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COURS 10 SES : FONDEMENT DE LA MÉDECINE BASÉE SUR
LES PREUVES
Mr Ravaud
Plan du cours
Définition Pourquoi l’EBM Modèle de l’EBM Difficultés de l’EBM Principaux outils et niveau de preuve EBM classique versus EBM à partir de
sources secondaires Limites de l’EBM
2Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008
Définition et historique de l’EBM
Définition Traduction EBM Historique Champs d’application
3Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008
Evidence Based Medicine ou médecine fondée sur les
faits prouvés L’EBM est l’utilisation consciente,
explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en compte personnalisée de chaque patient.
4Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008
Traduction d’Evidence-Based Medicine (Traduction
problématique) Médecine fondée sur des faits prouvés
Médecine fondée ou basée sur des preuves
Médecine factuelle (office de la langue française)
Médecine fondée sur des données probantesMédecine fondée sur le niveau de
preuve.
5Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008
Evidence-Based Medicine A new approch teaching
the practice Evidence-Based Medicine working
group Gordon-Guyatt (chair)
Department of Medicine and Clinical Epidemiology and Biostatistic, Mc Master University.
6Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008
Champs d’application
Prise de décision dans les domaines Thérapeutique Diagnostic Pronostic
7Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 8
Evidence-based Medicine
Formation initiale Auto formation continue Méthode pour résoudre des
problèmes médicaux pratiques dans la vie quotidienne
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 9
2. Pourquoi l’EBM
Les traitements efficaces sont toujours potentiellement dangereux
Variabilité des pratiques Exigence légitime patient Définition de la qualité des soins Réduire le délai résultats de la
recherche = application de ces résultats chez les malades.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 10
Evidence Based Medicine : apparition de traitements
efficaces « la médecine utilisée était simple,
inefficace et relativement sans danger. Maintenant elle est complexe, efficace et potentiellement dangereuse » (Chandler, BMJ, 1998)
Tant que l’on ne dispose pas de traitements efficaces et/ou dangereux, il n’est pas grave que le malade ne les reçoive pas ou qu’il les reçoivent à tort. 01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 11
Variation des pratiques selon les Etats.
Carte des Etats Unis. Prostatectomie radicale : le taux
selon les états américains de 50 pour 100 000 à New York jusqu’à 429 pour 100 000 en Alaska.
Variation non due à une différence de cancer : variations injustifiées
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 12
Variations de pratiques
Variations de pratiques inexpliquées et inexplicables sont inacceptables Pour les malades (les malades ne
peuvent comprendre que ce qu’on leur présente comme le meilleur traitement possible pour le problème ne soit plus le meilleur traitement possible s’ils vont voir un autre médecin)
Pour les médecins Pour les financeurs Pour les politiques
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 13
Définition de la qualité des soins
Garantir à chaque malade l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé conformément à l’état actuel de la science médicale au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédure de résultats et de contacts humains.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 14
Comment définir l’état actuel de la science
Extraordinaire accélération de la production de connaissances donc l’état actuel de la science varie en permanence.
La progression des connaissances scientifiques n’est pas linéaire et indiscutable (« l’évidence scientifique » se construit progressivement)
80% des médicaments prescrits par un médecins sont des médicaments pour lesquels il n’a pas eu de formation initiale.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 15
Délai transposition des résultats de la recherche à
la pratique 1601 : Captain Laster : jus de citron
évite le scorbut 1749 : Lind (MD British Navy) : jus
d’agrumes évite le scorbut. 1795 : la marine britannique
approuve l’utilisation du jus de citron.
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Propriété de Hermann Lumbu 16
Réduire le délai recherche – application des résultats
de la recherche L’EBM pour sauver des vies Thrombolyse dans l’infarctus du
myocarde Preuve d’efficacité dans les années 1970 Largement recommande seulement 13
ans après (1988). Combien de patients sont décédés faute
d’un tel traitement?
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 17
3. Modèle classique EBM
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 18
Modèle de décision clinique basée sur des
faits prouvés.Expérien
ce clinique
du médecin
Données de la
recherche
Préférences du
patient
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Propriété de Hermann Lumbu 19
4. Difficultés de l’EBM
Quantité d’informations disponibles. Contraintes de temps des médecins.
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Propriété de Hermann Lumbu 20
L’explosion du nombre de journaux scientifiques
Premiers journaux scientifiques publiés :
1665 : Journal des savants –
France Philosophical
transactions of the Royal Society (UK)
Année Journaux
1700 30
1800 750
1885 5 100
1895 8 500
1920 25 000
1930 36 000
1950 50 000
1960 60 000
1970 75 000
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 21
MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online) Principale base de données
bibliographiques Gérée par la National Library of
Medicine Américaine Couvre les années 1949 nos jours 5200 journaux 37 langues Accès libre et gratuit aux résumés des
articles (www.ncbi.nlm.nih.gov)
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 22
MEDLINEwww.nlm.nih.gov/PUBMED
Accès gratuit Recherche simple ou compliquée Croisement de mots clés 16 millions d’articles (résumés)
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 23
MEDLINE
16 millions d’articles sciences de la vie et en particulier médecine
Depuis 2005 : Introduction de 2000 à 4000 nouveaux articles par
jour
670 000 nouveaux articles en 2007 Masse d’information disponible double tous les
7 ans01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 24
Quantité d’informations disponibles
Essais randomisés Medline Articles scientifiques
60 par jour
3000 par jour
15 000 par jour
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 25
Sources traditionnelles d’informations inadaptées à
l’évolution rapide des connaissances. Ouvrages médicaux classiques
Retard important sur l’actualité (8 ans en moyenne)
Délai de péremption d’une information scientifique extrêmement variable d’un sujet à l’autre
Avis d’experts avis biaisé.
Recommandations de David Sackett : Brûler les livres traditionnels.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 26
La difficulté du médecin à actualiser ses connaissances Contraintes de temps : un médecin
universitaire déclare lire en moyenne 2 H par semaine, un médecin généraliste 30 minutes.
Il faudrait pour un médecin lire et assimiler 19 articles chaque jour pour se tenir au courant des principales avancées médicales.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 27
5. Principaux outils – notion de niveau de preuve
Essais randomisés Revues systématiques Notion de niveaux de preuve
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 28
Principe d’un essai contrôlé randomisé
Population
Randomisation= tirage au sort
Groupe traité A
Groupe contrôlé B
Résultats de A
Résultats de B
Sélection des groupes
Administration du traitement
Évaluation des critères de jugement
Prise en compte des perdus de vue01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 29
Evaluation de l’efficacité du
traitement Etudes avant –après traitement : conclusions erronées.
L’amélioration observée peut être liée à : Amélioration spontanée de la maladie Autres effets non spécifiques Effets propres du traitement
Donc nécessité d’évaluer les traitements en comparant des groupes de malades ne différant que par le traitement à l’étude = Essais Randomisés (attribution du traitement par tirage au sort)
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 30
Revues systématiques
Synthèse de travaux originaux sur un sujet donné réalisé selon un protocole explicite et précis Question posée Choix des publications prises en compte Présentation des résultats Méta-analyse : présentation statistique
des résultats.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 31
Revues systématiques vs revues narratives
Exhaustivité de la recherche bibliographique
Critère d’inclusion/exclusion des articles
Evaluation de la qualité Grille de lectureMoins de subjectivitéPlus de faits
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 32
Revue systématique : une limite majeure
Biais majeurs de publications (études négatives)
Depuis le 13/09/2005 : journaux adhérant à l’International committee of Medical Journals imposent enregistrement des essais
Anciens essais à enregistrer avant le 13/09/2005
Nouveaux essais à enregistrer avant le premier malade inclus
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 33
Hiérarchie des niveaux de preuve
Etudes sur l’animal
Séries de cas, avis d’experts
Étude cas-témoin
Étude de contrôle
Essai contrôlé randomisé
Revue Systématique
Méta-analyse
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 34
6.EBM classique versus source EBM secondaire
Modèle classique EBM Sources secondaires d’EBM
Cochrane Collaboration Journaux EBM Recommandation des pratiques cliniques Autres
EBM en temps réel
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 35
La pratique de l’EBM selon le modèle classique Formuler une question à partir d’un
cas concret. Chercher la réponse dans la
littérature médicale Réaliser l’analyse critique de cette
littérature afin de trouver la meilleure réponse possible et son niveau de preuve
Appliquer les résultats à la prise en charge du cas concret
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 36
Formulation de la question (1)
Scénario : Vous recevez un malade de 50 ans,
sportif qui souffre d’une gonarthrose fémorotibiale interne une déformation en genu varum modérée. Vous vous interrogez sur l’intérêt d’une orthèse de genou chez un tel patient.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 37
Formulation de la question (2)
Les orthèses du genou améliorent-elles les malades gonarthrosiques atteints d’un genu varum ?
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 38
PUBMED
Osteoarthritis : 20 222 articles Brace : 3 057 articles Valgus : 3214 articles OA et Brace et valgus : 4 articles
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 39
Eléments à prendre en compte dans la lecture critique d’une
publication médicale : en pratique très compliqué Qualité méthodologique ?
Plan expérimental (étude comparative, randomisation, cohorte, cas-témoin, série de cas, revue systématique…)
Nombre de sujets, nombre de perdus de vue Analyse statistique (intention de traiter)…
Pertinence clinique ? Critères d’inclusion et d’exclusion des patients Durée de suivi Paramètres d’évaluation et mesure de ces paramètres
Contexte de réalisation de l’étude transposable à vos malades ?
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 40
Absence de preuve vs preuve d’absence d’effet
Existence d’essais négatifs : preuve d’absence d’effet.
Absence d’essais : absence de preuve d’effet.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 41
Ex des parachutes : cf. diapo.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 42
Introduction
Parachute fréquemment utilisé pour réduire le risque de traumatismes orthopédiques liés à la gravitation.
Perception d’efficacité basée largement sur des histoires anecdotiques.
Revue systématique des essais contrôlés randomisés de parachutes.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 43
Méthodologie I
Stratégie de recherche des articles Medline, web of science, Embase,
Cochrane library Mots clés
« parachute » et « essai » Pas de restriction de langage
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 44
Méthodologie 2
Recherche des articles Sélection des articles
Sauter de plus de 100 mètres haut Intervention : dispositif sécurisé par des
suspensions reliées à un harnais porté par les participants
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 45
Résultats
O essai randomisé
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 46
Discussion
Universellement accepté qu’une intervention médicale justifiée seulement par des données observationnelles n’est pas Evidence-Based
Des survies ont été rapportées après des chutes de plus de 10 000 mètres
L’utilisation du parachute peut en elle-même être associée à une morbidité et une mortalité
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 47
Conclusion 1
Deux options : Dans des circonstances exceptionnelles,
le bon sens peut s’appliquer lorsqu’on évalue les risques et bénéfices potentiels des interventions
Interdire l’utilisation du parachute en dehors d’essais randomisés bien conduits (recrutement dans de tels essais sera peut-être difficile)
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 48
Pertinence clinique versus signification statistiqueEssai Préférenc
e APréférenc
e Bn P
1 75% 25% 20 0,04
2 57% 43% 200 0,04
3 52% 48% 2 000 0,04
4 50,07% 49,99% 200 000 0,04
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 49
De la démarche EBM classique aux sources d’EBM
secondaires Démarche classique compatible avec
les contraintes d’emploi du temps des médecins et avec leur niveau de connaissances méthodologiques?
Autre mode de démarche EBM utiliser des sources documents EBM déjà triés et analysés.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 50
EBM en pratique quotidienne
72% des MG anglais utilisent des résumés EBM produits par d’autres
84% des MG anglais utilisent RPC ou des protocoles Evidence-based
95% estiment qu’apprendre les techniques de l’EBM n’est pas la méthode la plus appropriée pour pratiquer l’EBM
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 51
EBM en pratique quotidienne
Convertir le besoin d’information en une question à laquelle on peut répondre
Rechercher les données ayant le meilleur niveau de preuve permettant de répondre à la question
Évaluer de manière critique ces informations à priori EBM (date de publication)
Intégrer ces résultats en prenant en compte d’une part votre expérience clinique, d’autre part les caractéristiques propres du patient, ses valeurs et les circonstances
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 52
Le choix des sources secondaires d’EBM
Utilité d’une information = (pertinence x validité / travail nécessaire pour retrouver cette information)
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 53
Accès à des données EBM Cochrane Library Journaux
EBM journal, ACP Journal Club + rubriques EBM de certains journaux
Recommandations de pratique clinique
Ouvrages régulièrement remis à jour Ex:
Clinical evidence Evidence-based rheumatology 01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 54
Remarque : Archie Cochrane
Son discours, ne pas apprendre. « Une grande critique de notre
profession est cette incapacité à établir un résumé, discipline par discipline, révisé périodiquement, de tous les essais contrôlés randomisés publiés sur un sujet donné »
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 55
Cochrane collaboration
Objectifs : fournir des informations scientifiques de qualité aux personnes fournissant ou recevant des soins, aux chercheurs, aux enseignants, et aux personnes travaillant dans le domaine de la santé publique et celui de la gestion de la recherche.
Fonctionnement : 14 centres Cochrane dans le monde, plusieurs centaines de bénévoles.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 56
Revues systématiques de la Cochrane Library
Doivent suivre une méthodologie précise
Rigueur méthodologique supérieure aux autres revues systématiques
Mises à jour plus fréquentes
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 57
Cochrane Library
Accès : CD-Rom ou internet Abstracts :
www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 58
EBM Journal 85 journaux médicaux étudiés Sélection des articles selon deux types de
critères Critères de qualité
Critères différents pour études diagnostiques thérapeutiques, pronostiques
Utilité pour le praticien Élimination de plus de 98% de la littérature
Résumé structuré des articles avec présentation des résultats sous une forme toujours identique
Remplacement de ce travail dans le contrôle général par un expert de la spécialité
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 59
Recommandations de pratique clinique
« Proposition développée méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données »
ANDEM
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 60
Intérêt des recommandations de la pratique clinique La « science » ne peut pas toujours
définir avec certitude le soin optimal (larges zones d’incertitude des connaissances)
Les RPC ne remplacent pas le jugement clinique (chaque patient est un cas unique)
Les RPC doivent être constamment mises à jour.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 61
Niveau de preuve en médecine(source : American College of Chest
Physicians)1. Essais comparatifs randomisés de forte
puissance2. Essais comparatifs randomisés de faible
puissance - Etudes comparatives non randomisées
3. Etudes de cohortes4. Etudes cas-témoins5. Etudes rétrospectives – Séries de cas
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 62
Durée de validité des recommandations de pratique clinique, durée de validité limitée, l’état de la science
évolue 17 RPC de l’ACPR toujours
disponibles 7 nécessitent une mise à jour majeure 6 nécessitent une mise à jour mineure 4 encore valides
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 63
Recommandations de pratiques cliniques
Qui les rédigent? Recommandations françaises ou
étrangères?
Sociétés savantes de différentes spécialités, Agences gouvernementales.
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 64
Meilleures sources d’information EBM (pour un
médecin de base)
Utilité croissante
Cochrane Library
Clinical Evidence
Revues par spécial-iste sur modèle EBM
ACP journal club
Livres type EBM
Journaux Medline
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 65
EBM en temps réel au lit du malade : L’expérience « Evidence Cart »
Ordinateur portable Medline Best Evidence Cochrane Library
(Sackett, JAMA, 1998)
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 66
EBM au lit du malade
Nombre de recherches
Succès Délai
Reedbook 39 39 10,2 sec
CATs 21 21 11,7 sec
Best Evidence
9 6 25 sec
Medline 17 10 > 90 sec
Total (en 1 mois)
89 79
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 67
EBM en temps réel pour le clinicien
= Avoir l’information nécessaire juste au moment où on en a besoin
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 68
7. Limites de l’EBM Malade = cas particulier
Etudes insuffisantes dans certains domaines
Efficacité dans la vie réelle différente de l’efficacité dans des conditions expérimentales (difficulté de transposer les résultats des essais à la pratique)
01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 69
Les limites de l’EBM Chaque malade est un cas particulier – la médecine est
un art Oui mais tout le modèle EBM intègre cette dimension
On ne dispose d’essais randomisés que pour une infinie proportion des décisions prises quotidiennement par un médecin et il y a de larges zones d’incertitudes des connaissances Faux, 80% des décisions prises par un médecin
généraliste peuvent être basées sur des faits prouvés L’EBM ne se base pas toujours sur des essais
randomisés Les études ayant des résultats négatifs ne sont pas
publiées Oui, c’est le problème majeur (biais de publication).
Une des solutions les registres d’essais.01/12/2008
Propriété de Hermann Lumbu 70
Les limites de l’EBM
Les publications sont essentiellement d’origine anglo-saxonne Oui et alors?
L’efficacité observée dans des conditions de routine n’est pas la même que l’efficacité observée dans des conditions expérimentales Oui, les malades (sont) différents (plus jeunes,
statut socio-économique plus élevé, moins malades)
Mais c’est tout l’art du médecin de décider si les résultats observés de tel ou tel essai pourraient être différents chez un malade donné.
01/12/2008