Marie-Françoise Mégie, Médecin de famille Professeure-agrégée de clinique

Département de Médecine Familiale

Université de Montréal

Les Journées Montfort

16 Avril 2015

Conférencière pour:

Merck Canada Inc.

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À la fin de cette activité, le participant pourra :

Évaluer de façon globale un patient souffrant d’une plaie

chronique

Déterminer le type de plaie et sa phase de cicatrisation

Élaborer un plan de traitement approprié dans un

contexte multidisciplinaire

Référer au spécialiste lorsque requis

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Mme Marguerite Tremblay 89 ans, vit en CHSLD

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M. Marcel Cloutier - 64 ans Diabète de type 2 évoluant depuis 15 ans

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Adapté de Sibbald G. et coll. Ostomy/Wound

Management; 2000, 46 (11): 16

Plaie aigue: lacération, brûlure, plaie chirurgicale, etc. (ne font pas l’objet de cette présentation)

Plaie chronique

«Une plaie qui ne guérit pas dans les délais habituels de cicatrisation.» (livre de l’OIIQ, 2007, p. 14 )

«Processus de cicatrisation retardé ou compromis… »

Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing.

Arch Dermatology 1994; 130:489-493

Temps de cicatrisation au-delà de 6 à 12 semaines

Dans un contexte de maladies systémiques telles que: diabète, insuffisance veineuse, maladie artérielle périphérique ou néoplasie.

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Ulcère de pression

Ulcère veineux

Ulcère artériel

Ulcère du pied diabétique

Ulcère d’origine néoplasique

Plaie chirurgicale compliquée (déhiscence, infection,

etc.)

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Manifestations

cliniques

…………………..

Phase de

cicatrisation

Érythème, oedème,

chaleur, douleur

tissus non viables,

exsudat ±abondant

-------------------------------------------

Hémostase

Inflammation

± 0-4 jrs

Idem inflammation

+

↑ exsudat et

↑rougeur

périphérique

…………………………

- Inflammation

prolongée -Colonisation critique?

Lit de la plaie avec

tissu de granulation

rosé ou rouge

↓exsudat

Rapprochement des

bords de la plaie

……………………….

Prolifération

± 4-21 jrs

Retour graduel de la

coloration de la

plaie se rapprochant

de celle de la peau

normale

………………………………….

Maturation et

remodelage ≥ 1an

Objectif (s) de

soins

Rétablir un lit de

plaie propre

- Réduire le fardeau

bactérien

- Prévenir la

macération

Protéger le tissu de

granulation

Protéger le nouvel

épithélium

Interventions

- Nettoyage

- Débridement

- Gestion de

l’humidité

- Nettoyage

- Débridement

- Gestion de

l’humidité

- Nettoyage

- Gestion de

l’humidité

- Mesures

préventives

- Éducation du

patient et des

soignants M-FM LF-L 9

Plaie « s’auto-nettoie »

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Phase inflammatoire

prolongée

Bourgeons d’épithélialisation

Tissu de granulation

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Épithélium débutant

But:

Enlever de la surface de la plaie les débris cellulaires, les

toxines libérées par les micro-organismes et les corps

étrangers.

Moyen:

Solution saline physiologique ou eau stérile.

Méthode: (selon phase de cicatrisation et le type de tissu observé)

Nettoyage avec gaze imbibée de liquide

Irrigation avec ou sans pression: ◦ Pression: seringue de 30ml et une aiguille 18g. (8lb/p2)

Rodeheaver GP et Ratliff Cr 2007 -Réf 2

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Exérèse des tissus dévitalisés

Pourquoi débrider?

Les tissus dévitalisés favorisent la prolifération bactérienne.

Leur élimination est essentielle à l’amorce du processus de

cicatrisation.

Ne pas débrider si: Plaie sans potentiel de guérison

(plaie ischémique, plaie néoplasique)

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Mécanique

- «wet to dry» !!!

- hydrothérapie

Chirurgical

- conservateur (au chevet)

- salle d’opération

Autolytique

- produits et pansements

qui contrôlent l’humidité

- gel hypertonique (NaCl 20%)

(Hypergel de Mölnlycke) Enzymatique - enzyme protéolytique (collagénase – Santyl de S&N)

Biologique - larves de mouches à pêche (Maggots)

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Choisir le débridement approprié

Méthodes de débridement

Paramètres Chirurgical Enzymatique Autolytique Mécanique

Vitesse

Sélectivité

Douleur

Exsudat

Coût

Infection

1

2

4

1

4

1

2

1

2

4

2

3

4

3

1

3

1

4

3

4

3

2

3

2

Paramètres recommandés pour le choix d’une méthode de

débridement, le # 1 étant le premier choix selon le paramètre recherché.

Sibbald RG, et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial

balance and moisture balance. Réf 3.

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La cicatrisation en milieu humide

Favorise le débridement autolytique

Stimule le processus de cicatrisation ◦ l’activité des macrophages

◦ l’angiogénèse

◦ la migration cellulaire

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Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: cf réf 4

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Composantes ◦ Polyuréthane, adhésif

Indications ◦ Plaie peu exsudative

◦ Plaie de pression

(Stade I et II)

◦ Site donneur de greffe

Contre-indication ◦ Peau fragile

Exemples

Mefilm (Mölnlycke)

Op-Site (Smith&Nephew)

Tegaderm (3M)

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Maintien de l’humidité

Exemples

Curagel, Curafil (Kendall)

Duoderm gel (ConvaTec)

IntraSite gel (Smith&Nephew)

Normlgel 0.9% (Mölnlycke)

Nu-gel (Systagénix)

Purilon (Coloplast)

Restore (Hollister)

Tégagel (3M)

Composantes ◦ Base d’eau ou de NaCl

◦ Polymères

◦ Additifs (alginate, collagène,

carboxyméthylcellulose)

◦ Présentés en gel, feuille et gaze imprégnée

Indications ◦ Plaie sèche

◦ Débridement autolytique

Contre-indications ◦ Plaie exsudative

◦ Peau environnante macérée*

M-FM LF-L 20

Hydratation + Autolyse

Exemples

Comfeel (Coloplast)

Cutinova (Smith/Nephew)

Duoderm (ConvaTec)

Nu-Derm (Systagénix)

Restore (Hollister)

Tégasorb (3M)

Composantes ◦ Carboxyméthylcellulose

(CMC)

◦ Pectine, gélatine

Indications ◦ Plaie avec exsudat léger

◦ Débridement autolytique

Contre-indications ± ◦ Peau fragile

◦ Plaie à colonisation critique ou infectée

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Maintien de l’humidité + autolyse

Composantes ◦ Polyuréthane

◦ Polymères

Indication ◦ Plaie exsudative

Contre-indication ◦ Plaie sèche

Exemples

Allevyn (Smith&Nephew)

Biatain (Coloplast)

Curafoam (Kendall)

Mépilex (Mölnlycke)

Pansement mousse (3M)

Tielle (Systagénix)

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Absorption

Composante ◦ Carboxyméthylcellulose

(CMC)

Indication ◦ Plaie très exsudative

Contre-indication ◦ Plaie sèche

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Exemple

Aquacel (ConvaTec)

Absorption

Composantes ◦ Fibres dérivées d’algues

marines

◦ Ions de Ca

Indications ◦ Plaie avec saignement

◦ Plaie très exsudative

Contre-indications ◦ Plaie sèche

◦ Sinus étroit et profond

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Exemples Algisite (Smith&Nephew)

Curasorb (Kendall)

Kaltostat (ConvaTec)

Melgisorb (Mölnlycke)

Nu-Derm (Systagénix)

Restore, Calcicare (Hollister)

Seasorb (Coloplast)

Tegagen (3M)

Absorption + hémostase

Exemples

Acticoat (Smith&Nephew)

Actisorb Silver, Silvercell

(Systagénix)

Aquacel Ag (ConvaTec)

Biatain Ag (Coloplast)

Iodosorb (S&N)

Medihoney (Derma Sciences)

Composantes ◦ Base d’argent ◦ Base d’iode ◦ Biguanides ◦ Miel de Manuka (Cochrane 2013)

Indications ◦ Colonisation critique ◦ Infection locale (plusieurs

pathogènes + SARM)

Contre-Indications ◦ Hypersensibilité au produit ◦ Iode: recommandations du

manufacturier

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Gestion du fardeau bactérien

En présence de signes cliniques d’infection

Nettoyer la plaie au sérum physiologique

Frotter la surface de la plaie (granulation rouge) en exerçant

une rotation de 360°, sur une surface de 1 cm2 pendant 5

secondes

Éviter de toucher les rebords de la plaie

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Bates-Jensen (2001a); Dow (2003); Dow et al. (1999); Landis et al. (2007); RNAO (2005) Rodeheaver et Ratlif (2007)

Quels sont les besoins de la plaie?

Quels sont les besoins du patient?

Comment agit le produit?

Est-il disponible?

Son efficacité est-elle reconnue?

Ai-je l’habileté pour m’en servir?

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• Une plaie sèche doit être

hydratée

• Un excès d’exsudat doit

être absorbé

• Toute nécrose doit être

débridée

• Le tissu de granulation

doit être protégé

• Toute plaie amorphe doit

être stimulée / irritée

Après évaluation du

potentiel de cicatrisation

Débridement

Chirurgical

Enzymatique (collagénase)

Autolytique

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Irrigation avec pression +

Compresse hypertonique à 15% de NaCl

Alginate

Hydrofibre

Hydrogel sauf si exsudat ++

Recouvrement

Hydrocolloïde

Pansement mousse

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Enzyme (collagénase)

Hydrogel

Recouvrement

Pansement mousse

Hydrocolloïde

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Compresse hypertonique

Hydrofibre avec coutures

Thérapie par pression négative

Avec réserve:

Alginate

Hydrofibre sans couture

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Ulcères d’origine veineuse

Tulle imprégné/siliconé Recouvrement:

◦ compresse

◦ pellicule transparente (zones d’incontinence)

Mousse hydrocellulaire bordée

Hydrocolloïde mince

M-FM LF-L 33

Zones de nécrose humide

Zones d’escarre

Zones d’érythème

Quel stade?

Plaie de Mme Tremblay

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Facteurs de risque de Braden : 16 • Humidité: • Mobilité: • Nutrition: • Friction et cisaillement: • Gestion de la pression: • Activité:

Autres facteurs aggravant ses risques

Antécédents de plaies

Âge > 80 ans

Soin des plaies •Nettoyage •Débridement autolytique (choix?) •Pansement de recouvrement (choix?)

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Facteurs de risque de Braden : 16 • Humidité: Culotte d’incontinence/sonde urinaire • Mobilité: Physio/ergo • Nutrition: Évaluation + suppléments alimentaires • Friction et cisaillement: Positionnement (Inf / PAB) • Gestion de la pression: Surface Tx + changts de position • Activité: Physio/ergo

Autres facteurs aggravant ses risques Antécédents de plaies

Âge > 80 ans

Soin des plaies • Nettoyage • Débridement autolytique (choix?) • Pansement de recouvrement (choix?)

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M. Marcel Cloutier - 64 ans Diabéte de type 2 évoluant depuis 15 ans

Peau craquelée et fissurée : Ongles mal entretenus : Chaussures non adaptées: Amplitude des mouvements: Sensibilité – monofilament : Pouls pédieux non palpable : Soins globaux (HTA, diabète et plaies):

Soins de la plaie?

M-FM LF-L 38

Peau craquelée et fissurée : Soins de pieds Ongles mal entretenus : Soins de pieds Chaussures non adaptées: Orthésiste Amplitude des mouvements: Orthésiste /physio Sensibilité – monofilament : Orthésiste Pouls pédieux non palpable : ITB ou Vascul.PRN Soins globaux (HTA, diabète etc…) MdFam/Inf

Clinique du diabète (endocrino)

ÉDUCATION

Soins de la plaie MdFam/Inf Nettoyage Débridement chirurgical conservateur Pansement

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La majorité des études mentionnent le pourcentage de changement dans la surface de la plaie comme meilleur prédicteur de guérison i.e. (20 – 40% de réduction des dimensions en 2 – 4 semaines)

Tenir compte de la grandeur de la plaie

Fréquence?

1 fois /semaine, sauf si signes de détérioration et/ou inconfort du patient.

M-FM LF-L 40

Flanagan. J Wound Care 2003;12(5):189-194

Toute personne présentant une plaie chronique doit

avoir une évaluation globale de sa santé

L’identification de la cause de la plaie est nécessaire

pour un plan de traitement efficient

La prise en charge d’une plaie chronique doit être

multidisciplinaire

Il est nécessaire de connaître les caractéristiques des

produits et pansements pour leur utilisation judicieuse

1- Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing. Dermatology 1994; 130:489-493 2- Rodeheaver, G.T. et Ratliff C.R. (2007)« Wound Cleansing, Wound Irrigation, Wound Disinfection », dans D.L Krasner, G.T. Rodeheaver et R.G. Sibbald. Chronic Wound Care : A Clinical Source Book for Healthcare Professionals (4e éd.), Malvern (PA), HMP Communications, 2001, p. 331-342. 3- Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. 4- Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. 5- Orsted LH.-Basic Principles of Wound Healing dans Wound Care Canada / Soins des plaies Canada / Volume 9, numéro 2 – 2011 6- Ordre des infirmières- Les soins de plaie au cœur du savoir infirmier. Centre de documentation, 2007

www.cawc.net Honey study.com/JWOCN http://lemedecinduquebec.org/articles-meme-sujet/?mois=3&annee=2015

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Merci à

Mme Louise Forest Lalande

Inf.M.Ed. Stomothérapeute

pour sa collaboration à l’élaboration de ce diaporama

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