MAJOR COLORECTAL

SURGERY

С.Воротинцев

ЗДМУ

Дніпро 26.10.2019

В.М.Клименко

професор кафедри госпітальної хірургії ЗДМУ

Past

ЧАР, ЧПР, ПРПК, ГКЕ

Case report◼ Man, 91 years old

◼ Colon cancer

◼ Comorbidities - ischemic heart disease, partial bowel

obstruction

◼ Planned surgery - HColonectomy

Extubation time – 3 h

Results

No lung complications

No cardiac complications

No anastomosis leakage

No wound inflamation

Per os feeding on 5 day

Discharge from the hospital on 12 day

Conclusions:

Understanding

perioperative

pathophysiology and

implementation of

care regimes to

reduce the stress of

an operation, will

continue to accelerate

rehabilitation

associated with

decreased

hospitalization and

increased satisfaction

and safety after

discharge….

George Washington Crile

He described a technique for using opioids, regional anaesthesia and general anaesthesia which is a concept known as balanced anaesthesia.

(Сrile G.W. // Lancet,1913)

What we use in our daily practice?

◼ CEGA (combined epidural-general

anaesthesia)

“The combination of thoracic epidural analgesia (TEA) and

general anesthesia (GA) has become a widespread

anesthetic technique for the perioperative treatment of

patients undergoing major abdominal surgery”.

P.Periklis et al. A&A, 2009

Теоретичні переваги ЕА

M.Hollmann, Euroanaesthesia 2016

ЕА в доказовій медицині

M.Hollmann, Euroanaesthesia 2016

Лапароскопія vs лапаротомія Present

Программы ускоренной периоперационной реабилитации

◼ Первое описание и реализация - Henrik

Kehlet (1997) [1]

◼ ERAS для улучшения восстановления

после операции

◼ PSH для периоперационного

хирургического ведения на дому

◼ ERIN для улучшения восстановления в

Национальной программе повышения

качества хирургии (NSQIP)

Типичные элементы усиленного реабилитационного

протокола (Enhanced Recovery Protocol)

До Во время После

Идентификация

больных

Малоинвазивные

операции

Раннее питание

Образование по

программе

Целевая инфузионная

терапия

Ранняя

мобилизация

Скрининг

нарушения

питания

Региональная

анестезия

Оптимальный

жидкостный

Углеводное питье Профилактика ПОТР Оптимальная

аналгезия

Избирательная

подготовка

кишечника

Антибиотико-

профилактика

Без НГ зондов и

катетеров

Воздержание от

курения

Тромбопрофилактика Мульмодальная

аналгезия

18

Предоперационная оптимизация

◼Трофический статус

◼Преабилитация

Физическое состояние больных перед операцией!!!

◼ CPET (cardiovascular exercise testing) ответ

ССС в зависимости от уровня физиологического

стресса и нужен для стратификации и

предсказания исходов операции

◼ Предоперационная программа физических

упражнений с использованием CPET

улучшает физическое состояние до и после

операции

Физическое состояние больных перед операцией!!!

◼ WESFIT (Wessex Fit For Surgery Study) и

PREPARE-ABC (SupPortive Exercise Programmes

For Accelerating Recovery after Major ABdominal

Cancer Surgery) оценивают домашние и

больничные программы физической активности

и их влияние на исход лечения после операций

◼ Положительные эффекты - улучшение функции

ССС, эффективный метаболический ответ в

условиях оксидации и способность

мобилизовать эндотелиальные прогениторные

клетки

Факторы , влияющие на восстановление после операции

•Предоперационное

информирование, психологическая

подготовка

• Оптимизация физиологич. функций

•Коррекция нутритивных нарушений

•Модификация

алкогольной//никотиновой

зависимости

•Нейроаксиальная блокада

•Минимально-инвазивные техники

операций

•Нормотермия

•Предотвращение тошноты и илеуса

•Раннее кормление

•Поддержание доставки О2

•Нарушение свободного времени

сна

•Доказательная послеоперационная

терапия

З

А

М

Е

Д

Л

Я

Ю

Т

•Тревога , страх

•Предоперационная

органная дисфункция

•Хирургический

стресс-ответ

•Гипотермия

•ПОТР, илеус, голодание

•Гипоксемия

•Нарушения сна

•Дренажи,

назогастральные трубки,

катетеры

У

С

К

О

Р

Я

Ю

Т

▪ Свести к минимуму ненужные

предоперационные тесты (сокращение расходов

на здравоохранение на 10 млрд. долл.) (Brown, Steven R, & Brown, Jaclyn., 2011).

▪ Традиционное рутинное (а не выборочное)

тестирование, не приносит пользы пациенту, но

налагает чрезмерные затраты на организацию

здравоохранения (Cooper, Michol, et al., 2013).

▪ Возраст, тип операции и история болезни

являются лучшими предикторами

периоперационных осложнений и что

предоперационные тесты имеют

ограниченную способность прогнозировать

периоперационные осложнения (Fritsch, G et al.,

2012).

ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС

◼ Катаболизм.

◼Боль.

◼Илеус.

◼П/о тошнота и рвота.

◼Иммуносупрессия.

◼Повреждение миокарда.

◼Легочная дисфункция.

◼Нарушения системы гемостаза.H.Kehlet & J.B. Dahl. Anesthesia, surgery, and chellenges in

postoperative recovery // Lancet. - 2003. - V.362. - P.1921-8.

С.С.Юдин, 1891–1954

…Представим себе, что наука и

человечество в качестве бесценного

сокровища получили бы не общий

наркоз, а спинномозговую анестезию.

… вместо диких криков в операционных

зазвучали бы приветливые разговоры

оперируемых больных со

вспомогательным персоналом.

Регионарное обезболивание

❖Нейроаксиальная анестезия

❖Периферические блокады

❖Инфильтрация раны

Quo vadis?

❖Необходимы новые

масштабные исследования

для разработки методик

безопиоидного или практически

безопиоидного послеоперационного

обезболивания.

Kehlet H. // Reg Anesth Pain Med 2006; 31:47-52

Анестезия, аналгезия и выживаемость

Shin S, et al. // Oncotarget 2017;8(61):104594-604

Wang Y, et al. // Oncotarget 2017;8(37):62658-65

Factor P value HR(95%CI)

Blood transfusion (n vs. y) <0.0012* 0.68(0.53-0.86)

Cancer stage (h vs. l) <0.0001* 1.35(1.28-1.43)

Degree of differentiation (h vs. l) <0.0001* 0.69(0.62-0.76)

Epidural use (EGA vs. GA) <0.0001* 0.70(0.63-0.77)

Koepke EJ, et al. // Perioperative Medicine 2018;7:16

По какому пути

пойдем мы?

Региональная анестезия

❖ Качество анальгезии

❖ Ограничение стресс-ответа

❖ Снижение риска п/о

осложнений и летальности

❖ Трудоемкость?

❖ Мониторинг?

❖ Осложнения собственно

метода?

3030

◼ Ни одной новой концепции за последнее десятилетие

◼ Ни одной новой группы препаратов для системного обезболивания

◼ Отсутствие алгоритма назначения аналгетических препаратов, основываясь на механизмах развития болевого синдрома у конкретного пациента (индивидуализация терапии)

◼ Основной упор, по-прежнему, на нейроаксиальные блоки

БОЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ

31

Упреждающая

аналгезия Превентивная

аналгезия

Мультимодальная

аналгезия

ЧТО НОВОГО ЗА 10 ЛЕТ

32

• Внедрение ERAS протокола с мультимодальной

аналгезией

• Новые методики нейроаксиальных и локальных блоков

• Новые технологии пациент-контролируемой

анальгезии

• Акупунктура

• Чрезкожная стимуляция нервов

• Дериваты препаратов из трав

ЧТО НОВОГО ЗА 10 ЛЕТ

33

• Безопиоидное обезболивание

– Внутривенное введение парацетамола

– Внутривенное введение ингибиторов циклооксигеназы

– Применение раствора солей магния

– Использование малых доз кетамина

– Назначение габапентиноидов

– Липосомальный бупивакаин

• Новое с опиоидами

– Сублингвальный альфентанил

– Внутривенный оксикодон

– Трансдермальная доставка фентанила ионофорезом

ЧТО НОВОГО ЗА 10 ЛЕТ

34

• Генетические исследования

• Обновление взгляда на функции службы лечения

острой боли

ЧТО НОВОГО ЗА ГОД

35

Заключение. Регионарные методы обезболивания

(эпидуральная анестезия, но не паравертебральный

блок) с умеренной степенью доказательности могут

снизить частоту развития хронической

послеоперационной боли после торакотомии и

кесарева сечения и с низкой степенью доказательности

– после операций по поводу рака молочной железы. В

последнем случае эффективна внутривенная инфузия

лидокаина.

ЧТО НОВОГО ЗА ГОД

36

Заключение. Остается непонятным, влияет ли инфузия

лидокаина на интенсивность боли в раннем

послеоперационном периоде, на частоту

послеоперационной тошноты и рвоты, на потребность в

опиоидах, на восстановление моторики желудочно-

кишечного тракта.

ЧТО НОВОГО ЗА ГОД

37

Заключение. Степень облегчения боли в покое с помощью

эпидуральной анестезии скромна по сравнению с

применением внутривенной пациент-контролируемой

анальгезии и клинически не важна. Низкая степень

доказательности получена при сравнении

эффективности методов для оценки боли в движении.

ЧТО НОВОГО ЗА ГОД

38

Заключение. Публикаций мало. Эпидуральная анестезия

может быть эффективной, но имеет больше побочных

эффектов по сравнению с периневральной инфузией

местного анестетика.

Времена меняются и мы меняемся

вместе с ними…

◼ Эффективность

◼ Безопасность

◼ Экономическая целесообразность

Общие тенденции в современной

хирургии◼ Внедрение протоколов Fast Track и ERAS

◼ Меньшая инвазивность, но большая сложность

◼ Нередко - большая продолжительность

◼ Длительная работа в малом операционном поле

◼ Чередование этапов с малой и высокой

ноцицептивной стимуляцией

Следствия для анестезиолога◼ Следование принципам Fast Track и ERAS

◼ Адекватность анестезии (соответствие объему

операционного вмешательства)

◼ Адекватность мониторинга

◼ Подержание нормотермии!

◼ Мультимодальная упреждающая аналгезия,

широкое использование местных анестетиков

(от инфильтрации до ЭА)

◼ Быстрое пробуждение, минимизация времени

периоперационной ИВЛ

◼ Время работы операционной имеет

значение!

Компоненты общей анестезии

Миорелаксация

Гипноз

Аналгезия

Опиаты

Местные анестетики

Релаксанты

Барбитураты

Бензодиазепины

Пропофол

Нейровегетативная

коррекция

Поддержание

органных функций и

гомеостаза

Адъюванты

анестезии

Прочие препараты

Кетамин

◼ Субарахноидальная/

спинальная

◼ Эпидуральная

◼ Проводниковая /

стволовая

◼ Местная

инфильтрационная

◼ Местная

аппликационная

Сложности местной/регионарной анестезии

◼ Сохранение сознания пациента во время операции

◼ Выполнение сопряжено с неприятными

ощущениями/болью

◼ Относительно высокая частота неудач, мозаичный

блок, отсроченное развитие, выход операции за

пределы блока

◼ Низкая управляемость

◼ Эффект ограничен во времени, окончание

предсказуемо с невысокой точностью (кроме

продленных методик)

◼ Применение ограничено при нарушениях

коагуляционного или сосудисто-тромбоцитарного

гемостаза

Эпидуральная анестезия

(Fast-Track protocol)

◼ ЭА, начатая интраоперационно – ускоряет восстановление

◼ ЭА, начатая в п/о периоде – не ускоряет восстановление, но препятствует активизации

◼ Снижает на 40 % частоту осложнений при лапаротомии, не дает преимуществ при лапароскопии

◼ Продолжительность п/о ЭА - не более 48-72 ч

◼ Продленная ЭА маскирует ранние хирургические осложнения !!!

Выбор местного анестетика

◼ По длительности действия - Bup > Lev >

Rop >> Lid

◼ По мощности – Bup > Lev > Rop

◼ По выраженности негативных эффектов

- Bup > Lev > Rop

◼ Есть впечатление о меньшей

выраженности моторного блока при

сравнимом уровне аналгезии Lev < RopM.Sanford, G. Keating, 2010

Безопасность МАВид анестезии Ропивакаин Бупивакаин Левобупивакаин

Инфильтрационная 2 мг/мл 2-200 мг 2.5

мг/мл

25-150

мг

2.5 мг/мл 25-150 мг

Проводниковая 5 – 7,5

мг/мл

225 мг 5

мг/мл

50-150

мг

2,5 – 7,5

мг/мл

50-150 мг

Эпидуральная 7,5

мг/мл

150-200

мг

5

мг/мл

50-150

мг

5 – 7,5

мг/мл

50-150 мг

Субарахноидальная 5 мг/мл 15-20 мг 5

мг/мл

15-20 мг 5 мг/мл 15 мг

Макс. разовая

доза

(взрослые)

225 мг 150 мг 150мг

Макс. суточная

доза (взрослые)

800 мг 400 мг 400 мг

50 пацієнтів

АСА + TAP vs АСА

TAP:

Склад – лідокаїн + бупівакаїн

Час виконання – 2-3 хв

Легко – 83%, середньо – 17%

Час досягнення блоку - 22±7,5 хв

Споживаня тримепередину мг/48 год - 40 (0–60) vs 80 (60–120)*

Нудота - 3 (12,5%) vs 8 (35%)*

Блювота – 0 (0%) vs 2 (9%)

Комфорт – 100% “відмінно-добре” vs 74% “добре-задовільно”

ЕА vs ТАР vs ТВА при лапароскопії

16

24

ЕА

УЗ-ТАР

ТВА

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

NR

S,

ба

л

* *

2

ЕА

УЗ-ТАР

ТВА

0

2

4

6

8

10

Ди

сп

но

е,

n/2

го

д

*

10

11

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

ЕА

Т

АР

Т

ВА *

Час мобілізації, год

Future

Br J Surg. 2018 Jun;105(7):797-810

Postoperative ileus following major colorectal surgery.

Chapman SJ1, Pericleous A1, Downey C1, Jayne DG1.

1990 – 2016

RESULTS:

Of 5614 studies screened, 86 eligible articles describing 88 RCTs were

identified. Current knowledge of pathophysiology acknowledges neurogenic,

inflammatory and pharmacological mechanisms, but much of the evidence

arises from animal studies. The most common interventions tested were

chewing gum (11 trials) and early enteral feeding (11), which are safe but of

unclear benefit for actively reducing POI. Others, including thoracic epidural

analgesia (8), systemic lidocaine (8) and peripheral μ antagonists (5), show

benefit but require further investigation for safety and cost-effectiveness.

CONCLUSION:

POI is a common condition with no established definition, aetiology or

treatment. According to current literature, minimally invasive surgery,

protocol-driven recovery (including early feeding and opioid avoidance

strategies) and measures to avoid major inflammatory events (such as

anastomotic leak) offer the best chances of reducing POI.

ЧАСТОТА НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

Adapted from Kehlet et al (Kehlet et al, 2006) and Macrae (Macrae, 2008)

Вид хирургии Частота Тяжелая боль (>5)

Ампутация 30-85 5-10

Торакотомия 5-65 10

Мастектомия 11-57 5-10

Паховая грыжа 5-63 2-4

АКШ 30-50 5-10

Кесарево сечение 6=55 4

Холецистектомия 3-50 Не определено

Вазектомия 0-37 Не определено

ЧЛХ 3-13 Не определено

Внутривенная инфузия лидокаина каккомпонент сбалансированнойанестезии и аналгезииM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)

◼ Лидокаин действует путем блокады Na-

каналов, а также через системуG-

протеина и NMDA-рецепторов.

◼ Метаболизм преимущественно в печени и

выводится почками в вилде активныз

метаболитов и неизмененного препарата

◼ Обладает аналгетическим,

антигипералгетическим и

противовоспалителным действием

Области клинического применения в/в инфузии лидокаинаM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)

◼ Снижает МАК ингаляционных

анестетиков.

◼ Снижает интенсивность

послеоперационной боли, потребеление

опиоидов и длительности илеуса

◼ Может снижать иск послеоперационного

тромбоза, выраженность когнитивной

дисфункции и реактивности дыхательных

путей у определенных категорий больных

Аналгетические эффекты в/в инфузиилидокаинаM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)

◼Снижает интенсивность

послеоперационной боли,

потребление опиоидов и частоты

илеуса в абдоминальной хирургии

◼Не показаны эти эффекты при

операциях на голове и шее,

ортопедии и кардиохирургии

Другие положительные эффектылидокаинаM.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)

◼ Снижение риска развития

послеоперационного тромбоза

(противовоспалительное действие) без

риска кровотечения

◼ Уменьшение когнитивной дисфункции

(нейропротективные эффекты, снижением

количесвта опиоидов и более эффективное

утсранение боли)

◼ Снижение реактивности дыхательных путей

у курильщиков и астматиков

Технология использованиявнутривенной инфузии лидокаина(M.Dureux, Update in Anesthesiology December 2014; 24-27)

◼ При массе >80 кг 3 мг/мин, 50-80 2 мг/мин

◼ Не использовать при массе <50 кг

◼ До начала инфузии рекомендован болюс

1.5-2 мг/кг лидокаина

◼ Начинать инфузию сразу после индукции

до разреза

◼ Прекращать в конце операции

◼ Несмотря на введение лидокаина могут

потребоваться опиоиды

Предотвращение системнойтоксичности лидокаина (M.Dureux, 2014)

◼ Токсическая доза, 4,5 мг/кг

◼Не использовать при массе <50 кг

◼Признаки токсичности – смазанная

речь, онемение вокруг рта,

металлический привкус во рту.

судороги, коллапс.

◼Интралипид 1,5 мл/кг с последующей

инфузией 0,25-0,5 мл/кг/мин в течение

часа (LipiRescue.org)

Когда использовать лидокаин? (M.Dureux, 2014)

◼ При открытых и лапароскопических

абдоминальных операциях, когда не

используется ЭПА

◼ При желании ограничить количество

ингаляционного анестеика или пропофола и

опиоидов при ТВА (кардиомиопатии,

периферические сосудистые заболевания,

церебральная ишемия)

◼ При необходимости сократить расход

ингаляционного анестетика и не снизить

безопасность анестезии

Системне введення лідокаїну підвищує ефективність інтра- та післяопераційного знеболювання

при холецистектомії

Ю.Ю.Кобеляцький, В.В.Дєєв, Д.В.Моісеєнко

Український журнал екстремальної медицини імені

Г.О.Можаєва, №1, 2001, С.202-206.

ле

Рис. 1. Iнтенсивність болю у спокої

**

0

10

20

30

40

50

60

2 години 6 годин 1 доба 2 доба 3 доба 6 доба

Этапи

ВА

Ш, м

м

Лідокаін

Контроль

Рис. 2. Iнтенсивність болю при рухах

**

*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2 години 6 годин 1 доба 2 доба 3 доба 6 доба

ЭтапиВ

АШ

, м

м

Лідокаін

Контроль

ВАШ в покое ВАШ в движении

Интенсивность боли на фоне внутривенной периоперационной инфузии лидокаина при

открытой холецистектомии

(Кобеляцкий Ю.Ю. с соавт., 2001)

.

Вмешательство McGill University Health Centre - Colorectal

До операции

Образование Образовательные материалы (печатные и e-модуль)

Стимулированная

спирометрия

Описана в образовательных материалах и выполняется до операции

Упражнение Побуждать к увеличению физических упражнений до операции в

образовательных материалах

Питание Обычная диета

Угл. нагрузка Сок без мякоти, 100 г вечером и 50 г утром за 2 часа до операции

Премедикация В операционной: мидазолам +/- фентанилом у больных младше 65

лет

Подготовка

кишечника

Не требуется механической подготовки кишечника при

лапароскопической операции на кишечнике, клизмы для

левосторонней ГКЭ или резекции прямой кишки; механическая

подготовка с пероральными антибиотиками, если планируется

петлевая илеостомия

Стимуляция

кишечника

нет

Мультимодальная

аналгезия

нет

Контроль

гликемии

нет

ERAS протокол Университета McGill при колоректальной хирургии http://aserhq.org/protocols/

.

Вмешательство McGill University Health Centre - Colorectal

До операции

Диета До операции питье без ограничений. Дополнительно белок с

каждым приемом пищи, начиная с предоперационного дня.

Активизация Активен вне кровати до операции, потом 4-6 ч в день

Мультимодальная

аналгезия

КПА или ЭА, парацетамол 650 мг каждые 6 часов и целекоксиб

200 мг PO 2 раза в день с последующей переоценкой

Лечение ПОТР Нет

Инфузия Физ раствор (30 мл/ч) и прекращать внутривенно в первый

день после операции.

Перистальтика Жевательная резинка в течение 30 мин 2 раза в день начиная с

предоперационного дня

Зонды/Дренажи Без назогастрального зонда, рутинных дренажей. Мочевой

катетер удаляется в операционной для определенных случаев

(правосторонняя гемиколонектомия); если нет - в первый день

после операции.

ERAS протокол Университета McGill при колоректальной хирургии http://aserhq.org/protocols/

.

Вмешательство McGill University Health Centre - Colorectal

Во время операции

ЭА Только для открытых случаев и лапароскопической ректальной

хирургии. Морфин интратекально как альтернатива для

лапароскопической хирургии толстой кишки

Мульмодальная

аналгезия

Кеторолак в/в + TAP блок или другие блоки передней брюшной

стенки при лапароскопической хирургии толстой кишки

Профилактика

ПОТР

1 или больше профилактически антиэметиков. основываясь на

предоперационном риске ПОТР (на основании протоколов ПОТР)

Целевая

инфузионная

терапия

Не используется в настоящее время. В/в 3 мл/кг/ч для

лапароскопической хирургии; 5 мл/кг/ч - для открытых операций;

коллоид 1:1 (Волювен) для возмещения кровопотери

Анестезия ТВА/дезфлюран/севофлюран/

Лидокаин болюс 1.5 мг/кг + 2 мг/кг/ч инфузия (у пациентов без ЭА)

Контроль гликемии Поддержание гликемии ниже 10 ммоль/л

Контроль

температуры

Нормотермия (температура ядра > 36C)

НМБ TOF < 2

ERAS протокол Университета McGill при колоректальной хирургии http://aserhq.org/protocols/

ВЫВОДЫ◼ Предоперационная оптимизация (преабилитация,

устранение нутритивного дефицита, профилактика нарушений в системе гемостаза).

◼ Учет характера операции (лапароскопические операции)

◼ Ускоренная реабилитация

◼ Повышение эффективности мониторинга

◼ Рационализация волемической поддержки (мониторинг эуволемии)

◼ Профилактика гипотермии, снижение объема гемотрансфузий

◼ Использование бета-блокаторов

◼ Сбалансированная аналгезия со снижением количества опиоидов

◼ Местные инфильтрациоyные техники

◼ Метаболическая периоперационная терапия.

◼ Контрольные листы и системы оценки результатов (аудит)

Дякую за увагу

vorotyntsev_s@ukr.net