Les vaccins du Programme Élargi de Vaccination (PEV)

Pierre SALIOU

CIFV

17/04/2013

PEV

- généralités

- origine

Perspective historique

• 1946 : création de l’OMS• Jusqu’au début des années 1960: priorité d’un

programme d’éradication du paludisme dans les pays tropicaux par épandage de DDT

= Globalement un échec• 1967 : début du programme d’éradication de la

variole par la vaccination

CONDITIONS OPTIMALES POUR L’ÉRADICATION D’UNE MALADIE PAR

LA VACCINATION

• Maladie ne présentant que peu (ou pas) de formes totalement inapparentes, afin de faciliter la surveillance épidémiologiques

• Agent pathogène unique et stable sur le plan génétique• Réservoir strictement humain sans portage prolongé de cet agent pathogène• Transmission inter-humaine directe sans intervention de vecteur• Immunité acquise solide et durable après infection ou vaccination• Disponibilité d’un vaccin efficace, facile à administrer, bien toléré et le

moins onéreux possible

LA VARIOLE

• Maladie strictement humaine (pas de réservoir animal)

• Transmission directe (pas de vecteur)

• Formes totalement inapparentes rares

• Vaccin particulièrement efficace : la vaccine de Jenner

SITUATION EN 1967

• Maladie contrôlée en Europe et en Amérique du nord• 33 pays encore endémiques• Flambées épidémiques meurtrières en Asie, Afrique et

Amérique du sud• Petites épidémies ou cas isolés (importation) dans les pays du

nord (de 1950 à 1972 : 1113 cas déclarés en Europe dont 107 décès)

• Dernier cas en France : Vannes 1955• Vaccination obligatoire dans de nombreux pays

La vaccine en 1967

• Vaccin lyophilisé de titre standardisé• Thermorésistant• Protection après une seule dose

Mais effets indésirables graves (EIG) possibles• Encéphalites (adultes ayant échappé à la

vaccination dans l’enfance)• Vaccine généralisée

Vaccine généralisée:Primo vaccination1/5000Rappel1/1000 000

Paradoxalement, le désir des pays du nord

de se débarrasser de ce vaccin de plus en plus mal accepté

fut un moteur pour l’éradication

1967 - Début du programme1972 - Dernier cas en Europe (Yougoslavie)1975 - Dernier cas en Inde1977 - Dernier cas « naturel » en Somalie 1978 - Birmingham : accident de laboratoire

CHRONOLOGIE DE L’ÉRADICATION

Mai 1980 : certification de l’éradication (AMS, Genève)

Virus conservés dans 2 laboratoires de haute sécurité : Atlanta et Novossibirsk

STRATÉGIE DE LA CAMPAGNE

• ÉVOLUTIVE- 1er objectif : atteindre une CV de 80% dans les pays endémiques pour interrompre la circulation du virus- Puis, mise en place d’un réseau de surveillance pour traquer les derniers casPrélèvements expédiés aux CDC d’AtlantaSi diagnostic positif: vaccination de l’entourage du (ou des) cas Éradication de proche en proche jusqu’au dernier cas

RÉSULTAT

• Efforts considérables des équipes « dignes de Don Quichotte »Donald A HendersonResponsable du programme

• Grand succès de l’OMS et des CDC qui a permis l’arrêt de la vaccination (France 1984)

REVERS DE LA MÉDAILLE

• Population mondiale actuellement de plus en plus réceptive car, rapidement, vaccination stoppée dans tous les pays (France:1984)

• Danger potentiel de bioterrorisme

Reprise des programmes de R&D d’un vaccin mieux toléré

Origine du Programme élargi de vaccination (PEV)

-L’éradication de la variole a été la preuve, même pour les plus septiques, qu’il était possible de vacciner toute la planète +++

-Conférence d’Alma-Ata (1974): « élargir » la vaccination contre la variole à 6 maladies cibles meurtrières pendant la petite enfance, bénéficiant d’un vaccin: Tuberculose, Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite et Rougeole

-Mise en place progressive des infrastructures et des programmes depuis 1977

Etat des vaccinations dans le monde en 1974

• Moins de 10 % des enfants sont vaccinés contre ces 6 maladies meurtrières pouvant bénéficier d’une vaccination.

• Dans de très nombreux pays, très peu d’infrastructure

Les vaccins du PEV à l’origine

• BCG: bacille de Calmette et Guérin (vva)

• Diphtérie: anatoxine

• Tétanos: anatoxine

• Coqueluche: germes entiers inactivés

• Poliomyélite: v. vivant atténué (OPV)

• Rougeole: v. vivant atténué

Objectifs du PEV

• Vaccination universelle de 80 % des enfants avant 1990

• Réduire incidence et mortalité dues aux 6 maladies cibles choisies

• Promouvoir services de vaccination, accès aux vaccinations

• Faciliter l’accès à l’autosuffisance de production et au contrôle de qualité des vaccins

PEV : ajouts depuis 1974

• 1988 : Fièvre jaune dans les zones d’endémie (9 mois)• 1991 : Hépatite B : 6, 10, 14 semaines (première dose à

la naissance si la prévalence HBs Ag > 8 %)• Haemophilus influenzae b :

6, 10, 14 semaines (en cours)• Pneumo conjugué 13 valences (projet)

Calendrier de vaccinations des enfants, recommandé par l’OMS Programme Elargi de Vaccination (1)

Age Vaccins Vaccin Hépatite B **

Schéma A Schéma B

Naissance BCG, VPO 0 HB 1

6 semaines DTCoq 1, VPO 1, Hib-1 HB 2 HB 1

10 semaines DTCoq 2, VPO 2, Hib-2, HB 2

14 semaines DTCoq 3, VPO 3, Hib-3 HB 3 HB 3

9 mois Rougeole, Fièvre Jaune*

* dans les pays à risque de fièvre jaune.

** Le schéma A est recommandé dans les pays où la tran smission périnatale du virus de l’hépatite Best très répandue (ex :Asie du Sud-Est). Le schéma B peut être utilisé dans les pays où la transmission périnatale du virus est moins fréquente (ex : Afrique sub-saharienne).

BCG

Avec Camille Guérin

Mise au point par atténuation deM.bovis après 238 passages sur pommede terre dans de la bile, de 1912 à 1921

Vaccin BCG

• Seul vaccin vivant bactérien

• Réponse immunitaire uniquement à médiation cellulaire

• Contrôle par allergie tuberculinique

• Pas d’anticorps circulants – Efficacité non quantifiable

• Nécessité d’administration avant tout contact avec le BK +++ (efficacité+++

contre méningite et miliaire)

Administration à la naissance dans les pays de forte incidence

• Voie intradermique (ID)

Pas si facile, de faire une injection intradermique correcte!

• Vaccins sous unités protéiniques adjuvés

• Mise en jeux de l’immunité à médiation humorale(anticorps antitoxine circulants, seuil protecteur 0,01 mUI/mL)

• Dans la mesure du possible, nécessiteraient une injection de rappel un an après la primo vaccination

• Quoiqu’il en soit, toujours rappel tétanique après exposition au risque

• Rappel diphtérique (d : dose réduite) en cas de flambée épidémique (risque d’allergie par phénomène d’Arthus avec la dose complète)

Anatoxines tétaniques & diphtériques

Diphtérie : la maladieBacille de Klebs-Löffler ouCorynebacterium diphtheriae

•Transmission aérienne directe

•Angine à fausses membranes

•Létalité : 10 %– Extension asphyxiante

– Production de la toxine diphtériqueà l’origine de complicationsneurologiques et cardiaques

Nombre de cas de diphtérie déclarésOMS - 1980 à 2004

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0 2 4

Monde Région Europe

Source:WHO/V&B/99.17 et CD news Euro 1998;18, who.int 051005

La diphtérie dans le monde en 2010

• 4.187 cas déclarés en 2010

• Couverture vaccinale DTCoq3 = 85%

Le tétanos

• Maladie souvent mortelle causée par une exotoxine neurotrope produite par Clostridium tetani

• Symptôme inaugural et caractéristique : le trismus

• S'accompagne par la suite de contractures généralisées avec des accès paroxystiques et d’un opisthotonos

• France : – Quelques décès /an pour une vingtaine de cas déclarés– Personnes âgées, mal immunisées, sont les plus touchées (97 % > 50 ans)

• Pays en développement– Un fléau en régression

Le tétanos néonatal en 2010 dans le monde

• 4.797 cas déclarés

• 59.000 décès estimés en 2008

• Couverture vaccinale contre le tétanos des femmes enceintes (≥ 2 doses) : 68 %

as déclarés de tétanos et couverture vaccitétanique 2 doses (femmes enceintes, 1980-1990)

Vaccin coqueluche• Jusqu’à présent utilisation du vaccin à germes entiers inactivés

(vaccin bactérien tué) dans le PEV

• Vaccin protéinique

• Mise en jeux essentiellement de l’immunité à médiation humorale

• Les vaccins « acellulaires » sont utilisés dans les calendriers des pays développés : ils comportent tous la valence PT (anatoxine pertussique) : meilleure tolérance mais efficacité parfois moindre que le vaccin « germes entiers »

Evolution de l’incidence de la coqueluche et de la couverture vaccinale contre cette maladie

(1980-2010)

Vaccin contre la rougeole• Vaccin vivant atténué

• Conservation délicate :chaîne du froid sans faille

• Mise en jeux de l’immunité à médiation humorale :Ac neutralisants

• Reproduit a minima la maladie

• Immunité solide et durable après une seule injection dans 95 % des cas

Très sensible aux Ac maternels transmis qui peuvent perdurer pendant un an

Vaccination à un an trop tardive dans les pays où la circulation du virus est intense

Vaccination à 9 mois = compromis permettant de protéger le maximum d’enfants

Autres vaccins du PEV: cours spécifiques

• Poliomyélite

• Fièvre jaune

• Hépatite B

• Haemophilus influenzae b

• Pneumocoques

En projet: HPV et rotavirus

Politique des rappels

-Non prévue dans le P.E.V. à l’origine et pas encore nécessaire dans certains pays: circulation des agents pathogènes entretenant l’immunité par contacts occultes

-Mise en place pays par pays actuellement:

nécessité de Comités techniques de vaccination nationaux pour adapter le programme à l’épidémioplogie locale

Stratégies du PEV:

• Fixe – familles se présentent au centre de santé

• Avancée – services dans points de rassemblement

• Mobile – déplacement, conservation, transport des vaccins

Contre-indications et PEV (1)

La priorité est accordé à la vaccination : tous les contacts entre mères et enfants et les agents de santé doivent conduire à la mise à jour du calendrier vaccinal.

Vaccin Contre indication

BCG Déficit immunitaire connu avéré

DTC Pas recommandé après l’âge de 21 mois

Vaccin polio oral Déficit immunitaire connu avéré

Rougeole Déficit immunitaire connu avéré

Fièvre jaune Déficit immunitaire connu avéré

Dans la pratique, les contre-indications strictes aux vaccins du PEV concernent :

• les vaccins vivants (BCG, VPO, Rougeole, Fièvre jaune) et ne s’adressent qu’aux enfants dont le déficit immunitaire est connu et avéré (SIDA)

• tous les vaccins en cas de réaction anaphylactique connue

Contre-indications et PEV (2)

Les affections suivantes ne sont pas des contre-indications à la vaccination.

• affections mineures des voies aériennes supérieures ou diarrhée avec fièvre jusqu’à 38°C

• Prématurité, hypotrophie, malnutrition• Dermatoses, eczéma ou infection cutanée localisée• Affections neurologiques non évolutives • Antécédents d’ictère néonatal• Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rénales ou hépatiques

Couverture vaccinale contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche

20 23 25

3743

4852

56

6468

7571 70 72 74 74 74 74 74 71 74 73

01020

304050

6070

8090

100

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Monde Europe centralePays industrialisés Asie orientale et PacifiqueAmérique latine Moyen-Orient et Afrique du NordAsie du Sud-Est Afrique sub-saharienne

Source : OMS/ Unicef estimations, 2002

Couverture vaccinale en 2000

Vaccins du PEV : grande disparité dans le monde• PHRs > 90 %• Pays émergents : 70 à 80 %• PFRs : 30 à 55 %

Conséquences ( quelques exemples)• Tétanos néo-natal : 200 000 morts / an

= 90 % dans 27 pays (2002)• Rougeole : 1999 CV = 59 % dans PFRs

épidémies• Hépatite B : prévalence HBs Ag > 8 % dans 89 pays (population

générale) = vaccination dans 64 pays, une dose à la naissance dans seulement 35 (2003)

• Fièvre jaune en Afrique : vers une catastrophe humanitaire

Causes de cette stagnation

• Manque de volonté politique; guerres; troubles sociaux

• Production de vaccins insuffisante

• Insuffisance de financement

Augmentation des besoins en vaccins

La survie des industriels du vaccin les a conduit à se concentrer en un petit nombre de producteurs à grande échelle– capable de développer des approches innovatrices– en même temps capables d’augmenter leur

capacité tout en maintenant des prix pour les vaccins du PEV accessibles aux PFRscependant la demande mondiale ne peut être satisfaite

Aujourd’hui : fournissent plus de la moitié du nombre total de doses de vaccins requis dans le monde par le PEV

Production de vaccins dans les pays émergents

• Amérique Latine : Brésil - Cuba

• Asie : Inde - Indonésie - CoréeChine : autosuffisante pour ses besoins nationaux

• Producteurs nationaux à petite échelle(Dakar : fièvre jaune)

Insuffisance de financement

Apports de l’alliance

GAVI

Conclusions

• PEV: avancée considérable de la santé publique

• Après difficultés, optimisme actuel

• Défi à poursuivre : adapter les capacités de production aux besoins– Partenariat de production entre la bio-industrie du

Nord et les pays émergents

• Poursuite de l’aide financière de GAVI