Lille Décembre 2010

Revue de littérature

Philippe CHASSAGNEFrançois PUISIEUX

ARA 2- Incidence maladie d’Alzheimer et syndromes démentiels- Progression de la maladie

Nien-Chen Li. BMJ 2010;340:b 5465

Ce que l’on sait : • FdR de la maladie d’Alzheimer

- Âge - AVC- HTA - Diabète- HCT

• Pré-requis : HTA/M.A (SYSTEUR-Progress)• ARA 2 : préservation fonctions cognitives• Outre l’âge, toutes les maladies cardio-vasculaires

(AC/FA, insuffisance cardiaque, AVC athéromateux) influent sur la cognition

Question :

Impact ARA 2 vs IEC vs Cardiotropes• Incidence M.A et sd démentiels• Progression de la maladie

(institution, décès)

Méthodes

• Registre VA, 4,5 millions• 98 % d’hommes, 2002-2006• Âge moyen : 74 ans• Suivi de cohorte (codages CIM 10)

- maladie d’Alzheimer- syndrome démentiel

• Progression maladie : décès,institutionalisation

Méthodes

COHORTE 1n = 819 491non déments

COHORTE 2n = 799 069non déments

COHORTE 3n = 12 574déments

Incidence M.A Incidencedémence

ProgressionMaladie

(MA ou démence)

T0

Méthodes

ARA 2

n = 11 703

IEC(Lisinopril*)

n = 93 484

Cardiotropes(sans statine

ni IEC ou ARA 2)n = 714 304

Cohorte 1 (maladie d’AlzheimerIncidente, n = 819 491)

* Prinivil ®, Zestril ®

Incidence M.A ou démence

HR

ARA 2 vs Lisinopril* 0,81 (- 19 %)

Lisinopril vs cardiotropes* 0,94 (- 6 %)

ARA 2 vs cardiotropes 0,76 (- 24 %)

Cox (âge, AVC, diabète, cardiopathie)

* p < 0.05

Admission institution ou décès dans la cohorte 3 (n = 12 754)

HR %

ARA 2 vs Lisinopril 0,85 NS

Lisinopril vs cardiotropes 0,98 NS

ARA 2 vs cardiotropes* 0,83 (- 17 %)

* p < .05

Donc : • Dans une population (USA) d’hommes (98 %),

les ARA 2 sont associés à une réduction de : - l’incidence de M.A ou démence - la progression de la maladie (vs cardiotropes)

• Effets additionnels : IEC + ARA 2• Limites et interrogations :

- détails comorbidités, objectifs PA, fréquence des comorbidités entre les groupes

- Action des médicaments anti-démentiels sur la progression de la maladie vs CT des FDR?

La thrombolyse dans l’accident vasculaire

du sujet très âgé

Mishra NK et al. BMJ. 2010 Nov 23;341:c6046.

• Ce que l’on sait:– Recommandations 2009 de la HAS concernant la

prise en charge de l’AVC: « la thrombolyse n’est pas indiquée au-delà de 80 ans (HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009). »

– Les plus de 80 ans ont été exclus des grands essais thérapeutiques ( ECASS I, II ET III, NINDS).

– Cependant, plusieurs études observationnelles et une revue [Rothwell PM et al. Lancet 2005] portant sur six études:

• pas d’augmentation significative du risque d’hémorragie cérébrale chez les plus de 80 ans (13 % versus 8 %)

• Pas de différence significative quant au pronostic fonctionnel à 3 mois (Rankin ≤1)

• mais mortalité augmentée chez les plus de 80 ans (32 % versus 12 %, p=0,005).

• Objectifs– Evaluer l’effet de l’âge sur la réponse à

l’alétplase (Actilyse®) dans l’AVC ischémique.

• Méthodes– Etude cas-contôle utilisant les données du

registre International Stroke Thrombolysis Registry (SITS-ISTR) et des essais Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA).

– Critére principal de jugement: état fonctionnel à 90 jours mesuré par le score de Rankin modifié.

n=3472 >80 ans

CAS TEMOINS

Pronostic fonctionnel

Mortalité

• Ce que l’étude apporte:– Le bénéfice apporté par la thrombolyse (altéplase)

dans l’AVC ischémique est de même ordre chez le plus de 80 ans et chez le moins de 80 ans

– Un âge élevé ne peut pas une contre-indication à l’usage de la thrombolyse dans l’AVC ischémique.

Deux autres publications du même groupe– Mishra NK et al. Stroke. 2010 Oct 28. [Epub ahead of print]– Mishra NK et al. Stroke. 2010 Nov;41(11):2612-7. Epub 2010

Oct 14 – Etude cas contrôle (VISTA) 1585 thrombolysed and 4232 control

subjects– « Outcome after thrombolysis for acute ischemic stroke was

significantly better than in control subjects. The association between thrombolysis treatment and improved outcome is maintained in the very elderly »

– « Outcomes after thrombolysis were significantly better than in untreated comparators across baseline NIHSS 5 to 24.  »

Impact du statut de continence

sur la planification d’une admission

en institution

Madhusudan G. JAGS 2010;1058-62

Ce que l’on sait : • Incontinence fécale (IF) dans une population âgée de plus de 65 ans : 8,6 %• Prévalence liée à l’âge et au sexe féminin• En institution : 54 %• IF facteur de risque d’admission en institution

Question : Scénario soumis à des médecins et à Des soignants AGS (2008), recours à l‘institution selon le statut de continence (urinaire, fécale)

« Femme 70 ans, hospitalisée pour pneumopathie, antcd d’angor et d’HTA, vivant à domicile… Que programmer à la sortie si continence normale vs incontinence urinaire seule vs double incontinence, pondération par troubles locomoteurs, comorbidité, troubles cognitifs »

Ce que cette étude apporte : • L’évaluation de l’impact d’un syndrome gériatrique sur un projet d’orientation (théorique)• Mesure indirecte de l’impact social de l’IF• Démonstration de l’impact supérieur de l’IF vs mobilité ou tb cognitifs• Limites : questionnaire (25 % taux réponse…)

PLASAPlan de Soin et d’Aide dans la

maladie d’Alzheimer

Nourhashemi F, et al. BMJ. 2010 Jun 3;340:c2466.

• Ce que l’on sait:– Une prise en charge globale non

médicamenteuse incluant éducation, soutien de l’aidant, plan d’aides et suivi régulier, est recommandée pour la prise en soin des malades atteints de la maladie d’Alzheimer

• Objectif:– Evaluer l’effet d’une telle prise en charge

globale et multidimensionnelle sur le devenir fonctionnel des malades atteints d’une maladie d’Alzheimer à un stade léger ou modérément sévère et suivi en consultation mémoire.

• Méthodes:– Etude randomisée par cluster– 50 consultations mémoire en France– Maladie d’Alzheimer (MMSE 12-26)– Intervention globale en direction du patient et de

l’aidant suivant l’évaluation de chaque situation et des guidelines préétablis

– Suivi tous les 6 mois (intervention), tous les ans (contrôle)

– Critère principal de jugement: changement sur l’échelle Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living scale à 12 et 24 months.

– Critères secondaires: entrée en institution et mortalité

• 1131 patients inclus: 574 des 26 CS du groupe intervention, et 557 des 24 CS du groupe contrôle.

Résultats à deux ans: évaluation pour 58.4% (n=335) des patients du groupe intervention et61.6% (n=343) des patients du groupe témoin

• Autres résultats:

• Entrée en institution: pas de différence significative à 2 ans (hazard ratio 0.95, 95% confidence interval 0.67 to 1.36, P=0.79)

• Mortalité: pas de différence significative à 2 ans (hr=0.80, 0.51 to 1.25, P=0.32).

• Pour les 221 entrées en institution pas de différence pour la délai d’entrée

• Ce que l’étude apporte:

• Pas d’amélioration à deux ans du devenir des patients Alzheimer à un stade léger ou modéré par la mise une prise en charge multidimensionnelle.

• Prise en charge coordonnée par les médecins d’une consultation mémoire: insuffisante implication des médecins généralistes?

Dépression et risque

de MCI et/ou de

syndrome démentiel

Dotson VM. Neurology 2010;75:27-34Saczynski JS. Neurology 2010;75:35-41

Ce que l’on sait : • Dépression tardive (1) : risque de MCI et/ou de syndrome démentiel incident multiplié par 2• Hypothèses

(1) Barnes DE. Arch Gen Psychiatry 2006(2) Amieva H. Ann Neurol 2008;64:492-8

Dépression

prodrome (10 ans) FdR stress (Gc) hippocampe

Démence(2)

Question :

Un état dépressif est-il associé

à un risque de démence incidente ?

Saczynski JS. Neurology 2010;75:35-41

Méthodes (1)• Cohorte Framingham Heart Study (1948)• 1976-1978 : population sélectionnée sans trouble cognitif (n = 949)• Mesures

- état dépressif prévalent (CES-D)(1)

- démence incidente

(1) Radloff L. The center for epidemiologic studies depression scale (CES-D)

Appl Psychol Methods 1977

MMSe x 2 / an

MMSe < valeur seuil ou 3 points en 6 mois

ou 5 points par rapport à To

Examen neuro-psychologique (DSMIV, CDR)

Syndrome démentiel

Méthodes (2)

Résultats

• 949 sujets

• 63.6 % F, m = 79 ans

• Prévalence dépression 125 cas (13 %)

• Suivi :17 ans (m = 8 ans)

Démence• n = 164 (136 MA)• Dépression initiale* HR = 1.72

* Ajustements : âge, sexe, éducation, homocystéine, Apo E 4, psychotropes

Episodes dépressifs récurrents et risque

de MCI et/ou de syndrome démentiel

incident ?

Dotson VM. Neurology 2010

Méthodes (1)• [Baltimore longitudinal study of Aging (BLSA)]

• Population communautaire : n = 1 239 (m : 55.5 ± 18 ans ; 37 % > 50 ans)

Méthodes (2)• Incidences MCI et/ou démence (CDR, « blessed information memory concentration score » puis DSM III R, critères dePetersen (1))• Dépression si score CES-D ≥ 16

(1) Petersen RC. J Intern Med 2004

Résultats (1)

Un épisode dépressif augmente de 14 %le risque de syndrome démentiel

Ce que ces études apportent : • Populations communautaires au suivi longitudinal prolongé (17 à 24 ans !)• Liaisons statistiques entre

dépression prévalentedépression récurrente

• Mécanismesimpact sur nutrition, exercice physique,relationnel de la dépression ?

démence incidente

Les limites :• Dépression = score # évaluation psychiatrique

• Corrélation imagerie (dépression vasculaire)

• Durée des épisodes dépressifs/sévérité

• Antécédents psychiatriques documentés

N’oublions pas la tuberculose

Antoine D et Che BEH, 6 juillet 2010Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008

Delphine Antoine (d.antoine@invs.sante.fr), Didier Che

Institut de veille sanitaire, BEH, 6 juillet 2010

EpidémiologieLes plus de 65 ans

• En 2008, 1477 cas de tuberculose ont été déclarés en France chez des personnes de 65 ans et plus, soit 25,7% du nombre total de cas déclarés (5 758 cas en 2008).

• En 2008, 20,2% des cas parmi les 65 ans et plus étaient déclarés en Ile de France (contre 41,8% pour les moins de 65 ans ; p<0,001).

• Sur la période 2000-2008, le nombre de cas déclarés chez des personnes de 65 ans et plus a diminué jusqu’en 2005 (1748 cas déclarés en 2000 vs. 1250 en 2005), puis a augmenté jusqu’en 2008 (1477 cas).

• Cependant, la proportion de cas déclarés chez des personnes de 65 ans et plus est stable autour de 25% sur cette période.

Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

Parmi les 1 343 cas pour lesquels l’information était disponible,71% étaient nés en France (953 cas) et 29%étaient nés à l’étranger (390 cas).

Nombre de cas déclarés et taux de déclaration dela tuberculose selon l’âge, le lieu de déclaration et le

pays de naissance, France métropolitaine, 2008.

Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

EpidémiologieLes plus de 65 ans

• La résidence en collectivité concernait 706 personnes avec une tuberculose déclarée en 2008 (12,3%)

• Parmi celles-ci, 137 (19,4%) vivaient en établissement pour personnes âgées, 300 (42,5%)

• Risque de tuberculose majoré en EHPAD– IDR systématique + RX thorax recommandées aux

USA à l’entrée en nursing home et pratiquée par beaucoup d’établissements en France

Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

Incidence de la Fracture de l’extrémité supérieure

du fémur

Philippe OBERLIN P et MOUQUET M-CEtudes et résultats DREES, avril 2010

• Ce que l’on sait:– La fracture de l’extrémité supérieure du fémur

(FESF) est la complication la plus grave de l’ostéoporose.

– L’incidence de la FESF augmente de façon exponentielle avec l’âge.

– Des moyens de prévention de la fracture existent mais sont sous-utilisés

– La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 prévoit de réduire de 10 % leur incidence en 2008.

• Objectifs:– étudier les variations de l’incidence des FESF– connaître l’évolution des caractéristiques des

patients, de leurs séjours, – préciser les taux de mortalité au cours du

séjour en soins de courte durée de MCO.

• Méthodes:– Recueil à partir des bases nationales du

PMSI-MCO

Résultats

• En 2007, la FESF a été à l’origine d’environ 77 300 séjours en MCO pour des patients âgés de 55 ans ou plus (France métropolitaine + DOM)

Evolution des taux standardisés d’hospitalisation pour FESF

• Ce qu’apporte l’étude:– Le nombre d’hospitalisations pour FESF a

augmenté faiblement depuis 10 ans en France

– Cette augmentation a été moins rapide que ce que laisserait prévoir le vieillissement de la population.

– Les mesures de prévention de la FESF sont sans doute susceptibles de limiter « l’épidémie »

Mortalité aprèsFESF . Méta-analyse.

P. Haentjens. Ann Intern Med 2010;152:380-390

Ce que l’on sait : • Mortalité accrue après FESF surtout au

cours de la première année• Moyen termes : données sur la mortalité

contradictoires• Pré-requis : décès multiplié par 5,75 à M3 et par 1,96 à 10 ans

ICI Méta-analyse, mortalité à court terme et à long terme (10 ans)

Méthodes :

• Méta-analyse (Embase, Medline)

• Cohortes, FESF > 50 ans

• Suivi jusqu’à l’événement décès

Résultats (1)

• n = 24 articles (sélection initiale = 196)

• nb sujets : 578 436 F et 154 276 H

• Suivi : de une année à 15 années

Résultats (2)

Décès Court termeDe T0 à M12

Long termeA 10 ans

F (RR) 2.87 1.96

H (RR) 3.7 1.79

Probabilité décès chez F x 5.75Probabilité décès chez H x 7.95

A M3

Résultats (3)

Mortalité estimée (par an) après FESF

1 2 5 10 ans

F (%) 8 11 18 22

H (%) 18 22 26 20

La surmortalité après FESF perdure après 2 ans• H >> Femmes• Risque décès x 5.7 (F) à 8 (H) au cours des

3 premiers mois• Les pertes fonctionnelles et la dépendance

persistent au-delà de la première année et tardivement (10 ans après le fracture)

Discussion (1)

Limites : - population non précisée (communautaire, institutionnelle)- tailles des cohortes variables- décès secondaires à FESF ?

Discussion (2)

Doses importantes de

vitamine D3.

Incidence des chutes

et/ou des fractures

Sanders KM. JAMA 2010;303:1815-22

On sait que la vitamine D : - Méta-analyses contradictoires sur l’effet

protecteur (chute ± fracture)

- Population – dose – observance dépendante

- Coût (1,80 € l’ampoule…)

Etudes favorables

- 13 à – 26 % - 19 à – 26 %

But

• Population communautaire, Australie, femmes âgées, fortes doses (50 000 UI/10 jours), mars-octobre

• Incidence chute, fracture

Inclusions

• Femmes (n = 2 258)• Critères ≥ 70 ans• Risque fracturaire (Col fémoral)

- 30 % antcd personnels- 10 % antcd familiaux (mère)

• Risque (auto ou hétéro évalué) de chute : 40 %• Suivi : 3 à 5 ans• Etude RCT [cholécalciférol (vit D3)]• Evénements : chute, fracture

Incidence des événements

RR CIFractures 1,26 1,00 – 1,59

Chutes 1,15 1,02 – 1,3

Chute ≤ 90 j 1,31 1,12 – 1,54

Taux sériques de calcidiol (n :150)

Vit D Placebo

T0* 53 45

J 90 + 25 % stable

Seules 3 % des femmes avaient un taux sériquede vit D < 25 nm/L

Donc :

L’administration (forte dose) de vitamine D3 dans

une population communautaire de femmes âgées

à risque fracturaire et de chute, non carencée en

vitamine D, ne réduit pas et même semble majorer

le risque de chute (+ 15 %) de fracture (+ 26 %) et

cela principalement au cours des 3 premiers mois.

Brèves

Si vous avez 50 ans et que vous n’avez pas encore publié dans le

New England Journal of Medicine, c’est que vous avez

raté votre vie !

De Luca N Engl J Med 2010: 363;17

• Les statines prescrites en pré-opératoire d’uneintervention avec CEC (remplacement valvulaireaortique et/ou chirurgie vasculaire) réduisent de 46 % le risque de confusion post-opératoire

• Ajustement : âge, nb. culots globulaires, Atcd dedépression, Insuffisance rénale pré-opératoire.• Etude ouverte, m : 60 ans

Katznelson R. Anesthesiology 2009;110:67-73

• Des hypoglycémies nécessitant chez des sujetsjeunes (m = 66 ans) DNID une hospitalisation augmentent le risque de démence incidente (suivi : 27 ans !!).

• Ce risque augmente avec la fréquence des hypoglycémies : HR : 1.26 (1 événement),HR : 1.80 (n = 2) ; HR : 1.94 (n ≥ 3)

Whitmer RA. JAMA 2009;301:1565-72

Une admission ou un RAD le week-end altère la qualité des soins dans une population de 81 810 sujets (registre GWTG-HF) souffrant d’insuffisance cardiaque (1).Si admission pendant le WE… moins d’échocardiographie… si sortie (2), moins d’écho et moins d’éducation.Si admission le WE… DMS allongée et mortalité per-hospitalière accrue (HR : 1.13).

(1) Horwich TB. Am J Heart 2009;158:451-8(2) Acove

IPP + clopidogrel : épisode 2

• Dans une série rétrospective comparant des malades hospitalisés IDM et/ou angioplastie les taux de réhospitalisations à M12 sont significativement supérieurs si une association clopidogrel + IPP est prescrite. Ces risques de récidive sont respectivement de1.93 et de1.64, cela étant aussi vrai avec le pantoprazole (RR : 1.91).

Stockl KM Arch Intern Med 2010;170:704-10.

PALEOMEDECINE

Les artères bouchées des momies EgyptiennesNOUVELOBS.COM | 19.11.2009 | 09:37

5 réactionsDes examens ont révélé des traces d’athérosclérose dans les artères de momies égyptiennes vieilles de 3000 ans.

Une découverte qui suggère que les maladies cardiaques ne sont pas uniquement causées par des facteurs dits «modernes» (alimentation, tabac, sédentarité…).

Photo de la momie d'Esankh, homme de la période intermédiaire (1070-712 av JC) en train de passer au scanner.

C’est durant la réunion annuelle de l’American Heart Association que cette annonce a été faite: 

« L’athérosclérose est omniprésente chez les humains modernes et, malgré les différences de modes de vie, nous avons découvert qu’elle est aussi répandue chez les anciens égyptiens de haut rang qui vivaient il y a plusieurs millénaires ..

Ce que cette étude apporte que :- rien n’est vraiment nouveau en particulier l’athérosclérose- le régime méditéranéen a ses limites- les demandes de scanner pour les momies sont plus rapides à obtenir que celles des patientes de certaines de nos unités ….- la prévention des IRA aux Produits de de contraste iodés n’est pas toujours obligatoire

Merci à vous