Nodules thyroïdiensQuand explorer, quand opérer, quand surveiller ?

Françoise Borson-Chazot

Fédération d’Endocrinologie CHU de Lyon

Paris 11 janvier 2014

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT

Prévalence des nodules ?

AgeX 3

Facteurs Prédisposants ?

X

F: 20%> 50% après 50

ans

F : 5.3-6.4 %H : 0.8-1.6 %

Incidentalomes: - 9 % Echo-Doppler - 16 % TDM ou IRM

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT

Proportion de cancers 5 %

=

Age < 20 ansAge > 65 ans

X 2

14-39 % KRadiothérapie externe

Une augmentation des cancers papillaires et des tumeurs de petite taille

Davies and Welch JAMA 2006;295:2164

Tumeurs < 1 cm: 49%

Tumeurs < 2 cm: 87%

1973-2002: 3,6/100 000 8,7/100 000

Sassolas, Nejjari et al, Eur J Endocrinol, 2009

Registre des cancers thyroidiens Rhône-Alpes (1998-2006)

40% micro-cancers

25% de cancers fortuits

10 % de tumors > 4 cm,

Une augmentation des cancers de petite taille

USA: SEER(1973-2002)

Davies and Welch JAMA 2006;295:2164

Une diminution régulière de la taille au diagnostic

Machens et al; EJE 2010

M Alezivaki et al, EJE 2010

Séries autopsiques• Micro-cancers (< 10 mm): 95% papillaires• Prévalence : 3-36%• Augmente avec l’age• Relation avec la finesse des coupes:

– Finlande 36% de microcancers – Influence géographique Japon: 25-30%

• Taille médiane: 4-8 mm– 50%: 1-3 mm– 27%: 3-9 mm– 3,6%: 10-15 mm– Arrêt de croissance ?

• Cancers occultes évoluant vers stade symptomatique:1/15

Dépistage de cancers thyroïdiens occultes

• Echographie cervicale chez 1140 sujets asymptomatiques • Découverte d’un nodule chez 45% des sujets• Age moyen : 48 ans• Cytoponction: 258 /511 nodules• 2,3% (n=26) suspects• 1,2% KC (n=14) dont 13 papillaires

• Découverte de cancer thyroïdien fortuit chez 1% des sujets• Projection en France: 600 000 KC!• A-t-on rendu service aux personnes dépistées ?

Yuen AP et al, Head Neck 2010

– 732 patients présentant un micro-carcinome papillaire découvert à la cytoponction

– Proposition de suivi sans intervention– 570 patients choisissent la chirurgie– 162 patients non opérés suivis pendant 3,8 ans

• 60% de tumeurs stables• 12% diminuent de volume• 27% progressent

Ito et al, thyroid, 2003

Evolution spontanée des micro-cancers

Microcancers papillaires: Etude de 900 cas observés sur une période de 60 ans

900 patients suivis à la Mayo Clinic entre 1945 et 2004Durée moyenne de suivi: 17,2 ansTaille médiane: 7 mm98% KC intra-thyroidiensSurvie identique à celle de la population générale.

Hay ID et al, Surgery 2008

Microcancer papillaires: Méta-analyse

• Etudes 1966-2008: 243 articles, 76 retenus, 17 étudiés• Métastases: 0,27%, Récidives: 2,4%, Mortalité: 0,34%• Meilleur pronostic des formes de découverte fortuite

Rotti et al, Eur J Endocrinol, 2008

Dépister les cancers cliniquesMais…Pas de bénéfice attendu d’un dépistage

systématique des microcancers

Les enjeux• Nodules fréquents ++

• La très grande grande majorité sont bénins

• Arguments pour bénignité ou malignité: cliniques, biologiques,

échographiques, cytologiques

• Résultats souvent ininterprétables lorsque les nodules sont très petits

• Incidence psychologique liée aux incertitudes diagnostiques

• Intérêt du diagnostic des micro-cancers ?

• Seule certitude diagnostique = histologique mais chirurgie non dénuée de

risques

• Femme 32 ans• Découverte par la palpation d’une tuméfaction

cervicale droite, mobile lors des mouvements de déglutition, ferme, lisse, régulière, de 2 cm de diamètre, sans hypertrophie du reste de la glande thyroïde, sans adénopathie palpable

• Pas de gêne esthétique ou fonctionnelle, pas de signe évocateur de dysfonction thyroïdienne.

• Grand-mère maternelle opérée d’un goitre apparemment bénin, mère surveillée pour un petit goitre

Quelle exploration face à un nodule ?

TSH

Basse Normale ou élevée

Scintigraphie Caractéristiques échographiques

Nodule hyperfonctionnel= bénin Risque d’évolution vers une hyperthyroïdie

Echographie mode B •1° Localisation - rapports•2° Volume•3° Echostructure•4° Echogénicité•5° Limites et formes•6° Calcifications Mode Doppler •1° Echo-Doppler couleur ou énergie ou directionnel •2° Echo-Doppler pulsé

– Vitesses circulatoires– Index de résistance

Elastographie – Relative– transitoire

ÉCHOGRAPHIE

Valeur prédictive positive de malignité (VPP) et odd ratio (OR) en faveur de la malignité selon les critères

échographiques

d’après la série de Nam-Goong.Nodules à prédominance kystique (>50%): faible risque de malignité

Kystes purs risque de malignité très faible (< 1%).Nodules fonctionnels (chauds): 1-2%

VPP OR Nodule solide 25.6 6.5 Nodule hypoéchogène 27 3.6 Microcalcification 39 4.1 Nodule solide ET hypopéchogène 34.6 6.3 Nodule solide AVEC microcalcifications 53.3 8.8 Nodule hypoéchogène AVEC microcalcifications 60 6.6 Nodule solide ET hypoéchogène AVEC microcalcifications 75 13.1

SCORE TYRADS VALIDE

Quels nodules ponctionner ?Contexte à risque:ATCD de radiothérapie externe dans l’enfanceHistoire familiale de CMT ou NEMNodule avec adénopathieNodule découvert dans contexte de métastases

Nodule à risqueNodule > 20 mmAugmentation de volume de 20% ou plus2 Critères échographiques de suspicion:

- solide et hypo-échogène- microcalcifications- limites imprécises, forme plus haute que large,- vascularisation de type IV

Nodule fixant en TEP-FDG (25-30% malignité)

Classification de Bethesda, 2010

D’après Jo VY. et coll., Am J Clin Pathol, 2010.

Catégories diagnostiques Risque de malignité (%)

Prise en charge

1 Non contributif - Répéter la cytoponction échoguidée

2 Bénin 0-3 Suivi clinique

3 Atypies ou lésions folliculaires de signification indéterminée

5-15 Répéter la cytoponction

4 Suspicion de néoplasie folliculaire 15-30 Chirurgie ou surveillance

5 Suspicion de malignité 60-75 Chirurgie

6 Malin 97-99 Thyroïdectomie

19

59

3

10

2

7

D’après Cibas G. et coll., Thyroid,.

Quelle attitude dans les nodules indeterminés ?

• Autres explorations ?– Dosage de calcitonine– Nouvelle ponction

• BRaf • Marqueurs moléculaires

Le dosage de la calcitonine est-il indispensable devant tout nodule thyroïdien ?

•La CT est un marqueur sensible, non spécifique du CMT•Sa valeur est accrue dans presque 100 % des CMT

•Sa détection• Conduit à une chirurgie adéquate• Améliore le pronostic du CMT ?

•Sa valeur est aussi accrue – Chez l'obèse et les fumeurs et anciens fumeurs– Dans les hyperplasies des cellules C– Dans des cancers extrathyroïdiens– Dans l’insuffisance rénale, les hypergastrinémies, les sepsis

(interférence avec proCT)

Le dosage de la Calcitonine est-il indispensable devant tout nodule thyroïdien ?

• RECOMMANDATIONS DE LA SFE – Nice, octobre 2009

• Le dépistage du CMT sporadique par le dosage systématique de CT ne remplit qu’une partie des critères requis par l’OMS

• Afin d’éviter des prises en charge thérapeutiques inadaptées, mesurer la CT – Dans un contexte héréditaire connu de CMT, de flush, de diarrhée

motrice– En cas de suspicion de malignité (nodule cliniquement,

échographiquement ou cytologiquement suspect)– De principe avant toute intervention pour goitre ou nodule

Recherche d’anomalies moléculaires sur matériel de cytoponction

Les techniques- Non standardisées- Etalement direct ou liquide conservateur(rinçage de l’aiguille)- Laboratoire spécialisé, pas en « routine »

Mutations de BRAF: cancer papillaire- 16 études à ce jour- Intérêt dans les cytoponctions « indéterminées »: Spécificité++

Sensibilité: 13 % (0-37.5)Spécificité 92% (75-100)

Ferraz C. et coll., JCEM, 2011

BRAF

/ AUS (Catégorie 3)

Molecular analysis : BRAF, RET/PTC, RAS, PAX8/PPARgBhaijee, Nikiforov Endocr Pathology 2011Ohori Cancer Cytopathology 2010

Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Inderminate Cytology

EK Alexander et al. NEJM August 2012

• 15-30 % des cytologies indéterminées• Souvent opérés alors que le plus souvent bénins• Utilisation d’un test diagnostique Afirma® veracyte

appréciant l’expression de 167 gènes• 265 nodules étudiés dans 49 centres• 85 malins :

– sensibilité = 92%, spécificité = 52%– valeur prédictive négative

• classe III [cellules vésiculaires] = 95%• classe IV [tumeur vésiculaire] = 94%• classe V [cytologie suspecte] = 85%

• 7 cas méconnus :– dans 6 cas pauvreté de la cellularité

Qui opérer ?

• Nodule malin• Nodule suspect de malignité

– cytologie : classe 5 et 6 de Bethesda– augmentation franche de la calcitonine

• Nodule qui augmente de volume > 20%• Gêne esthétique ou fonctionnelle• Nodules plongeant ou endothoraciques

Quelle intervention ?

• Énucléation et thyroïdectomie subtotale– non recommandées

• Lobectomie – inadaptée en cas de cancer – inadaptée à la prévention des récidives

• Privilégier la thyroïdectomie totale– indispensable en cas de cancer– recommandée en cas de dystrophie bilatérale– des risques– des contraintes ultérieures

La surveillance• Surveillance

– Clinique, TSH, Echographie – Nouvelle cytoponction?

• Si résultat indéterminé ou• Si suspicion clinique ou échographique d’évolution

• Quand surveiller?– Contrôle à 6-12 mois– Puis tous les ans pendant 2-3 ans puis espacer la

surveillance

Le traitement hormonal frénateur est-il vraiment utile en cas de dystrophie nodulaire de la thyroïde ?

• La TSH est un facteur permissif de la goitrogénèse et de la nodulogénèse thyroïdienne

– Pas de goitre et de nodules chez les hypopituitaires

– Expérimentalement, la TSH favorise

• La croissance cellulaire

• La multiplication

• Et l'organisation en follicules

– L'expression des facteurs locaux de la croissance tissulaire (EGF, TGFb, ...) est amplifiée par TSH

Intérêt du traitement thyroxinique pour réduire le volume du nodule ?.

Castro M R et al. JCEM 2002

Pas d’efficacité de la thyroxine

NS

EFFETS HYPERTHYROIDIE SUBCLINIQUE

AUGMENTATION MORTALITÉ Parle et al, LANCET 2001

1191 personnes de plus de 60 ans, Hormones périphériques N

Risque FA augmenté quand TSH< 0.4 Auer et al, 2001 , AHJ

• 2007 personnes > 60ans ,• RR 3.1 de FA quand TSH< 0.1 RR 1.6 (IC 95% 1.0-2.5, p< 0.04) quand

TSH entre 0.1 et 0.4mU/l Sawin et al,1994 NEJM

En conclusion

• Un nodule est suspect d’être bénin jusqu’à preuve du contraire

• Opérer des cancers et non pas des nodules• La chirurgie est faite pour guérir• Il ne faut pas repérer tous les cancers• Toujours laisser le choix au malade

Stratégie diagnostique devant un nodule

TSH + Echographie

diminuée

hyperthyroïdieT4l, T3l

scintigraphie

prise en charge spécifique

élevée

hypothyroïdieT4l

Ac anti-TPO

prise en charge spécifique

EchographieNodule solide

normale

< 7 mm > 20mm7-20 mm

surveillance cytoponction

Expression des résultats1- non satisfaisant pour le diagnostic

2- bénin

3- lésion vésiculaire de signification indéterminée

4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire

5- lésion suspecte de malignité

6- malin

Cellularité/préservation cellulaire

Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d’hyperplasie

Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l’origine

Adénome versus carcinome

Suspicion de cancer papillaire, médullaire, lymphome, métastase,anaplasique

?

<3%

5-15%

15-30%

60-75%

97-99%