L’insulinothérapie dans le diabète de type 2

M.Bensalah

Service d’ endocrinologie .Hôpital central de l’armée

Introduction

• Insuline =traitement incontournable du diabète type 1

• Dans le diabète type 2 :non obligatoire tant que les MHD et de traitement oral

• Equilibre glycémique +objectifs thérapeutiques

• Indispensable si échec aux traitement oraux

• Insulinothérapie transitoire

Introduction

• Passage à l’insuline dans le diabète de type 2 = étape difficile

(retentissement psychologique +++)

• Adaptée à chaque patient

• Vérification de l’équilibre alimentaire

• Vérifier l’activité physique adaptée aux capacités du patient

• Le traitement oral maximum

• Absence d’infection ou d’une maladie intercurrente

Rappels physiopathologiques

Rappels physiopathologiques

Rappels physiopathologiques

L’histoire naturelle de la maladie qui justifie à un moment ou à un autre de recourir à l’insulinothérapie insulinorequérance

Rappels physiopathologiques

Les données de l’UKPDS insulinosécrétion relative est de l’ordre de 50% au moment du diagnostic du diabète de type 2

Relativement bien contrôlé par le TrT oral et « échapper à l’insuline »

Insulinoréquérant en quelques années

Vitesse de détérioration de la fonction b langherancienne

UKPDS .BMJ 2000

Pourquoi instaurer une insulinothérapie chez un diabétique de type 2?

1-Échec, en termes d’HbA1c, des règles hygiéno-diététiques associées aux traitements antidiabétiques oraux (ADO)

2-Contre-indications aux ADO

3-Insulinothérapie « de survie » Ice hépatique,rénale

Indications de l’insulinothérapie transitoire

1-Décompensation cétosique 2-Coma hyperosmolaire 3-Grossesse 4-Pathologie intercurrente 5-Corticothérapie 6-Intervention chirurgicale 7-Lutte transitoire contre la glucotoxicité

L’histoire d’un diabétique de type 2

• Patient âgé de 55 ans hypertendu depuis 10 ans sous Irbesartan

,diabétique de type 2 depuis 8 ans sous 3000mg de metformine et 6 mg de Repaglinide .

• Histoire de son diabète Sur un terrain d’obésité BMI initiale 31Kg/m2 ,découverte fortuite du diabète sur bilan systématique fait par son cardiologue traitent Glycémie initiale 2,4g/l • Statut des complications :RD débutante • Poids:82 Kg, TT 105cm,TA 13-7mmHg-Pieds : sans particularités • Dernier bilan biologique :Glycémie 2,8g/l ,CU :sucre +++,CC-, Clearance

creat 90ml/min, LDL:1,3g/l,HDL:0,39g/l ,TG:2g/lg/l,HbA1C: 8,5%

Comment vaincre « l’insulino-résistance psychologique » ?

• La prescription d’insuline ne doit être ni dramatisée ni banalisée. • L’injection d’insuline n’est pas douloureuse avec les aiguilles microfines.

• Un contrat d’essai peut être proposé avec une réévaluation des

bénéfices/inconvénients du traitement après quelques mois.

• Elle est rarement urgente et doit être discutée, voire négociée après

plusieurs consultations

• souligner que cette étape thérapeutique est liée au caractère évolutif de la maladie caractérisée par un déficit insulino sécrétoire progressivement aggravé.

Quels sont les buts de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 ?

• Compenser le déficit de l’insulino sécrétion « moins marqué » que dans le DT1

• Prévenir la survenue des complications dégénératives du diabète

• UKPDS + bras DT2 du DCCT

• Complication dégénératives progressent avec le niveau de l’HbA1C

Comment instaurer une insulinothérapie chez un diabétique de type 2 ?

Insulinothérapie « basale »

Insulinothérapie « basale plus »

Insulinothérapie « basal bolus »

-RHD -Activité physique adaptée

-Education thérapeutique+++ -Autocontrôle

L’insulinothérapie basale

Commencer par une insulinothérapie basale en maintenant le traitement anti diabétique oral

Freiner la lipolyse nocturne, donc la production

d’acides gras libres Freiner la production hépatique nocturne de

glucose

Obtenir une glycémie à jeun satisfaisante

favorisant l’action des ADO et translatant vers le bas toutes les

glycémies de la journée

ADO ADO ADO

Insulinothérapie basale

Selon le principe « treat to target »

HbA1C<7%

Glycémie à jeun < 1,2 g/l Réduire l’HbA1C 1,5-2%

Titration: 0,1-0,2U/Kg

8-12 U Titrer par palier de 2-4 U

tous les 3-5 jours

Type d’insuline pour l’insulinothérapie basale

Type d’insuline

Début d’action

Durée d’action

Détemir 1 h 18-22h

Glargine 90 min 20-24h

NPH 3h 12h

Insuline intermédiaire ou lente?

• Débuter par une injection au coucher d’une insuline humaine de

durée d’action intermédiaire (NPH, durée d’action 10 à 18 heures)

Considérations économiques+++

• Un analogue de l’insuline humaine d’action prolongée (glargine ou

• Lantus, durée d’action d’environ 24 heures

• Détémir ou Levemir, durée d’action 12 à 24 heures si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccupant

Moins de risque d(hypoglycémie)

Détemir ou Glargine?

Critères Détémir Glargine

Baisse HbA1C ++ ++

Durée d’action 18-24h 24h

Hypoglycémie -- --

Prise de poids + ++

Effets secondaires au point d’injection

++ +

Glargine U100 ou biosimilaire ?

On dispose également aujourd’hui de biosmilaire de l’insuline glargine (Abasaglar) qui a démontré, au-delà de sa bioéquivalence, une efficacité et une tolérance similaires à celles de la molécule de référence avec moindre coût

Rosenstock J et al. Diabetes Obes

Metab. 2015;17:734-41

Effets des anti diabétiques oraux et des analogues du GLP1 en association avec l’insuline

Association avec l’insuline

Baisse de l’HbA1C Variation du poids corporel

Variation des doses d’insuline

Metformine -1,5 Stable Diminuées

Thiazolidinediones -1 Augmenté Diminuées

Sulfonylurés -0,5 à -1 Augmenté Diminuées

Gliptines -0,3 à -0,5 Stable Diminuées

Analogues du GLP1 -0,5 à -1 Diminué Diminuées

Acarbose -0,3 à -0,5 Stable ?

L. Monier 2010

L’histoire d’un diabétique de type 2

• Patient âgé de 55 ans hypertendu depuis 10 ans sous Irbesartan

,diabétique de type 2 depuis 8 ans sous 3000mg de metformine et 6 mg de Repaglinide .

• Histoire de son diabète Sur un terrain d’obésité BMI initiale 31Kg/m2 ,découverte fortuite du diabète sur bilan systématique fait par son cardiologue traitent Glycémie initiale 2,4g/l • Statut des complications :RD débutante • Poids:79 Kg, TT 105cm,TA 13-7mmHg-Pieds : sans particularités • Dernier bilan biologique :Glycémie 2,8g/l ,CU :sucre +++,CC-, Clearance

creat 90ml/min, LDL:1,3g/l,HDL:0,39g/l ,TG:2g/lg/l,HbA1C: 8,5%

L’histoire d’un diabétique de type 2

8h 12h 20h

Metformine Repaglinide

Metformine Repaglinide

Metformine Repaglinide

Glargine ,Detemir 10 UI

21h puis titration

Glycémie à jeun capillaire 2g/l

GAJ<1,3g/l

Comment titrer l’insuline basale ?

Comment intensifier le traitement si HBA1C élevée ou glycémie PP élevée? Basal + • Réaliser un auto-controle glycémique (GPP>2g/l)

• Insuline Basale >0,5U/Kg

• Vérifier la diététique

Insuline lente

Insuline rapide ou ultra rapide Actarpid,Lispro,Apidra,Novorapide

0,1U/Kg ou 10% de la basale

8h 12h 19h

Gly pp 3g/l

Schéma Basal plus

L’histoire d’un diabétique de type 2 9 mois plus tard……………………….

8h 12h 20h

Metformine Repaglinide

Metformine Repaglinide

Metformine Repaglinide

Glargine,Detemir 20 UI 21h

Glycémie à jeun capillaire 2g/l

GAJ<1,3g/l

GPP 2,5g/l

L’histoire d’un diabétique de type 2 9 mois plus tard……………………….

8h 12h 20h

Metformine Repaglinide

Metformine Repaglinide

Metformine

Glargine,Detemir 20 UI 21h

Glycémie à jeun capillaire 2g/l

GAJ<1,3g/l

GPP 2,5g/l

Insuline ultra rapide 6 UI

GPP 1,6g/l

……………….Puis basal bolus « pas à pas »

Insuline rapide ou ultra rapide avant les repas+ Insuline basale

Ce schéma est parfois proposé d’emblée si déséquilibre glycémique important

Casser la glucotoxicité

8h 19h 12h 21h

L’histoire d’un diabétique de type 2

8h 12h 20h

Metformine Repaglinide

Metformine Repaglinide

Metformine

Glargine,Détemir 20 UI 21h

Glycémie à jeun capillaire 1,3g/l

Insulinothérapie par insuline prémix

• Il s’agit de mélanges fixes d’insuline rapide + NPH en 2 injections/j

• Mélanges fixes d’analogue rapide et d’analogue protaminé qui peuvent être utilisés en 2 ou 3 injections par jour

• Personnes âgées ,basal bolus astreignant .

• Equilibre satisfaisant

• Prise de poids

Modalités de l’insulinothérapie « en somme »

EMC Avril 2013

1-HbA1c était comparable dans les trois groupes, le nombre de patients < 6,5 % était significativement plus faible dans le groupe « premix » (31,9 %) 2-La fréquence des hypoglycémies par patient/année était la plus basse dans le groupe « basal » , intermédiaire dans le groupe « premix » et la plus élevée dans le groupe « prandial » 3-La prise de poids, quant à elle, était moins importante dans le groupe « basal » (+ 3,6 kg) que dans les groupes « premix » (+5,7 kg) et « prandial » (+ 6,4 kg).

Schéma basal ou prandial?

Paramètres HbA1C Variabilité glycémique

Hypoglycémies Prise de poids

Etude APOLLO Schéma basal Schéma prandial

Identique Mieux avec le schéma prandial

Davantage avec le schéma prandial

Identique

Etude 4 T Schéma basal Schéma prandial

Mieux avec le schéma prandial

Identique Davantage avec le schémas prandial

Davantage avec le schéma prandial

L. Monier 2010

Quels sont les obstacles de l’insulinothérapie?

Prise de poids Hypoglycémie

Obstacles insulinothérapie 1-La prise de poids

• Baisse de 1% de l’HbA1C Prise de poids de 2 Kg

• Insulinothérapie avec dose totale > 0,5 U/Kg 0,2U/Kg pour faire

baisser davantage la l’HbA1C de 1%

• L’efficacité de l’insuline diminue ave la majoration des dose >100 U/j

• Renforcer les règles hygièno diététiques

Insuline Antilipolytique

Lipogénique

Obstacles insulinothérapie 2-L’hypoglycémie

Elle est plus fréquente avec le schéma prandial

Moins importante que dans le DT1

Seuil glycémique plus

élevé Sécrétion

résiduelle de glucagon

Insulinorésistance

Pourquoi ?

Obstacles insulinothérapie 2-L’hypoglycémie Pour éviter les hypoglycémies:

1-Utiliser préférentiellement les analogues à l’insuline

2-Faire attention au moment de l’injection en tenant compte de l’activité physique

3-Auto surveillance des glycémies capillaire régulière

4-Education du patient :ajustement des doses d’insuline

Insulinothérapie transitoire 1-Acidocétose •Insulinothérapie rapide ou ultra rapide par voie IV •Puis relais par basal bolus

Retour au traitement oral

Réduction progressives des doses

Insulinothérapie transitoire 2-Etats hyperosmolaire •Insulinothérapie rapide ou ultra rapide par voie IV +Réhydratation •Puis relais par basal bolus

Retour au traitement oral

Réduction progressives des doses

Insulinothérapie transitoire 3-Corticothérapie

Patiente âgée de 45 ans diabétique de type 2 sous Metformine 3000 mg + 4mg de Glimépiride.

Une corticothérapie à 1mg /Kg est indiqué et initiée en milieu hospitalier par son interniste pour maladie de Behçet associée (Glycémies >15 mmol/l)

GAJ:2,2g/l GPP:2,8g/l GPP:3g/l

8h 12h 19h

La femme enceinte diabétique de type 2

ADO Pas d’indications

Echec des règles hygiéno diététiques

Insulinothérapie

Schéma classique Pompe

Insulinothérapie des états aigus

• Etats infectieux : pyélonéphrite, ostéite sur mal perforant

• Accident vasculaire cérébral

• Chirurgie

• Unité de soins intensifs

• Phase aigue d’un IDM :Glycémie > 8 mmol/l Insulinothérapie s/cut ou IV en évitant les hypoglycémies

Recommandations de l’ADA

l’insuline si glycémie > 1,80 g/l, avec un objectif entre 1,40 et 1,80 g/l

An Algorithm for Glycemic Control. Endocr

Pract 2009;15:540–59.

Conclusion

• L’insulinothérapie dans le diabète de type 2 doit se concevoir progressivement « pas à pas »

• Initier par une insuline basale

• Intensification progressive

• Maintenir la metformine +++

• Adaptée au profil de chaque patient

• Hypoglycémie est rare ,la prise de poids est une contrainte