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Animatrice
Maud Guillaumin, Journaliste
Session 2
Amélioration de la pertinence :
retours d’expérience et résultats
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Intervenants
Renaud Bénichou, gynécologue-obstétricien, polyclinique Jean Villar, Bruges
Lise Rochaix, professeur agrégé des universités en sciences économiques, Paris 1
Panthéon, Sorbonne, École d’économie de Paris – responsable scientifique de la
chaire de recherches, Hospinnomics
Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
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Approche française :
l’exemple de la césarienne programmée
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Renaud BENICHOU
Gynécologue-obstétricien
Polyclinique Jean Villar, Bruges
5
01
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Évaluation des Pratiques Professionnelles
Polyclinique Jean Villar
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Mise en place d’une EPP
EPP Césariennes programmées
Maternité Jean Villar
Bruges 2013
Dr Benichou – Dr Faure – C. Pouyfaucon (cadre) – C. Perollet (RAQ)
7 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
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Choix du sujet - Objectifs de l’étude
• Dans le cadre de la démarche nationale et régionale visant à favoriser
l’amélioration de la pertinence des soins
• Adhésion à la mise en place de l’étude sur le programme d’analyse et
d’amélioration des pratiques de césariennes programmées à terme
8 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
02
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Références et recommandations
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Optimiser la pertinence des césariennes
programmées à terme
Recommandation pour la pratique clinique
« Indications de la césarienne programmée à terme »
• http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1070417/indications-de-la-cesarienne-programmee-a-terme
Guide d’analyse et d’amélioration des pratiques « Césarienne programmée à terme ;
optimiser la pertinence du parcours patient »
• http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-
du-parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3
10 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Outils d’amélioration des pratiques orientés sur la prise
en compte de la pertinence du parcours du patient
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Méthode Groupe de travail - Mode de recueil et d’analyse
11 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Groupe de travail
• Les 7 obstétriciens de l’équipe avec un obstétricien chef de projet
• Le directeur de l’établissement
• La cadre du service maternité
• Une sage-femme référente
• L’ingénieur qualité
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BLUE MEDI Santé
12 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
OUTILS INFORMATIQUE depuis janvier 2013
Items :
• âge maternel
• origine géographique
• IMC
• RPVM
• anomalie de présentation
• suspicion de macrocosme
• utérus cicatriciel (nombre, type)
• placentation
• PMA
• pathologie maternelles intercurrentes
• demande de la patiente
Items saisis par le médecin après la césarienne
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Formulaire BLUE MEDI
13 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
03
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Situation de départ Points forts - Points à améliorer
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Ces statistiques portent sur 30 enregistrements
de février à mai 2013
15 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
• Amélioration du taux de césarienne programmée entre 2012-2013
• Augmenter le nombre de déclenchement des utérus cicatriciels
54 45 38 62
93
7
46 % de présentation du siège 62% utérus cicatriciel 7% sur demande
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Évolution du taux de césarienne
16 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
29 28
26 24
0,0
7,5
15,0
22,5
30,0
37,5
0,0
7,5
15,0
22,5
30,0
2012 2013
programmées
en urgence
2010 2011 2012 2013
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But de l’EPP
17 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Diminuer le taux de césariennes annuel à moins de 23%
et le taux de césariennes programmées à moins de 10%
Modification et harmonisation des pratiques des professionnels
En accord avec les recommandations de la HAS et du CNGOF
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Plan d’action et impact en termes d’amélioration
des pratiques
18 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
• Tableau mensuel des taux de césariennes programmées par le médecin
(envoyé par email à tous les intervenants)
• Staff mensuel d’indication des césariennes programmées (dossier par
dossier avec justification des indications selon les recommandations)
• Remise aux patientes de l’information sur la césarienne du CNGOF
• Participation à l'expérimentation pilote du programme d’analyse et
d'amélioration des pratiques de césarienne programmée à terme
via le réseau périnat aquitaine (comme 26 maternités sur 28)
• Saisie informatique des dossiers lors des staffs : BLUE MEDI version 2
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Amélioration BLUE MEDI Version 2.0
19 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
INDICATION AU CAS PAR CAS
ATCD VECU TRAUMATIQUE : oui-non
Placenta recouvrant
Malformation foetale
Pathologie maternelle
CESARIENNE SUR DEMANDE :
Noter les raisons
Accompagnement proposé : oui-non
Information sur les risques césar versus VB
Fiche information remise : oui-non
Information bénéfices / risques : oui-non
Terme : avant ou après 39 SA (justifier)
Estimation pondérale foetal : > 4500 g (oui-non)
Grossesse gémellaire :
Présentation 1er jumeau
PMA
Utérus cicatriciel
UTERUS CICATRICIEL :
Nombre de cicatrice : (justifier indication si < 3)
CRO de la césarienne antérieur lu : oui-non
Désir et vécu de la patiente après information (à préciser)
SIEGE :
VME proposée : oui-non
Utérus cicatriciel
RPVM et biométrie
Désir de la patiente (bénéfice/risque)
A remplir
pour chaque programmation
dans un formulaire dédié
dans Crossway ou BLUE MEDI
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Suivi mensuel
20 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
SUIVI PAR PRATICIEN
2017 Nbre actes Nbre naiss.
Gémélaires Nbre de BB nés
Nbre acc. Voie
basse
Nbre César. Prog
>= 39s
Nbre César. Prog
< 39s
Nbre César.
Urgence
Nbre César.
Urgence
Nbre César.
Urgence Total César DCT
Praticien A 107 0 107 82 16 0 3 6 0 25 61
Praticien B 66 2 68 44 8 0 1 10 3 22 34
Praticien C 95 2 97 72 9 0 5 7 2 23 50
Praticien D 128 1 129 100 17 0 7 2 2 28 71
Praticien E 106 2 108 78 11 0 3 11 3 28 53
Praticien F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Praticien G 138 0 138 116 8 0 4 9 1 22 74
Praticien H 126 3 129 110 10 0 4 2 0 16 71
TOTAL Cumulé 766 10 776 602 79 0 27 47 11 164 414
04
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Résultats
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Mise en place de l’EPP et des recommandations
22 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Taux global de césarienne PJV
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
TX DE CESAR 29,46 27,62 25,90 26,72 24 27 26 21
0,
7,5
15,
22,5
30,
37,5
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Taux de césarienne
EPP EPP
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Évolution des résultats (2013 à 2017)
23 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Mise en place de l’EPP césarienne programmée
2013 2014 2015 2016 2017
CESAR PROG 14,27 11 12 12 10
CESAR URG 12,45 13 15 14 11
0
4
8
11
15
19
2013 2014 2015 2016 2017
CESAR PROG CESAR URG
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Suivi des taux de césariennes 2017
24 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
0%
6%
13%
19%
25%
TAUX DE CESARIENNES PROGRAMMÉES 2017
Taux César. prog >= 39sTaux César. prog < 39s
0%
8%
15%
23%
30%
TAUX DE CESARIENNES CODE COULEUR 2017
Taux César. Urg vertTaux César. Urg orange
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Conclusion
Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
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Approche économique :
les financements en question
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Lise ROCHAIX
Professeur des universités
en sciences économiques, Paris 1
et École d’économie de Paris
Responsable de la chaire Hospinnomics
28
01
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L’enjeu de la pertinence d’un point de vue économique
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L’approche économique
30 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
De la notion de coûts à celle de valeur
• Non pas “maîtriser les coûts” mais “générer de la valeur” => une innovation plus
coûteuse est légitime si elle a plus de valeur pour la société
De la valeur individuelle à la valeur collective
• La soutenabilité financière comme principe d’équité entre consommants et non
consommants (effets de renoncement aux soins ou effets intergénérationnels)
Place des incitations financières pour la pertinence
• Les incitations financières sont à double tranchant
A utiliser conjointement à d’autres leviers et avec discernement…
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Les financements innovants
31 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Un contexte réglementaire en plein développement
• LFSS 2015 : les programmes régionaux d’amélioration de la pertinence :
deux décrets d’application en 2015
• LFSS 2017 : le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins
(Caqes) – obligatoire en 2018 pour tous les établissements hospitaliers
• Un cahier des charges en cours de rédaction pour l’expérimentation du paiement
à l’épisode de soins (préconisations de la CNAMTS, rapport charges et produits
2018 et MECSS, juillet 2017)
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La pertinence des soins : une appropriation
progressive par les acteurs
32 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Les recommandations professionnelles de la HAS
Co-construction avec les professionnels fondée sur l’utilité médicale des soins
Les incitations de la CNAMTS
• La ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique)
• La prise en charge forfaitaire des parcours avec expérimentations (2017)
• La pertinence des prescriptions (2017)
Les rapports annuels de la Cour des comptes sur la LFSS
La pertinence nécessaire à la régulation (2016), les limites de la maîtrise médicalisée (2017)
Le rapport d’Olivier Véran
Évolution des modes de financement des établissements de santé (2017)
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Rapport de la MECSS du Sénat juillet 2017
33 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Faire évoluer les modes de financement selon un cadre plus incitatif
• Recommandation 14 : développer des outils de mesure de la qualité
des soins à partir d'indicateurs de résultat (ré-hospitalisation évitable, recueil
de l'expérience des patients...).
• Recommandation 15 : associer davantage les professionnels et
établissements de santé à la régulation par la qualité et la pertinence,
en évoluant vers une plus forte valorisation d'autres éléments de rémunération
que la tarification à l'acte ou à l'activité, selon une approche « gagnant-gagnant »
et dans un cadre concerté.
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La pertinence : une “révolution douce” ?
34 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Pertinence des soins : un objectif prioritaire pour tous,
au-delà de l’hôpital et de la T2A
“L’enjeu de la pertinence des soins est essentiel pour concilier qualité des soins
et réduction des dépenses dues à des soins inutiles voire délétères.
Pour atteindre un tel objectif, la communauté de tous les acteurs concernés (...)
doit travailler en confiance et en synergie, à l’hôpital comme en ville. Un travail
s’inscrivant dans un processus relativement long qui ne sera, de toute évidence,
pas en mesure de procurer d’économies substantielles dès la première année...
ou en étant dévié de sa finalité première qui doit rester la qualité des soins.”
France Assos Santé, Communiqué de presse 24/10/17
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Le meilleur chemin vers la pertinence…
35 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
L’enjeu : mobiliser à bon escient
les incitations financières pour se rapprocher
de l’objectif de pertinence,
sans nuire à la qualité des soins
02
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#ColloqueHAS
Le retour d’expérience
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Tarifs incitatifs : quels enseignements ?
37 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Aucun système de rémunération n’est “neutre” sur la pratique
médicale
Tout mode de rémunération comprend déjà des formes d’incitations implicites
ou explicites, positives ou négatives, financières ou pas.
En théorie : l’asymétrie d’information en faveur de l’agent nécessite des incitations pour “aligner”
les objectifs des deux parties (schémas mixtes de rémunération)
En pratique : il existe une convergence des systèmes vers une rémunération mixte incluant une partie
incitative, indexée sur les résultats (qualité/sécurité/activité/…).
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Tarifs incitatifs : quels enseignements ?
38 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Les incitations financières sont à double tranchant
• Elles permettent d’inciter les agents, en l’absence de possibilités de contrôle
• Elles ont des effets différenciés selon les individus
Tout dépend de l’importance respective des motivations intrinsèques
et extrinsèques (financières)
Dans le domaine de la santé, les motivations intrinsèques
sont fortes… faut-il mettre en œuvre des incitations ?
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Tarifs incitatifs : quels enseignements ?
39 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Tous les schémas de rémunération font l’objet de gaming
Comportements stratégiques de contournement de la réglementation,
dont les effets ne peuvent qu’en partie être anticipés
Si les incitations financières portent sur l’équipe
Risque de “free riding” : certains travailleront beaucoup et d’autres moins pour la
même rémunération individuelle
Si les incitations financières portent sur l’individu :
Risque de moindre coopération entre membres de l’équipe
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Tarifs incitatifs, pertinence et qualité des soins
40 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
Vers des modes incitatifs respectueux des missions premières
des professionnels de santé :
• Co-construire le schéma de rémunération incitatif avec les professionnels de santé
• Définir les conditions du partage des gains de productivité éventuels
• Mettre en place des mécanismes pour empêcher la sélection, la réduction de qualité
ou la substitution vers des activités moins productrices de santé
• Mettre en œuvre des systèmes fiables d’indicateurs consensuels (processus et résultats)
• Préférer les incitations portant sur l’équipe et combiner incitations financières
et non financières
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Un exemple d’intérêt : Orthochoice
Dispositif Orthochoice (Suède) pour la chirurgie orthopédique (Bundled payment)
Fixation d’objectifs en termes de prise en charge de la douleur, de la réduction des délais
d’attente, des taux de complications à 5 ans après hospitalisation
Résultats
• Gains de productivité : 16% (plus de patients opérés par jour et durée de séjour raccourcie)
• Baisse des coûts moyens par patient (-20% sur 2 ans)
• Résorption des délais d'attente et maitrise des volumes
• Baisse du taux de complications (-18%)
• Baisse du taux de ré-hospitalisation (-23%)
Cf. Hospinnomics Revue de littérature en vue de l’expérimentation d’un nouveau mode de tarification à l’hôpital : le paiement à l’épisode de soins Laurie Rachet-Jacquet, Lise Rochaix, Marc-Antoine Sanchez Septembre 2017
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Intervenants
Renaud Bénichou, gynécologue-obstétricien, polyclinique Jean Villar, Bruges
Lise Rochaix, professeur agrégé des universités en sciences économiques, Paris 1
Panthéon, Sorbonne, École d’économie de Paris – responsable scientifique de la
chaire de recherches, Hospinnomics
Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats
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Pertinence des soins :
synthèse et perspectives
par le Collège de la HAS
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#ColloqueHAS 46
Anne-Marie ARMANTERAS-DE SAXCÉ
&
Christian SAOUT
Membres du Collège, HAS
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Animatrice
Maud Guillaumin, Journaliste
Table ronde
Quelles stratégies pour développer
la pertinence des soins en France ?
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Intervenants
Olivier Beley, médecin généraliste – président, Fédération des maisons et pôle
de santé Auvergne Rhône-Alpes
Olivier Claris, chef de service de néonatologie et réanimation néonatale,
hôpital femme-mère-enfant, HCL
Cécile Courrèges, directrice générale, DGOS
Dominique Maigne, directeur, HAS
Claude Rambaud, administrateur, France Assos Santé – vice-présidente, le LIEN
Nicolas Revel, directeur général, CNAMTS
Quelles stratégies pour développer la pertinence des soins en France ?
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Dominique MAIGNE
Directeur, HAS
51
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La Haute Autorité de Santé vous remercie
d'avoir participé à cette journée.
Les diaporamas sont en ligne :
www.has-sante.fr