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L’INCONTINENCE URINAIRE FEMININE
(non neurologique)
Le point de vue de l’urologue
N. Mottet St Etienne
PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE
La continence est un rapport de forces.
La miction nécessite une coordination.
LES ELEMENTS EN PRESENCE
La vessie: capacité suffisante, à basse pression. Rôle social majeur. Les systèmes sphincteriens (le col vésical)*, les structures du sphincter strié, le périnée. * Leroi 2004: rôle très annexe par rapport urètre moyen
INCONTINENCE URINAIRE: physiopathologie
Résulte d’un déséquilibre entre pressions endo-vésicales et forces de retenue.
PARADOXE
Puissance maximale des sphincters: 110 cm d’eau. Pression vésicale (efforts de toux): plus de 150 cm d’eau.
ARC TENDINEUX DU FACIA PELVIEN
CT par le col vésical
Effort: col vésical soutenu par fixation sur arcs tendineux
TRANSMISSION DES PRESSIONS
MECANISMES ACTUELS Contraction anticipée du plancher pelvien Rôle majeur portion pubo-vaginale élévateur anus (Leroi 04) PV
PU Précède l'effort: 250 ms Constantinou 1982 - van der Kooi. 1984
Réflexe supra-spinal (Leroi 2004)
SUPPORT SOUS URETRAL ET INCONTINENCE D'EFFORT
Etat initial
Rupture de la fixation: perte du soutient postérieur Rationnel des cervico-cystopexies
THEORIE DE DE LANCEY
Cervico-cystoptose Soutient sous cervical insuffisant
Rationnel des cervico-cystopexies
DONNEES ACTUELLES . . . .
Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT): pas de soutient du col. . . . Et pourtant elles sont efficaces ! Rôle majeur région urétrale moyenne (Leroi 2004)
THEORIE INTEGRALE Contraction partie antérieure pubo-coccygien et contraction striée: fermeture urétrale Urètre plicaturé: élongation entre partie fixe antérieure et partie mobile postérieure Fermeture périnéale volontaire (hamac vaginal tiré vers l'avant)
Plicature urétrale sur point fixe: la bandelette
Petros - Ulmsten 1993 Petros 2008
Pourtant elle est discutée Zimmern BJU Int 2010
DEFINITION DE L’INCONTINENCE
Emission involontaire d’urine par le méat urétral, en dehors d’une rétention.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Fistule urinaire, Miction par regorgement.
Urination
PRINCIPAUX TYPES D’INCONTINENCE
TROUBLE VESICAL: contractions trop fréquentes et trop précoces: l’instabilité vésicale (Urgenturie)
TROUBLE SPHINCTERIEN
(- relachements imprévisibles et inopportuns: instabilité urétrale) - puissance contractile insuffisante par rapport aux pressions
endo-vésicales: INCONTINENCE D'EFFORT. ASSOCIATION DES MECANISMES PIEGES: les incontinences potentielles.
INTERROGATOIRE D’UNE FEMME INCONTINENTE 1
1 - LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer)
Idéal: autoquestionnaire (UPS ou MHU avec Q5 du ICIQ) 2 - LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE 3 - Aspects de cette incontinence: besoin présent ou non,
nocturne ou diurne, variable dans la journée, en gouttes ou en jets.
(4 - l’importance des fuites) PAD test: recherche / discordance avec examen
INTERROGATOIRE D’UNE FEMME INCONTINENTE 2
Autres points fondamentaux
Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) TROUBLES ASSOCIES: Prolapsus associé Trouble rectal: constipation: exonérations peu fréquentes dyschésie: incapacité déclencher exonération malgré
besoin. Nécessité efforts, aides digitales, . . .
EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE
TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide)
LES 3 ETAGES DU PERINEE SYSTEMATIQUEMENT:
antérieur: urinaire moyen: génital postérieur: digestif
Les positions d’examen
Ne pas hésiter
EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE - 2
Aspect global du périnée, trophicité Sensibilité périnéale et les réflexes. Col vésical: sa mobilité à l’effort Vessie: sa position à l’effort
Utérus et col: taille et position. Rectum Douglas. Releveurs: coordination et force. Classification prolapsus Baden et Walker 1972
Les 4 sites (U, vessie, col, rectum) + élytrocèle
EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE - 3
Diagnostiques différentiels: les fistules Circonstance des fuites (quelques spécificités évocatrices). POINTS FONDAMENTAUX EXAMENS PROLAPSUS REDUITS LES MANOEUVRES BONNEY - ULMSTEN
EXAMEN CLINIQUE - 3
Bonney
Ne reflète pas techniques actuelles . . . .
Bonney Ulmsten
EXAMEN CLINIQUE – 4
L’examen est différent !
Bandelette sous urétrale: Manœuvre d'Ulmsten
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus
EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire
Diagnostic uniquement clinique
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus
Bonney (NB: ≠ Ulmsten) Béthoux
Les 2 associées
GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
URGENTURIES (anciennes impériositées) Fuites précédées par envie soudaine irrésistible. BRUTALE
Incontinence par instabilité urétrale: pollakiurie majeure
volume indépendant, essentiellement diurne (existence discutée par ICS [Griffiths 2005]
Incontinence par hyperactivité détrusorienne: vidange vésicale
complète, jour et nuit, au repos.
GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
INCONTINENCE D'EFFORT: fuites concomitantes aux efforts, sans vidange vésicale complète. Fuites perçues, diurnes. Possible composante posturale. - Urétro-cystoptose: absence de bonne transmission des
pressions. - Insuffisance sphinctérienne à col fixé.
PIEGES: les dysuries, les associations (prolapsus, constipation),
les incontinences permanentes, les pollakiuries de précaution.
L’INCONTINENCE A L’EFFORT
L'INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE
Fuites à la marche, insensibles, stop-test négatif, Urètre fixé dans les formes pures, Fuites lors de la manoeuvre de Béthoux,
Limites de l'examen clinique Manoeuvre de Bonney positive ou négative [Manoeuvre d’Ulmstem positive ou négative]
FINALEMENT INCONTINENCE D'EFFORT
LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
Immense valeur mais limitations dans certains cas - Diagnostic différentiel instabilité vésicale et urétrale
- Formes associées - Importance de l’insuffisance sphinctérienne
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Il ne sont QUE complémentaires . . .
de la clinique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
EXAMENS POSSIBLES Catalogue mictionnel (surtout si urgenturies)
Biologie Cytologie Examen urodynamique Examens d’imagerie
LEURS INDICATIONS . . . PAS Systématique
PLACE DE L’EXAMEN URODYNAMIQUE La débitmétrie Mesure du résidu post mictionnel La pression vésicale (cystométrie)
Débit de remplissage 50 ml/min (ou 25) Mesure du besoin Recherche d’une instabilité, d’une hypertonie. Autre: [Valsalva (VLPP) pas standardisé, sans intérêt pronostic (Haab 2000)] Pression vésicale per-mictionnelle Relation P / D
La pression urétrale: (profilométrie) PC Au repos, en retenue, (en poussée)
NE PLUS FAIRE: défaut de transmission (variabilité !) Lenormand (2000), Hermieu (2000 - 2007)
APPORTS DE L’URODYNAMIQUE
PAS pour faire le diagnostic d'une incontinence Diagnostic physiopathologique Classiquement pronostic opératoire
Dysurie / rétention post opératoire Continence
PRONOSTIC PRE-OPERATOIRE
INTERETS PRATIQUES
Prévenir la patiente de suites possibles (dysurie, rétention, . . . ) Prévenir la patiente du risque d’échec Adapter la technique opératoire en première intention ?
LA PRESSION DE CLOTURE Corrélation avec la clinique (patientes jamais opérées).
Seul seuil admis: si < 30 cm eau: insuffisance sphinctérienne [Hermieux 2007]
PC (cm d’eau)
60
30
Bonney / Ulmstend +
Bonney / Ulmstend -
PRONOSTIC OPERATOIRE
Dysurie / rétention post-opératoire
2 circonstances différentes
Etat pré-opératoire: acontractilité vésicale
Etat post-opératoire: obstruction chirurgicale
ACONTRACTILITE VESICALE
INTERROGATOIRE: le dépistage BILAN URODYNAMIQUE: fait le diagnostic Débitmétrie: capacité vésicale > 600 ml, diminution du Dmax, Cystomanométrie: grande compliance, déclenchement mictionnel
difficile, acontractilité (intérêt du stop test) (?)
FINALEMENT BUD: Quand ?
PAS SYSTEMATIQUE si incontinence urinaire d'effort pure. (bilan minimum : débitmétrie, mesure du résidu post mictionnel) SYSTEMATIQUE si (Hermieu 2007)
Antécédent chirurgie incontinence Association urgenturie ± fuites Incontinence sévère Anomalies mictionnelles Test à la toux négatif Faible capacité vésicale Suspicion obstruction ou acontractilité vésicale
LES AUTRES EXAMENS
Enregistrements couplés à la radiographie Intérêt pour l’analyse fonctionnelle du col vésical.
L’électromyographie
- détection (recherche d’une activité musculaire), - stimulo-détection (mesure de la vitesse de conduction)
LA RADIOLOGIE
Cystographie : indispensable en neuro-urologie Défécographie, manométrie: constipation terminale rectocèle Colpocystogramme : situations complexes (discordance BUD / clinique [Lapray 2007]
Mieux: IRM dynamique si disponible (Hermieux 2007)
ECHOGRAPHIE / IRM: indispensable pour certains (?),
Peu contributive en pré-opératoire, sauf pour les élytrocèles, Intéressante en post-opératoire.
L’URETRO-CYSTOSCOPIE
Peu de place en pré-opératoire si IUE pure Intérêts
Diagnostic différentiel (tumeurs ...) des incontinences mixtes, Complications et échecs opératoires (fils, matériel ...)
TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE
URINAIRE FEMININE
TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE
BUT: faire disparaître la gène ressentie.
Ils ne doivent pas aggraver.
Le but n’est pas la correction anatomique
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
- alpha-adrénergiques: non - béta-bloquants: non Oestrogènes: OUI
Uniquement oestrogènes naturels par voie locale Effets urodynamiques: très limités (Payne 1994),
Effets subjectifs. Intérêt en préopératoire.
LA REEDUCATION
DEUX BUTS physique: amélioration musculature périnéale et utilisation, psychologique de soutien.
Moyens: kinésithérapie, électrostimulation fonctionnelle, bio-feed-back. Electrostimulation à domicile: PAS de place (Leriche Progres Urol 2010)
Indications: testing des releveurs, inversion de commande. Prescription: 15 séances initiales. Nombre global validé par le rééducateur
LA REEDUCATION: résultats
Guérison complète: 20 à 30 % Amélioration: 30 à 50%. (revue Sengler 2000)
FACTEURS PRONOSTICS DE SUCCES
Grade de l’incontinence Testing musculaire > 2 PC > 40 cm d’eau
LA REEDUCATION: résultats 2
Suivi < 1 an: guérison ou amélioration: 78 à 83% Suivi < 2 ans: guérison ou amélioration: 50 à 64% (Galaup 1989, Besse 1990)
Evolution des bons résultats initiaux
A 4 ans, maintient des bons résultats chez 41% des patientes améliorées ou guéries initialement (Lopez 1992).
+ + + Toutes les rééducations ne sont pas équivalentes + + + Importance de la qualité de prise en charge (Konstantinidou 2007)
PLACE DE LA CHIRURGIE
Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation.
BUTS DE LA CHIRURGIE sur la continence: elle doit être totale sur la miction: elles doit être normale sur les troubles associés: correction fonctionnelle (pas anatomique)
Opérer pour guérir ou améliorer la gène,
Eviter d’aggraver, Prévenir les complications à distance.
REMARQUE: la définition du succès.
LA CHIRURGIE MODE D'ACTION
CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d’action
Etat initial
cervico-cystoptose
Mode d'action
Réfection du hamac: cervico-cystopexie
LES CERVICO-CYSTOPEXIES
Burch
Bandelette sous cervicale (Goebel Stoeckel)
Bologna
TECHNIQUES ACTUELLES: "LES TVT"
Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie Donc
Examen clinique différent Rationnel de fonctionnement différent Et indications différentes ?
Techniques, nature, ancillaires multiples, voies diverses.
(Hermieu 2003 - 2010)
Uniquement: poly-propylène tricoté
Examen clinique: 2 tests différents ?
Bonney + Bonney -
Ulmsten + TVT / Cervico-cystopexie
TVT ou injection / SUA
Ulmsten - SUA ou injections (?)
Bonney + (N = 184) Bonney - (N = 60)
Ulmsten + N = 184
Continence post TVT 96,2%
N = 57 Continence post TVT
78,3%
Ulmsten - N = 3 Continence post TVT: 33%
Calestroupat 2004
BANDELETTES SOUS-URETRALES 2 voies possibles
TVT like TOT like
Techniques différentes. Résultats différents ? Hermieu Progres Uro 2010
TVT: principe technique
Passage aiguille
LE TVT
N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois. 86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000
N = 60. Recul > 1 an.
88% continence normale (10 impérieuses dont 5 avec TTT, 2 IUE) Zerbib 2001
N = 106. Résultats identiques: 4 mois / 3 ans. Jacob 2001
Globalement: 90% succès à 5 ans. La nouvelle référence. Comparaison avec Burch ? Prospectif randomisé. Continence : pas de différence
Effets secondaires: TVT mieux que Burch (Ward 2004)
Méta-analyse Sung Am J Obstet Gynecol 2007
TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE
N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001 N = 15 (PC < 30 cm): 75% continence effort, 59% continence totale Conquy 2001
N = 18 (PC < 40 cm): 55% continence totale. Campos Fernandes 2005 N = 72 [Ulmsten +] (PC < 40 cm) Rolland 2007
Guérison: 70% (questionnaire) / 67% (examen clinique + questionnaire) PC < 30 cm: 74% guéries - PC < 20 cm: 63% guéries
Absence d’hypermobilité: facteur échec
TVT: COMPLICATIONS
Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008
Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, irritation nerf
obturateur 1,5%, Possible: Plaie gros vaisseaux (technique si > 30°), plaie digestive Post-opératoires Rétention : 5-10% (jusqu'à 27%) Dysurie 7% (jusqu'à 30%). Courbe apprentissage (Lugagne 2000)
Extrusion bandelette (1%). Pollakiurie, impériosités (5-29% !) Douleurs chroniques: 1 - 2%
VOIE TRANS-OBTURATRICE
VOIE TRANS-OBTURATRICE
N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003
90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opératoires. N = 141. Recul moyen 17,4 mois. Grise 2004
85% guérison, 7% améliorées. 6 impériosités de novo 1 perf. Vésicale, 1 urétrale, 3 cds vaginal N = 292. Recul moyen 12 mois Hermieu 2004
83,6% guérison, 9% améliorées, 2% impériosités de novo plaies 2 vessie, 4 urètre, 7 vagin. 2% rétention post-opératoire.
TOT / TVT: efficacité différente ?
Trajets Différents pour angles: 101° (TVT) / 118° (TOT) Impact pratique ? Cotte 2004
Résultats: pas différents TVT N = 200. Mansoor. 2004 N = 148 (Porena 2007)
Méta-analyse (Novara 2007, Latthe 2007, Long Curr Opin Obstet Gynecol 2009)
Insuffisance sphinctérienne: TOT et TVT: efficacité du même ordre (Ballanger 2004)
TOT < TVT: suggéré (Jeong 2008 – Schierlitz Obstet Gynecol 2008)
TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2%
TOT / TVT: efficacité différente ?
TOT / TVT: morbidité différente ?
Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015
Efficacité objective: OR: 1,35 (1,1 – 1,67)
TOT / TVT
Efficacité subjective: OR: 1,24 (1,04 – 1,49)
Essais randomisés: 1996 – 01 2014 Bandelette monofilanement macropore 1 an de recul minimum
Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015
Morbidité TVT: plus de perforations vésicale (OR: 5,72 [2,94-11,12]) / de saignement (2,65 [1,54-4,59]) TVT: moins de perforations vaginales (OR: 0,20 [0,15-0,56] / de douleurs neurologiques (0,35 [0,25-0,5]) Pas de différence: érosion, rétention, infection, troubles urinaires
LES INJECTIONS PERI-URETRALES
PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%.
Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de
guérison ou d’amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21) . . . Mais seules 15 à 60 mois Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour (Tamanini 2006)
Bulkamid°: (gel non résorbable): N = 25. 64% guérison (3 mois) – 68% (1 an).
Isom-Batz J Urol 2009
Globalement: possible . . . échec (alternative SUA) / refus chirurgie – très agé. Pas si urètre fixé. Cortesse Progrès Urol 2010 – Herlieu Progrès Urol 2010
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
376 SUA implantés. Recul moyen: 9,6 ans. Costa Eur Urol 2013
Nîmes N = 376 Continence totale 85,6%
Fuites minimes 8,8% Incontinence 5,6% Explantation 12,8%
Evolution long terme (recul moyen 14 ans) 85% sphincters en place (35% sphincter initial) Richard 2004
Confirmation. Explantations: < 4 ans / > 8 ans.
AUTRES MOYENS
OBTURATEURS URETRAUX Abandonnés MICRO-BALLONS IMPLANTABLES Résultats moyens Chartier-Kastler 2004
N = 67. Recul moyen: 12 mois 57% continence totale. Réelle alternative au sphincter ? GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES Avenir probable: injection intra-sphinctérienne: myoblastes et fibroblastes N = 123. Suivi ≥ 1 an. 79% continence totale (1 an) - 13% amélioration nette
(Mitterberger 2007)
RESTE T'IL DES INDICATIONS DES CERVICO-CYSTOPEXIES ?
Marginales Les CI des gestes sous urétraux: séquelles chirurgie urétrale, . . . Boccon Gibod Progrès Urol 2010
COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE
DYSURIE RETENTION POST-OPERATOIRE ECHEC
Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne certaine Col très mobile: montage ?
CAS PARTICULIER: patiente très agée
Traitement hormonal impératif.
Gestes à adapter à l‘état général et à l’activité.
Possibilité de conserver un prolapsus, facteur de continence.
IINTERVENTION DE LEFORT
Exérèse muqueuse vaginale (gouttières exceptées)
Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après refoulement du prolapsus
Intervention terminée
LES INCONTINENCES PAR URGENCES
"INSTABILITE URETRALE" INSTABILITE VESICALE
"L’INSTABILITE URETRALE"
Clinique: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne. Chute de la PC > 15 cm d’eau, à distance du remplissage vésical.
Recherche d’un contexte psychologique + + + Rechercher systématiquement
urétrite infectieuse (chlamydia, mycoplasmes), maladie neurologique centrale, béance cervicale en station verticale.
Cadre remis en cause par ICS 2005
INSTABILITE URETRALE: traitements
Rééducation périnéo-sphinctérienne Alpha + Béta - Section du muscle pré-pubien ! . . . Qui n'existe pas
Comment traiter un symptôme qui n'a pas de définition claire ?
L’INSTABILITE VESICALE
Clinique: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos. Augmentation de la PV > 15 cm d’eau, avant la capacité maximale.
Signes d’accompagnement à rechercher (neurologique ?) Etiologies:
Affections vésicales et urétrales Affections régionales: inflammatoire locale, . . . Affection neurologique centrales Les “instabilités psychogènes”
INSTABILITE VESICALE: traitements
Rééducation Biofeedback
Médicamenteux:
les oestrogènes les parasympatholytiques
Toxine botulique Chirurgie
Stimulateurs implantables S3, agrandissement vésical
Anticholinergiques: données actuelles
Revue générale (Ouslander NEJM 2004)
Méta-analyse systématique. (Chochrane) (Herbison BMJ 2003)
32 essais. 6800 patients. Essais randomisés contre placébo. OAB chez adultes (homme / femme).
Par définition: urodynamique OU symptomes Patients neurologiques inclus. Questions Principale: sensation d'amélioration / guérison (nombre de fuites - nombre de mictions)
Secondaires: analyses urodynamiques
RESULTAT SUBJECTIF
Amélioration subjective: 40% (RR 1,41)
RESULTATS OBJECTIFS
1 épisode de fuite de moins . . . / 48 H
1 miction de moins . . . / 48 H
RESULTATS URODYNAMIQUES
Capacité maximale + 49 ml (produits po)
Volume résiduel + 3,5 ml (produits po)
EFFETS SECONDAIRES Sortie d'essai (effet secondaire)
(produit / placébo)
Bouche sèche: risque x3 . . . Particulièrement élevé si agé
PREDICTION DE RESULTAT
Pas de différence efficacité en fonction (Herbison BMJ 2003 - Ouslander NEJM 2005)
Age Sexe Diagnostique (neurologique / non neurologique) Type de produit utilisé (Mais . . . essais sponsorisé: meilleurs résultats que essais institutionnels)
Autres produits Solifénacine (Vésicare°) Changement / état initial
N = 1281 Double aveugle
placébo Solifénacine 5 mg
Solifénacine 10 mg
Toltérodine (détrusitol)
Impériosité / j - 1,4 - 2,85 - 3,07 - 2,05 Incontinence / j - 0,62 - 1,41 - 1,36 - 0,9
Miction / j - 1,2 - 2,19 - 2,61 - 1,88
Volume moyen / miction
+ 7,4 + 32,9 + 39,2 + 24,4
Bouche sèche 4,9% 14% 21,3% 18,6% Constipation 1,9% 7,2% 7,8% 2,6%
Chapple BJUInt 2004
N = 911. Résultats identiques (Cardozo. J Urol 2004)
Autres produits
Chlorure de Trospium (Ceris°)
Efficacité: pas de différence avec les autres Effets secondaires: pas de passage de la barrière hémato-encéphalique Intérêt chez sujet agé (Conquy Progrès Urol 2010)
Futur ? β3 agonist (Mirabegron). EMEA approved 12/2012
Finalement les anticholinergiques
Anticholinergiques: certaine efficacité Efficacité subjective > placebo (RR: 1,41)
Efficacité objective > placébo . . .
. . . MAIS limitée: 1 épisode d'incontinence en moins / 48 H - 1 miction en moins / 48 H - capacité vésicale augmentée (+ 50 ml)
Effets secondaires > placebo Bouche sèche: x 3 Constipation Effets cognitifs: théoriques - possibles (Ouslander NEJM 2004)
(sujet agé - dément, . . . )
Nouveaux produits: gain réel ? ? ? (Prescrire 2005)
Echecs rééducation / anticholinergiques
Neurostimulation Cours spécifique Période test puis post test. Si positif: implantation définitive Injection toxine Botulique (non neurologique) fait également si non neurologique (y compris sans hyperactivité) Préalable: infirmation autosondage - réinjections (risque rétention: 0 – 45%) Questions actuelles: dose (200 UI Botox) – indications - sites
injection – effets secondaires long terme - . . . Hors AMM (plus longtemps)
CONCLUSION GENERALE
Rôle fondamental de l’interrogatoire
Rôle primordial de l’examen clinique
Rôle important de l’examen urodynamique.