Post on 18-Jun-2022
Caisse de compensation
Ausgleichskasse
Fribourg – Freiburg
Impasse de la Colline 1, 1762 Givisiez
T +41 26 426 75 00 — www.caisseavsfr.ch
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Art. 9 de la loi du 26 septembre 1990 sur les allocations familiales (836.1)
Questionnaire
pour l’obtention de
L’allocation de naissance (joindre une copie du livret de famille ou de l’acte de naissance et du permis de séjour) ou
L’allocation d’accueil en vue de l’adoption (joindre une copie de l’acte de naissance et de l’autorisation d’accueil définitive de l’Office cantonal des mineurs)
1) Requérant indépendant 10/24 salarié 10/04 sans activité lucrative 10/04
Nom: ____________________________ Prénom: ______________________________
Date de naissance: ________________________ No d’assuré: ____________________________
Etat civil: ____________________________ depuis: ______________________________
Origine: ____________________________ Commune de domicile: ____________________
Rue/No.: ____________________________ NPA/Lieu: ______________________________
No de téléphone: __________________________ E-Mail: ______________________________
Profession: (s’il y a plusieurs activités, indiquer lesquelles) ____________________________________
___________________________________________________________________________________
Votre conjoint/partenaire exerce-t-il (elle) une activité salariée? oui non
Si oui, quelle est l’adresse de son employeur? ______________________________________________
____________________________________________________ Taux d’activité: __________________
Le salaire mensuel brut est-il supérieur à CHF 597.50 (2020 : CHF 592.50) ? oui non
Le salaire mensuel brut est-il supérieur à celui de la personne requérante? oui non
2) Enfant pour lequel l’allocation unique est requise(Chaque enfant ne donne droit qu’à une seule allocation de naissance ou d’accueil)
Nom et prénom de l’enfant: _____________________________________________________________ (pour les jumeaux, indiquer le nom et les deux prénoms)
Date exacte de la naissance ou de l’accueil: ________________________________________________
3) Adresse de versement du requérant (en cas d’octroi, champ obligatoire)
Informations sur le compte bancaire / postale
Titulaire du compte _____________________________________________________________
Nom de la banque / Poste _____________________________________________________________
IBAN _____________________________________________________________
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4) Employeur(s)
Nom et prénom ou raison sociale: ________________________________________________________
Genre d’entreprise: ___________________________________________________________________
Domicile et adresse exacte: ____________________________________________________________
Dates exactes d’occupation: du ____________________________ au ___________________________
Genre d’occupation: __________________________________________________________________
Remarque : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5) Attestation et signatures
La personne soussignée, ainsi que l’employeur qui transmet ce formulaire via l’eAdminPortal, certifient
que les données de ce questionnaire sont véridiques. Toute indication contraire à la vérité est
punissable d’amende ou d'arrêt. Chaque enfant ne donne droit qu'à une allocation auprès d'une seule
caisse ou d'un seul employeur. Les allocations touchées indûment doivent être restituées. La caisse doit
immédiatement être avisée si les données de ce questionnaire, notamment l'état des enfants à charge,
subissent un changement.
Lieu et date: _______________________ Signature du requérant: ____________________________
Nom et téléphone en cas de questions :
_________________________________ _______________________________________________
L’employeur certifie en outre avoir occupé le prénommé le jour de la naissance de l’enfant ou de
l’accueil.
6) Réservé à la Caisse
01-AFC_SAL ISO 17- AFC_IND NON-ISO 12 - AFCNA13 - AFTA
Droit à l’allocation unique reconnu le ______________________________________________________
Montant de l’allocation: CHF ___________________ Payé le: ___________________________
Bureau des allocations, visa: ___________________ Comptabilité, visa: ___________________