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EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr
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Bon usage du NtPro ou Brain Natriuretic Peptide (NtProBNP
ou BNP) : marqueurs de l ’insuffisance
cardiaque
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L INSUFFISANCE CARDIAQUE
• C ’est une incapacité mécanique progressive du muscle cardiaque à assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins de l ’organisme.
• Au moins 20 millions de personnes dans les pays industrialisés.
• Prévalence de 10% chez les personnes âgées.
• 50% de décès dans les 5 ans du diagnostic.
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55 ans: 1 personne sur 3 va développer une Insuffisance cardiaque
Age moyen: 74 ans
Survie à 5 ans après premier diagnostic: 35 %
Coût total en France estimé à 700 M€
dont 530 M€ attribués au coût des hospitalisations.
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Cœur normal
Cœur de patient
insuffisant cardiaque
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Classification des symptômes
• Définis par la New York Heart Association (NYHA)
• 4 classes:– I : asymptomatique, gêne lors d ’efforts
exceptionnels– II : gêne modérée pour des efforts importants– III: gêne ressentie lors d ’efforts modérés– IV : gêne ressentie lors du moindre effort ou au
repos.
• Classification subjective mais internationale
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Principales étiologies
• Pour les insuffisances cardiaques gauches:– l ’hypertension artérielle– les cardiomyopathies dilatées primitives– la maladie ischémique par athérosclérose
coronarienne– les valvulopathies– Les causes toxiques (anthracyclines)
• pour les insuffisances cardiaques droites:– les affections pulmonaires– l ’insuffisance ventriculaire gauche– le rétrécissement mitral
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Diagnostic de l ’IC (1/2)
• Signes et symptômes:– NYHA (dyspnée)– Signes de rétention périphériques (œdème, foie
cardiaque..)
• Outils non invasifs– l ’échographie cardiaque
• renseigne sur les fonctions ventriculaires systoliques et diastoliques, les dimensions des ventricules
• Équipement • peut être prise en défaut
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10
Arg
Gly ArgMet
Gly
AlaGln
Asp
Ile
Ser
Ser
Leu
ArgArg
Ser
Ser
TyrArg
PheSer
Asn
Gly
Gly
Gly
Leu
Cys
Cys
Phe
20
7
23
1
H2N
HOOC
28
25
HOOC
Arg
ArgArg
ArgCys
Cys
Ser
Ser
SerSer
Ser
SerGly
Gly
Gly
Gly
Gly
Pro
Lys
Lys
Lys
Met
Met
Val
Val
Gln
His
Leu
Asp
Ile
Phe
Leu
1
H2N
32
30
25
10
26
20
15
5
Asp
Arg
Ile
Gly
Phe
Ser
Gly
LeuGly
Gly
1
H2NLeu
Ser
Lys
Gly
5
HOOC
6
22
Cys
Cys
Leu LysLeu
Gly
SerMet
15
10
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Les hormones natriurétiques cardiaques
Structure en anneau commune importante pour l’activité physiologique (DentroapsisisNP, VasonatrineNP UrodilatineNP)
BNPBrain Natriuretic Peptide
(intialement isolé de l’ encéphale de porc)Atrial Natriuretic Peptide
ANPC-type Natriuretic Peptide
CNP
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Synthèse du BNPcard
iom
yocyt
e
pre-proBNP(134 aminoacids)
peptide( 26 AA )proBNP ( 108 AA )
san
g
NT-proBNP ( 76 AA ) (non actif)
BNP 32 AA(forme biologiquement active)
Précurseur
ProHormones
Hormones
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Stabilité
Sang total
T° ambiante
Plasma
T° 4-8
NtProBNP 2J 5J
BNP 4-5 h instable
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Rôles du BNP
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Relation NtProBNP/NYHA
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367 patients adressés par leur Médecin Généraliste à l’hôpital pour explorations cardiologiques complémentairesECG, tests biologiques, LVEF par échocardiographie)
Gustafsson F. et al. Heart Drug 2003,
3, 141-146
Exclure une insuffisance cardiaquechez des patients en ambulatoire
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• INTERET EN SUIVI THERAPEUTIQUE
– permet de distinguer (objectivement) les « bons répondeurs » des « mauvais »:BNP meilleur critère de l’efficacité thérapeutique que la classification NYHA
• étude de Flather sur les IEC• études de Richards et de Troughton sur des bloquants
– intérêt nouveau: BNP nouvelle source de thérapeutique de l ’IC:
• BNP recombinant (Nésiritide)• inhibiteur du catabolisme du BNP( des endopeptidases)
(Omapatrilate)
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Facteurs de risques d’IC
• Personnes âgées• Patients HTA, obèses, diabétiques, coronariens• Valvulopathies, arythmies, HypertrophieVG, sténose aorte• Cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques• Cardiomyopathies (alcool et cocaïne)• HTAP et dysfonction ventriculaire droite• HTA de la femme enceinte• Cardiotoxiques : anti-cox2, chimiothérapie, anthracyclines• Dysthyroïdies, acromégalie, lupus, sclérodermie,
hémochromatose, amylose ….
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Interprétations difficiles• Faux +
• Pathologie pulmonaire aiguë (ventricule droit)
• Personnes âgées
• Valvulopathies
• IRC
• Sepsis
• Ischémie Myocard Aiguë
• Antracyclines
• Faux –
• OAP flash
• Insuf mitrale aiguë
• Ttt diurétique
• Obèses (IMC>30) sousestimation de 30%
• Délais prélèevement
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1-Exclure une IC en ambulatoire en présence d’une dyspnée
2-Orienter la cause (cardiaque / pulmonaire) d’une dyspnée
associé à la clinique et écho-cardio
3-Apprécier objectivement le stade d'IC
4-Pronostic de morbidité et de mortalité des patients IC
4-Suivire l’efficacité du traitement des patients IC
5-Anticiper la décompensation cardiaque
6-Pronostic de morbidité et de mortalité des SCA (risque
d’accident vasculaire à court terme)
Les indications actuellement validées des Hormones natriurétiques:
Les indications actuellement validées des Hormones natriurétiques:
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en fonction clinique et
infrastructure
CS Cardiologie
et/ ou
À J+1: nv test NT-proBNP
CARDIOLOGUE
IC ProbableEchographie Doppler cardiaqueCoronarographieEpreuve d’effort
Exclusion
Insuffisance
Cardiaque
< 300
(BNP<100)
300 < proBNP < 450 (< 50 ans)
300 < proBNP < 900 (50 –75 ans)
300 < proBNP < 1800 (> 75 ans)
(BNP 100 à 400)
> 450 (< 50 ans)
> 900 (50 –75 ans)
1800 (> 75 ans)
(BNP>400)
Dyspnée aiguëNT-proBNPen pg/mL
Radio Px
ECG
Diagnostic d’insuffisance cardiaque
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« Des taux de Nt-proBNP < 125 pg/mL sont
considérés comme normaux, permettant
d’exclure une dysfonction cardiaque avec une
forte certitude »
« Pour un diagnostic d’exclusion spécifique de sexe, prendre les
taux de 100 pg/mL chez l’homme et 150 pg/ mL chez la
femme »
En ambulatoire (symptomatologie fruste)
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Points clés
• BNP ou NtProBNP est le premier marqueur biologique de l ’Insuffisance cardiaque, dont l ’intérêt a été largement confirmé.
• Depuis Septembre 2001, il fait partie des recommandations de l ’association européenne de cardiologie pour le diagnostique de l ’IC chez le patient symptomatique