au sinus sigmoïde en arrière avec déroutement postérieur du nerf facial
Indiquée pour les tumeurs de l’apex pétreux
La voie transcochléaire
Exposition du ganglion géniculé
Dénudation du facial dans sa 3ème portion
La voie transcochléaire
Section du nerf et de l’artère pétreux superficiels
La voie rétrosigmoïde
Fraisage de la face postérieure du CAI
Incision cutanée :
Crâniotomie de 3 cm2 à os perdu
La voie rétrosigmoïde :craniotomie
La voie rétrosigmoïde
Vidange de LCR
Affaissement du cervelet
Pas de nécessité d’écartement
La voie rétrosigmoïde
Le nerf facial
Le nerf cochléaire
La voie sus-pétreuse
Position : décubitus dorsal et rotation cervicale ; opérateur à la tête
Incision verticale de 5 cm partant en avant du tragus < 1 cm en avant de la racine de l’hélix (rameau frontal)
Volet osseux 3 x 3 cm
La voie sus-pétreuse
Décollement de la dure-mère :Moucheture et vidange de LCRHyper ventilation ± Mannitol Hémostase de l’artère méningée moyenne Attention à un éventuel ganglion géniculé dénudé (15 % des cas)
La voie sus-pétreuse
Avant
La voie sus-pétreuse
Repérage de l’aire méatale (CAI) :
Mesurer la profondeur par rapport à l’écaille du temporal
Eminancia arcuataNerf pétreux superficiel
24 mm 27 mm
L’aire méatale se situe sur la bissectrice de l’angle formé par ces deux éléments
La voie sus-pétreuse
En cas de difficulté de repérage :
Fraisage de l’éminancia arcuata pour obtenir une ligne bleue caractéristique Partir du nerf pétreux vers le gg géniculé puis le segment labyrinthique Ouvrir le tegmen tympani pour repérer les osselets et la portion tympanique du facial Neuronavigation