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description
Monitorage de l’EEG en réanimation
MEREL Annelyse
DESC réanimation médicale
Nice Juin 2010
INTRODUCTION
enregistrement de l’activité électrique du cerveau et spécifiquement de l’activité du cortex
2 paramètres:Amplitude ou voltage : 1000 fois plus faible que l’ECG difficultés d’enregistrementTemps ou fréquence (cycle/s ou Hertz) : Béta (14-30Hz), Alpha (8-13 Hz), Thêta (4-7 Hz), Delta (0-3 Hz), Gamma (>30 Hz)
PRE-REQUIS
INTRODUCTIONEXEMPLE
INTRODUCTION
Etat de mal épileptique (convulsif ou non)Utile au diagnosticPermet l’optimisation des posologies des agents
anesthésiquesSurveillance de l’absence de récidives
Surveillance des cérébrolésésDétection précoce des crisesDétection précoce des ischémies cérébrales focalesOptimisation des posologies des agents
anesthésiques
Surveillance des comas
INTERET DE L’EEG
INTRODUCTION
Patients sédatés = pauvreté de l’examen
Difficultés d’obtention de l’examen
Détection précoce (stade réversible) sanction thérapeutique adaptée plus rapide
INTERET DU MODE CONTINU
MONITORING DES EME
EME: activité critique continue ou répétitions des crises sur une période de 30 min
Caractéristiques EEG : activité rythmique- Spécifiques : décharges pointes, pointes-ondes,
polypointes, polypointes-ondes- Non spécifiques : activité rythmique
Diagnostics différentiels (Activité epileptiforme: PLEDs, Ondes triphasiques, Burst suppression)- Encéphalopathies métaboliques et
médicamenteuses- Pseudocrises (20% des patients avec convulsions)- Encéphalopathie post-anoxique- Encéphalopathie spongiforme
DEFINITIONS
MONITORING DES EMEEXEMPLE
MONITORING DES EME
Incidence/ mortalité EME
RATIONNEL
MONITORING DES EME
EME larvé : Persistance EME larvé après cessation clinique des
crises : ½ patients = activité comitiale électrique, 14% = EME. Delorenzo RJ. Epilepsia 1998; 39:833-840.
Jaitly R. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 326-334.
Mortalité corrélée à la durée des crises et au retard diagnostic. Mortalité de 85% si durée EME>20h.
Young. Neurology 1996;47:83-89
Retard au ttt favorise la résistance au ttt. Litt B. Epilepsia 1998 ; 39 : 1194-1202.
Prolongation de la durée de séjour ICU et aggravation du degré de dommages cérébraux.
Scheuer ML. Epilepsia. 2002;43:114–127.
RATIONNEL
MONITORING DES EME
Détection précoce sanction thérapeutique adaptée plus rapide Amélioration du pronostic?
PRATIQUE
SURVEILLANCE DES CEREBROLESES
Traumatisés crâniens graves augmentation de la mortalité Vespa PM. J Neuro Surg 1999; 91: 750-760.
AVC. Vespa PM. Neurology 2003; 60: 1441-1446.
Monitorage EEGc permet de détecter 4 x plus d’évènements comitiaux dans les 72 premières H.
RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE DES CRISES
SURVEILLANCE DESCEREBROLESES
Recherche du dosage de pentothal efficace la plus faible
diminution des complications hémodynamiques
diminution des bas débits cérébraux
RATIONNEL/ ADAPTATION THERAPEUTIQUE
SURVEILLANCE DES CEREBROLESES
EEG montre des anomalies (perte de l’activité β activité θ puis δ) pour un flux intra-cérébral < 25-35 ml/100g/min (irréversibilité si < 10-12 ml/100g/min)
RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE
CEREBRALE
SURVEILLANCE DES CEREBROLESES
Réduction de variation des ondes α précède de 2,9 jours le diagnostic de vasospasme (HSA) VPP=76%, VPN=100%. Vespa. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1997 Dec; 103(6):607-15.
Claassen J. J Clin Neurophysiol 2005; 22:92–98.
Détection de l’ischémie cérébrale focale avant le doppler trans-crânien dans 70% des cas.
Détection d’ischémie par le ratio α/ δ : Sen=100%, Spé=76%Claassen J. J Clin Neurophysiol 2004; 115: 2699-710.
Détection de 97% des vasospasmes mais détection uniquement des atteintes corticales.
RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE
CEREBRALE
SURVEILLANCE DES CEREBROLESESRATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE
CEREBRALE
SURVEILLANCE DESCEREBROLESES
Dépistage des changements focaux: - effet de masse- début d’engagement adaptation de la thérapeutique
RATIONNEL/ DEPISTER LES COMPLICATIONS
SURVEILLANCE DESCEREBROLESES
Détection précoce sanction thérapeutique adaptée plus rapide Amélioration du pronostic?
PRATIQUE
SURVEILLANCE DES COMAS
Aide au diagnostic : diagnostic différentiel entre mouvements
anormaux d’origine épileptique ou non. 8% d’EME dans les comas inexpliqués. Towne AR. Neurology 2000; 4: 340-345.
diagnostic différentiel entre les comas d’origine toxique/métabolique ou structurel
Diagnostic de mort encéphalique
RATIONNEL
SURVEILLANCE DES COMAS
Aide au pronostic: que si intégré dans un contexte.
Debatisse D. Solal; 2001 : 129-48.
Aide au suivi
RATIONNEL
MODALITESNombres de canaux:
20 canaux : EEG classique4 canaux : détection crises Sen =68% Spé=98%Young GB. Neurocrit Care. 2009 Jul 8.
Localisation des électrodes : fronto-parietales et occipitales (localisation ondes α) avec impédance basse
Analyse semi-automatique de l’EEG: Compressed spectral array (CSA)Density spectral array (DSA)Spectral edge frequency (SEF)Median power frequencyPeak power frequency Analyse bispectrale BIS
MODALITES
BIS EN REANIMATIONMonitorage sédation
Sédation légère : la bande de fréquence de l’EMG (30 à 300 Hz) chevauche celle de l’EEG du BIS (0 à 50 Hz)
surestimation du niveau de sédation par le BISSédation profonde: BIS moyen de 15 = 3 à 5 burst/min
Détection d’ischémie et d’activité épileptiqueEtude EEG limitée à la région frontale détection de
modification globale ou limitée aux lobes frontaux
Pronostic des comas persistantsValeur de BIS maximale à 52 50% de retour à la conscience 63 90%
Fabregas N . Anesthesiology 2004; 101: 43-51.
Etat de mort encéphalique : BIS=0 attention artefacts
CONCLUSION
EEG continu = intérêt certainMais présence de nombreux écueils:
Technique (interfaces, logiciels, artéfacts)Lecture médicale, formation. Distinction
activité épileptique/ épileptiformeDurée du monitoring?Quelles sont les modifications EEG qui vont
imposer une modification thérapeutique?Absence d’études prouvant une amélioration
du devenir des patients si traitement précoce.
Merci de votre attention
EXEMPLES
EXEMPLES
EXEMPLES
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