Neurologie du TDAH

• Deux modèles qui s'opposent– modèle classique : TDAH = défaut d'inhibition de

l'action (Barkley)• Ref : systèmes de contrôle exécutif : "cool" executive

– Modèle plus récent : TDAH = défaut de capacité à différer la récompense (delay aversion = "hot executive")

• Ref : modèle des circuits de la récompense• Cf. comorbidité troubles des conduites (CD) ~ 50%

Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations

Dysfonction exécutive

TDAH : l'inhibition en tant que mécanisme de la dysfonction

Agitation motriceTrouble attentionnel

Impulsivité, delay aversion, défaut de

renforcement

Substrat cérébral du trouble attentionnel

• Travaux de Posner et coll.

Le triple système de l'attention selon Posner : alerte, orientation, contrôle exécutif

orienting

alerting

Executive (conflict)

CCDa

Striatum : caudé et putamen

Cingulaire dorsal

antérieur

Cortex pré-frontal

dorso-latéral

Cortex pré-frontal

ventro-latéral

Cortex pariétal

cervelet

Les principales régions cérébrales dysfonctionnelles dans le TDAH (méta-analyse)

Méta-analyse de 7 études de la substance grise (143 témoins vs 114 patients TDAH) : seule significativité = putamen/pallidum droit

Dopamine D 2/D3 receptor availability Dopamine transporter availability

Noyau accumbensChez l'animal : en activité lors de l'anticipation d'une récompense, l' évaluation de la magnitude d'une récompense Chez l'homme impliqué dans les conduites à risque et addictives

TDAH : hypoactivation du striatum ventral lors de

l'anticipation de la récompense

ADHD : hyporesponsiveness of the ventral-striatal reward system for both

immediate and delayed rewards

delayed rewards evoked hyperactivation in dorsal

caudate nucleus and amygdala of ADHD patients.

Dysfonction exécutive Trouble de l'action

TDAH : trois domaines de la dysfonction

Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations

Agitation motriceTrouble attentionnel

("cool")

Trouble motivationnel

Impulsivité, delay aversion, défaut de

renforcement

("hot")

Aire tegmentale ventrale

Aire septale

Système

dopaminergique

Voie nigro-striée

Voie méso-corticale

Voie méso-limbique

Déficits neuropsychologiques multiples

Mesocortical Mesolimbic Nigrostriatal

Dysfonctionnement des branches dopaminergiques

TDAH DyséxécutifDéficit attentif

et faible organisation

du comportement

TDAH Motivationnel Anomalies

mécanismes de récompense

(dysrégulation socio-émotionnelle)

TDAH DysmétriqueMaladresse et

apprentissages non déclaratifs

inefficaces

Drogues Génétique Toxines

Sagvolden T, 1999

Circuit ventral

dlPFC/vlPFC

STRIATUMVENTRAL

OFC/MFC

Circuit dorsal

«Cool» cognition

«Hot» cognition

Valeur subjective« Saillance  »

Prise de décisionsaffective

Circuits de contrôle cognitif

Thalamus

Contrôle moteur

CMP

STRIATUMDORSAL

Circuit ventral ou limbiqueCircuit dorsal ou moteur

Circuit cognitif

Circuit ventral latéral : ajustement social, conduites à risques, prises de décision…

CRITERES DSM IV

Troubles des conduites

A. Pattern comportemental répétitif et persistant de violation des droits et normes sociales se manifestant par la présence de trois ou plus des critères suivants sur les derniers 12 mois, avec au moins un critère présent dans les 6 derniers mois

Agression portée à autrui (personnes et animaux)(1) intimidation fréquente à l’égard d’autrui

(2) souvent à l’origine de combats physiques

(3) a utilisé une arme pouvant causer du mal à autrui (couteau, pistolet…)

(4) a été physiquement cruel envers autrui

(5) a été physiquement cruel envers des animaux

(6) a volé une victime

(7) a forcé autrui à une pratique sexuelle

Destruction de biens (8) a volontairement initié un incendie avec l’intention de causer des dommages

(9) a volontairement détruit les biens d’autrui

ADAPTATION du TEST DU « JEU DE POKER »(GAMBLING TEST DE BECHARA ET DAMASIO)

PILES AVANTAGEUSES

PILES DÉSAVAN- TAGEUSES

100

- 350

Méthodes (2)

• Diagnostic de troubles des conduites :– critères du DSM-IV : 12/22 TDAH, 0/15 témoins– Quantification : critères spécifiques du questionnaire de Conners et Achenbach

• Exploration du système de récompense : adaptation de l’Iowa Gambling Test (IGT)– Deux passations à 1 heure d’intervalle– Mesure du « biais de désavantage »par blocs de 20 essais

Gambling test(d’après Bechara)

TDAH (N=22)

Témoins (N=15)

Nb de tirages piles avantageuses - désavantageuses

ANOVA à mesures répétées1ere session: • effet du groupe p=0.066•interaction répétition p =0.0832me session: • effet du groupe p=0.0508•interaction répétition p =0.0011

Corrélation entre l'indice de choix désavantageux (5e-1er blocs) lors de la deuxième passation et le score de "comportement de rupture" au questionnaire d'Achenbach (TDAH seuls)

Sustained attention(Hippoc.+insula)

Reward(ventro-lateral orbital)

Areas of hypoactivation in CD children compared to ADHD and controls

gray matter volume reductions in brain regions involved in processing socioemotional stimuli are associated with conduct disorder, regardless of age of onset. Brain structural abnormalities may contribute to the emergence of adolescent-onset as well as early-onset conduct disorder.

Modalités d’entréeComposantes

attentionnellesAttention visuelle Attention auditive

Attention sélective

Recherche dans le ciel (TEA-Ch)Carte géographique (TEA-Ch)Barrage (WISC-IV)Attention visuelle - Chats (NEPSY)

Attention auditive - Partie A (NEPSY)

Attention soutenue D2 Coups de fusil (TEA-Ch)

Atte

ntio

n

divisé

e

intra-modalité Attention visuelle - Item 2 de 5 à 12 ans(NEPSY)

Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch)

inter-modalité Faire deux choses à la fois (TEA-Ch)

Con

trôle

Atte

ntio

nn

el

Flexibilité cognitive

Mondes contraires (TEA-Ch)Les petits hommes verts (TEA-Ch)Tour (NEPSY)

Attention auditive - Partie B (NEPSY)

Inhibition/Impulsivité

AISTROOP

Marche-Arrête (TEA-Ch)

Bilan neuropsychologique

D ’après F. Lussier et J. Flessas

= le sujet doit trier les informations disponibles dans le but de ne retenir et de ne traiter que celles qui sont pertinentes pour l’activité en cours, en inhibant la réponse aux autres stimuli présentés.

Recherche dans le ciel (TEA-Ch) : entourer les vaisseaux identiques

Attention sélective visuelle

Carte géographique (TEA-Ch) : entourer en 1 mn les signes de restaurant

Barrage (WISC-IV) en ordre aléatoire et en ordre structuré

Tenir compte de la stratégie utilisée

= le sujet doit maintenir son attention sélective durant une longue périodeAttention soutenue visuelle : D2 : barrer les petits d avec deux ‘ en changeant de lignes toutes les 20 secondes.

Attention soutenue auditive Coups de fusil - TEA-ChNS = 6

Attention soutenue visuelle

= le sujet doit effectuer deux tâches distinctes ou traiter deux types de stimuli différents en même temps

Attention divisée intra-modalité visuelle : Attention visuelle NEPSY - Item 2 de 5 à 12 ansNS = 8

Attention divisée

Attention divisée intra-modalité auditive

Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch)

NS = 7

Attention divisée inter-modalité auditive et visuelle

Faire deux choses à la fois (TEA-Ch)

NS = 1

Attention divisée

Fonctions exécutives

Tâche de flexibilité visuelle : Les petits hommes verts (TEA-Ch)

Difficultés de contrôle de l’inhibition verbale NS = 6

Fléxibilité visuelle

Mondes contraires (TEA-Ch)

Fonctions exécutives

Inhibition - Impulsivité

Tâche auditive Marche-Arrête (TEA-Ch)

Difficultés de contrôle de l’inhibition motrice NS = 4

Fonctions exécutives

Inhibition Tâches visuelles Test d’Appariement d’Images (AI)

Tendance à l’impulsivité cognitive (Temps de première réponse rapide - Temps total court - Nombre d’erreurs élevé)

Fonctions exécutives

Inhibition. Tâches visuelles. Epreuve de Stroop (Sensibilité à l’interférence)

Fonctions exécutives

Flexibilité cognitive/Planification : Tâche visuo-motrice Tour NEPSYNS = 7

Item 5 : 3 mvts

Item 12 : 5 mvts

Item 20 : 7 mvts

Position de départ

Fonctions exécutives

QuestionnairesQUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS

(Version à 48 items)

Questionnaires

Cas clinique : Clara NNN,

• Née en avril 98, Grossesse, accouchement : nx; pas de retard moteur ni langage

• 11 ans (CM2) lors de la première consultation pour "dyslexie modérée", suivie en orthophonie depuis fin CE2, où elle présentait encore de nombreuses hésitations et erreurs visuelles, bien améliorée depuis lors, reste dysorthographique

• Problème particulier en math : véritable dyscalculie • A eu WISC-IV : ICV 120, IRP 90 (5 en IDC), IMT=82 Trouble de la

mémoire de travail, altération modérée de l'inhibition cognitive au test de Stroop

" ….je dirai qu’on se trouve ici en présence d’une triple problématique : dyspraxie (en particulier dans l’organisation temporo-spatiale), attentionnelle (sans toutefois qu’on puisse parler d’hyperactivité, mais avec des traits évidents de ce type de pathologie) et dyscalculie.Evidemment, ces diagnostics doivent être tempérés à la fois par un degré de sévérité que je qualifierais globalement de modérés (sauf pour la dyscalculie) et par des capacités de compensation jusqu’ici excellentes…. je pense qu’une prise en charge psycho-comportementale peut être utile, éventuellement par un psychomotricien, mais je n’élimine pas la possibilité d’utiliser la Ritaline ou équivalent si les difficultés venaient à prendre des proportions plus inquiétantes. Pour le moment, il est en revanche indispensable de mettre en place des aménagements scolaires, ne serait-ce qu’un PAI faisant état du diagnostic et permettant aux enseignants de mieux interpréter ses points forts et ses points faibles.

Clara nouvelle consultation

• 12ans 5 mois, en 5eme• Sixième laborieuse• Altération importante de l'estime de soi• Bilan détaillé des fonctions attentionnelles:

– TEA-Ch– NEPSY

• Mise sous Concerta 18 mg (octobre 2010)• Bilan comparatif

Clara12;5ans: déno = 55s (-2s..d.)/ interf = 105 sec; indice = 0,31 (<-3s.d.)

Clara 13;7 ans: déno = 47s (Nl)/ interf = 78sec; indice = 0,24 (<-2s.d.)