Formation continue, section de psychologie, formation de logopédieLes aphasies dégénérativesvendredi 20 mars 2009

Les différents visages de l’aphasie (primaire) progressive

Frédéric Assal

Les différents visages de l’aphasie (primaire) progressive = APP

IntroductionPrésentations cliniquesNeuroimagerieOverlaps avec autres syndromesNeuropathologieTraitements?Conclusions

Les différents visages de l’aphasie (primaire) progressive = APP

Pas de marqueur fiable in vivoSimple diagnostic clinique?

Introduction

Pick (1892, 1904), Sérieux (1893), Franceschi (1908), Rosenfeld (1909), Mingazzini (Brain 1914; Brain 2008;131:600-3)

Ravel (voir aussi Brain 2008)Mesulam (Ann Neurol 1982): « PPA »6 cas1 cas avec biopsie & neuropathologie - Altération progressive du language- Pas de démence- Pathologie de la DFT

Ravel1875-1937

Pick1851-1924

Réseau langagier hémisphérique gauche

PhonologieMorphologieSyntaxeSémantiqueDénominationAccès lexicalLectureEpellationEcriture[HD: prosodie, langage non littéral, humour,…]

Critères diagostiques de l’APP (Mesulam, 2001)

1. Atteinte progressive du langage2. AIVQ normales (2 premières années)3. Pas de trouble du langage avant -1-4. Pas de troubles du comportement,

mémoire épisodique normale, pas de troubles perceptifs et motricité

5. Acalculie et apraxie (idéomotrice, BLF)6. Après 2 ans, autres domaines cognitifs

touchés mais aphasie dominante7. Pas de lésion focale (AVC, tumeur,…)

2 principaux sous-types d’APP (Mesulam, 2001)

Non fluente (PNFA) or agrammatic dysfluent↓ fluence, anomie (+EO), agrammatisme, compréhension mots préservée, ↓ compréhension de phrases (contenu syntaxique complexe), paraphasies phonologiques, difficultés articulatoires variables (>anarthrie ou apraxia of speech), fréquente ABLFFluentefluence normale (puis pauses en raison de l’anomie), pas de difficultés articulatoires, anomie (-EO), paraphasies multiples (sémantiques, phonologiques), ↓ compréhension de mots

Cas 1: tableau clinique

81 ans, gaucher, universitaire, polyglotteDéficit langagier « brutal » (2 mois puis 1 an)Neuropsy/langage: difficile à évaluer en raison de troubles visuels et auditifs ++:fluence normale, code-switch, anomie, paraphasies phonémiques, troubles de la compréhension, répétition conservée; ↓mémoire épisodiquePas de signes neurologiques(ødysarthrie, ø syndrome extrapyramidal)

Cas 1: neuroimagerie

Slight L perysilvian atrophy

Marked hippocampal atrophy

R L

Coronal FLAIR

Cas 1: neuropathologie

Evolution: agnosie visuelle, apraxie idéomotriceAlzheimer typique avec plaques séniles (SPs) et dégénérescences neurofibrillaires (NTs)

SPs, F

NTs, CAR L

Courtesy Dr Lobrinus HUG

Cas 2: tableau clinique♀65 droitière, anomie isoléeProgressif depuis 2 ansNosognosique, plus inquiète par ses difficultés qu’anxieuseAIVQ intactesExamen neurologique normal:

pas de troubles oculomoteurs, pas de tremblement, rigidité, bradykinésie, pas de syndrome sensitif pariétal ou de syndrome pyramidal en particulier àdroite, marche normale

Cas 2: neuropsychologieFluente, anomie sévère (BNT) +EO, paraphasies, circonlocutions, répétition préservée, légère ↓ compréhension orale (8/10, MT), écriture et lecture conservées, ↓compréhension écrite (7/10, BDAE), pas de troubles sémantiques (PPT)Pas d’ABLFPas d’apraxie idéomotrice ou constructive, d’acalculie ou d’agnosie visuelleFluences verbales normales, fcts exécutives normales hormis le color Trail A ralentiMémoire verbale et non verbales normales

Dénomination orale

Périphrases d’usage: Gourde: « on peut mettre de l’eau »Palmes: « c’est en caoutchouc »Eventail: geste et « quand il fait chaud »

Approches et paraphasies phonémiques:Louche: loupe…loukCagoule: galoupe

Conscience phonologique préservée:Couronne: « c’est féminin , il y a ro dedans »Trompette: « ça commence par tro »Faon: « c’est un petit mot »Bec: « c’est un mot court »

Quelques paraphasies formellesTulipe: Tuile Quelques paraphasies sémantiquesPaon: pélican…pintadeDruide: père Noel

Ecriture sous dictée

2008

2007

2005

Description écrite de l’image des cookies

2008

2005

Cas 2: neuroimagerie- IRM

No hippocampal atrophy

L perisylvian atrophy

R L

Coronal FLAIR

Cas 2: neuroimagerie-PET

Left perisylvien/FPT hypometabolism(+cerebellar diaschisis)

Courtesy Dr Zaïdi, HUG

AxialCoregistration PET-MRI

R L

Diagnostic final

APP variante fluente, (≠variante sémantique)Evolution après 5 ans↑ anomie↓fluence↓ mémoire de travail (boucle phonologique; répétition normale pour les mots isolés mais ↓ pour les phrases longues)

APP fluente (variante sémantique)

Fluence conservée↓ compréhension motsPas d’agrammatisme, pas de troubles phonologiquesAnomie avec troubles sémantiques(« two-way » deficit = naming and pointing)Paraphasies sémantiquesDans la démence sémantique: déficit multimodal (aussi visuel - agnosie), ↓connaissance des personnes puis connaissance/utilisation d’objet (↓PPT; ↓appariement objets-sons ou couleurs)

Démence sémantiqueOverlap avec DFT « behav variant »:-↓fonctionnement social-retrait affectif/émotionnel, ↓empathie-apathie, irritabilité-préférences alimentaires Neary 1998, Hodges 2007,

Patterson 2007

IRIM/PET: atrophie/↓métabolisme temporal gauche maximal en temporopolaire et inférieur

R L

74 yo rh female with SD

MRI Coronal T1

Cas 3: tableau clinique

Ancienne universitaire de 62 ans, droitière, connue pour HTA, diabète, hypercholestérolémie, adressée pour « perte de mémoire » des noms de personnes et de lieux bien connusManque du mot (moins fréquent) et du nom propre avec préservation de la familiarité depuis 3 ans (1 pour le mari) d’évolution progressivePour le mari: IQ-code= 3,5; légère irritabilité et anxiétéAF: tr. mémoire chez sa mère vers 83 ansAIVQ: préservéesExamen neurologique: normal (en particulier àl’hémicorps droit)

Cas 3: neuropsychologie 1

MMSE 29/30; Mattis 143/144Comportement: nosognosique, précipitation, inquiétude lors des épreuves; HAD signif en anxiétéOrientation, mémoire de travail (EV OD et OI), attention (code WAIS, TMTA) dans les normesLangage: fluent. Déno SD (Lexis 64: 29/64) sans aide indiçage phon/sém. Désignation SD (Lexis 54/64). Perplexité face « gynécologue ou protéine » (perte du sens). Net effet de fréquence et pas catégoriel. Lecture-écriture sous dictée mots/non mots/mots irréguliers conservées

Cas 3: neuropsychologie 2Calcul et traitement des nombres : soustractions successives en calcul mental (MMS) bien réussie. Procédures de calcul oral et écrit (Barcelona) préservées. Epreuve de transcodage entre nombres verbaux écrits et nombres arabes bien réussie (absence d’erreurs de syntaxe ou de violation de code).Dessin : copie de figures géométriques (figures du CERAD, MMS, Mattis) conservée ; test de l’horloge globalement réussi (sauf chiffres placés à l’extérieur du cadran).Gestualité (Praxies) : exécution de gestes sur commande et imitation de gestes sans signification (msd et msg) parfaitement réalisées. Dénomination de gestes significatifs préservée.Perception (Gnosies) : L’identification de dessins au trait (Lexis) préservée.

Cas 3: neuropsychologie 3

Mémoire épisodique : RI48 SD («géranium» est une fleur, mais ne voit plus à quoi cela ressemble ; idem pour «coccinelle», «canari», «coquelicot», «muguet», «mandoline»; SRT SD; mémoire non verbale: test des formes et des portes non déficitaires; cliniquement bon rappel du contenu des séances, des événements récentsMémoire sémantique: PPT SD, WAIS-info SD (p.ex auteur d’Hamlet, Marie Curie?); connaissance sémantique des personnes SD en modalité visuelle et verbale (BB, Piaf, Cardinale,…) même si familiarité; imagerie mentale (dessins de mémoire) pas intact (avion en +/-oiseau, vache un peu chien, hache pour marteau)

Imagerie mentale (dessins de mémoire)(cas avec DS plus avancée)

Chien Cheval

MoucheCanard

Cas 3: neuropsychologie 4

Fonctions exécutives :-fluence catégorielle SD-fluence grapho-phonémique SD-fluence non verbale (5 points) conservée-Stroop, TMT B: dans les normes

R L

L temporo-polaratrophy

MRI- Axial T1

BRASS

PET-FDG sagittal coronal

R LP A

PET-IRM coregistration

axial

IRM T1 PET-FDG

R L

Cas 4: sévère APPnf>mutisme♂diagnostiqué à 60 ans par DF BensonAPP non-fluente: anomie, agrammatisme, ↓syntaxe, compréhension mots simples conservées mais ↓ pour les phrases à contenu syntaxique complexe, ABLF Follow-up: apathie, troubles exécutifs, ↓ AIVQ, ↓marquée de la fluence > mutisme avec réitérations verbales:« I have Alzheimer »Aptitudes visuospatialesintactes

Normal Rey figure

APP: autres variantes ou sous-types; overlaps avec autres syndromes

Anarthrie ou « Apraxia of speech » (AOS)[pas APP pour Mesulam; dans le groupe des APP pour beaucoup d’auteurs]Aphasie adynamique (aphasie non fluente)Aphasie logopénique

Cas 5: tableau clinique/Npsy

99-01 : ♀dr, erreurs articulatoires (substitution de phonème substitutions, additions, omissions, déplacements avec autocorrections en production et répétition; effet de longueur; dysprosodie; ABLF légère; pas de déficits des fonctions exécutives et de la mémoire; MMSE 27/302001-2005: ↓ fonctions exécutives puis mémoire2006 à 72 ans: langage laborieux (effortfull) > inintelligible; apraxie idéomotrice L>>R; extinction tactile gauche; syndrome extrapyramidal G>D (=CBS)

MRIAxial

CT-SCANAxial

FDG-PETCoronal

R L

R L

R L

R L

Axial

Cas 5: diagnostic final

AOS ou anarthrie progressive croiséeCBS qui suit APP (variante AOS)Pas de données neuropathologiques (en institution)

AOS puis CBS (confirmation neuropathologique):- single-case: Sanchez-Valle Neurocase 2006- 17 cas dont 6 PSP, 5 CBD, 5 DFT, 1 Pick:

Joseph Brain 2006

CBS: syndrome corticobasal (clinique)CBD: dégénérescence corticobasale (Npathol)

La dégénérescence corticobasale

Dégénérescence cortico-dentato-nigrale avec neurones achromatiques (1968)Atrophie frontopariétale asymétrique et dépigmentation de la substance noireDébut asymétrique, évolution progressive, troubles des fonction sup « corticales »: apraxie, hypoesthésie, main capricieuse et trouble du mouvement (rigidité, dystonie, myoclonies)Exclusion: paralysie précoce de la verticalité, tremblement de repos, dysautonomie, réponse à la dopa, lésions à la neuroimagerieCBS= syndrome corticobasal

Cas 6: clinique/Npsychologie66 ans, ancienne sommelière, diabète, HTA, chutes, plaintes mnésiques et ↓ mot depuis qq moisvoix monocorde +/- tremblée; +/-↓ mot en spontané (mais BNT N)signes d’héminégligence gauche (bissection lignes, exploration visuelle (test des cloches), dysgraphie spatialedysfonctionnement exécutif:↓inhibition ++(Stroop)mémoire épisodique (RL-RI16): N syndrome akinéto-rigide sans autre précision« atteinte multi-focale modérée » compatible avec une encéphalopathie vasculaire, +/-maladie de Parkinson débutante; syndrome extrapyramidal sur neuroleptiques, polyneuropathie

Cas 6: neuroimagerie 1 (67 ans)

MRI-FLAIRAxial

Pas d’atteinte vasculaire!!!!Pas de franche asymétrie (G>D?)

R L

coronal

Cas 6: neuroimagerie 2

FDG-PETaxial

R L

Cas 6: évolution

Dès 68 ans: CBS prédominant à gauche (bradykinésie et rigidité +++, progressivement dystonie, aussi tr. oculomotricité+axial (=« PSP »)Langage: écholalie+++, persévérations verbales, défaut d’initiation verbale++Progression (71 ans) vers le mutisme (+/-PNFA)/compréhension=0; rigiditémajeure axiale et ddc G>>>D chaise roulante; parésie du regard; syndrome pseudo-bulbaire

Cas 7: tableau clinique/Npsy

Ancienne nettoyeuse de 80 ans, droitière qui présente depuis au moins 4-5 ans, une réduction de la fluence verbale avec écholalieAVC sylvien gauche évoqué par son MT: CT-scan et bilan logo non contributifsDepuis 2-3 ans, chutes, parkinsonisme sans autres précisions; divers diagnostics évoqués (Alzheimer, Parkinson, aphasie mixte). Mise sous Aricept en été 2008, sans modification du tableauHospitalisée pour chutes fin 2008

Cas 7: neuropsychologie ILangage oral : Parole : palilalies et itérations (ex. : l’é, l’é, l’é, l’éteindre).Expression : langage spontané ↓↓, souvent agrammatique. Persévérations. Dénomination score Lexis normal. Paraphasies sémantiques, approches phonémiques (ex. : pour jupe : jute, juste, jupe) et paraphasies verbales explicatives (ex. : puiser pour puits). Fluence verbale effondrée avec répétition des premiers items donnés pour la fluence catégorielle et fluence littérale M à2 items. Compréhension : Au MT86, désignation de mots et d’énoncés simples correcte. Consignes syntaxiquement complexes (ex. : verbes réversibles « qui fait quoi » ou passives) erronée. Appariement sémantique au PPT très légère difficulté à comprendre les relations sémantiques entre les mots (43/52), mais relations bien comprises pour les items courants. Langage écrit : Expression : écriture réduite (omissions de lettres et persévérations verbales et idéiques). Compréhension : appariement de mots et de phrases simples (sujet, verbe, objet) avec des images réussi. Une paralexie sémantique et erreurs dans les appariements plus complexes. Lecture oralisée d’un texte possible. Seules quelques questions sur ce texte peuvent être répondues correctement. Les autres questions restent sans réponse.

Cas 7: neuropsychologie II Comportement : Très ralentie et anosognosique, collaborante, amimie et aprosodie (la surdité ne peut expliquer entièrement cette aprosodie).Orientation spatio-temporelle : conservée.Calcul : erreurs syntaxiques lors de l’écriture de nombres à 4 chiffres et lors du calcul écrit dans les procédures (additions et soustractions effectuées de g. à d., retenues erronées). Praxies : BLF : Certains mouvements ne peuvent être effectués ou sont effectués à la place d’autres (ex. : souffler au lieu de gonfler les joues). Gnosies : Visuelles : Aucune épreuve n’a été administrée, mais cliniquement les dessins au trait de la Lexis sont tous reconnus hormis une seule fausse reconnaissance. Mémoire visuelle : Au B.E.C. 96, en mémoire immédiate, la patiente peut redonner en les montrant les 6 images qu’elle a dû encoder. Peut également les restituer 10 min. plus tard en les désignant parmi des distracteurs.Fonctions exécutives : La patiente, très ralentie, peut néanmoins compléter correctement une tâche de poursuite visuelle de chiffres et nombres ascendants (Trail Making Test–A), persévérations au frises de Luria.

Cas 7: clinique neurologique

Lenteur à l’initiation verbale, cpt d’imitation, signe de l’applaudissement, impersistance motriceMicrographieRéflexes palmo-mentonnier ddc, de moue et graspingAmimie, dystonie frontale, nasopalpébral inépuisablePoursuite horizontale ralentie, parésie de la verticalitéavec dissociation des réflexes oculocéphaliquesRaideur axiale +++ >> des membres où bradykinésie ddcMarche ralentie avec importante instabilité posturale-rétropulsion

NImagerie: CT-scan (axial)

R L

APPnf et PSP64 ans: APP nf « adynamic aphasia »Qq années plus tard: troubles du comportement7 ans après le début: atrophie ++ des lobes frontaux (G>D) à l’IRM8 ans après le début: décès et autopsieNpathologie: Paralysie Supranucléaire ProgressiveNF tangles, oligodendroglial coiled bodies, and tuft-shapedastrocytes in cortex and basal ganglia, accumulation of hyperphosphorylated tau of 68 and 64 kDa consisting of the 4R tau isoforms

Mochizuki Acta Neuropathol 2003

(PSP)Steele-Richardson

Début 40 ans ou plus, progressifParalysie supranucléaire précoceInstabilité posturale précoceDysarthrie ou dysphagie précocesSyndrome parkinsonien axial, dystoniecervicale, trémor minime ou absent, signespyramidauxEncéphalite, signes sensitifs corticaux, main étrangère, hallucinations, démence corticale, signes cérébelleux, polyneuropathie, dysautonomie non iatrogène-AUCUNAutres: apraxie de l’ouverture des paupière, “procerus sign”, signe de l’applaudissement, mauvaise réponse à la L-Dopa

3 syndromes initiaux distinctsAPP ou syndrome langagier (APP=Iaire; AP quand pas Iaire)PSP/CBS/(MND) ou syndrome neurologiqueDFTbv ou syndrome neurocomportemental

APP peut être isolée jusqu’à l’autopsie (=pas de 2ème syndrome)ou suivie par un autre syndrome (d’ordre variable):

APP DFT CBS/PSPAPP CBS/PSP DFT DFT AP CBS or MNDDFT CBS/PSP APCBS/PSP DFT APCBS AP

60 patients suivis jusqu’à l’autopsieKertesz Brain 2005

Remarque: en pratique clinique

Les 3 syndromes distincts dans le temps peuvent en fait s’intriquer; 2 voire 3 syndromes pouvant débuter en parallèleAP+DFT (1 cas personnel: M. C.)AP + CBS ou PSP (cf cas 7 et 8)PSP+DFT + AP (1 cas personnel: M.B.)Biais de recrutement, dépendant de l’expertise de chacun (clinique mémoire ou maladies extrapyramidales ou psychiatrie)

Cas 8: tableau clinique

♀ 73 ans, droitière, française (polonais), secrétaire de direction, HTA, hospitalisée pour tr. anxio-dépressifs avec idées suicidaires, ↓langage depuis qq annéesExamen neurologique non contributifCollaborante, entre facilement en contactAspontanéité, apragmatisme, ralentie/agitéeAppétence à la communication malgré des difficultés de langage évidentesNosognosique de ses troubles de langage, certitude d’avoir la MAEchelles globales (Mattis..) : non administrables

Cas 8: bilan langage/Npsy 1

Langage oralBLF modérément déficitairesPas de dysarthrie ni dysprosodieExpression spontanée ↓↓: cherche ses mots, s’achoppe sur les premières syllabes, réitère des syllabes ou des phonèmes.Discours reste informatif malgré le caractère « haché » des proposDissociation automatico-volontairePeu prolixe en termes de nb d’énoncés produitsNon fluente en termes de nb de mots produits pdt un laps de temps

Cas 8: bilan langage/Npsy 2

Dénomination: 37/64 Lexis, SD, mais 9/10 MT, Répétition mots isolés: Ok pour le MT, qqerreurs pr mots longs et complexes sur le plan articulatoire autres listesRépétition de phrases: très perturbéeCompréhension auditivo-verbale des consignes semble peu perturbée même si exécution pas OK

Cas 8: bilan langage/Npsy 3

Empans de lettres: 2, dès 3 lettres KOEmpans de mots courts

phonologiquement dissimilaires(preuve/langue): 2 mots Ok, dès 3 mots KO

Répétition: de logatomes à nb de syllabes « augmentatif» (befo, befonan, befonangu…) Ok 3 syllabes, dès 4 syllabes KO=Pbs au niveau de la boucle

phonologique

Cas 8: bilan langage/Npsy 5

Langage écritEcriture très perturbée. Agraphie quasi-totale. Possibilité d’écrire avec des lettres mobiles qq mots courts (lettres souvent mal orientées et peut même organiser les signes de droite à gauche. Epellation possible Lecture de mots isolés: OKLecture de texte: oralisation perturbée: transformations, omissions, paralexies, sauts de lignes, compréhension globale OK

Cas 8: bilan langage/Npsy 6

Mémoire autobiographique semble cohérentes malgré langageMcT: empan verbal de 4 à l’endroit impossible à tester à l’enversEmpan de lettres à 2, dès 3 lettres perturbationsMémoire épisodique verbale: 10 mots Ceradrespectivement: 1, 2, 2 aux 3 essais, 2 en différé, 10 erreurs en reconnaissanceME Visuelle: DMS 48, pbs d’administration de test (décisions nb couleurs et choix parmi 2)Mémoire sémantique: PPT pbs d’administration du test (appariements), définition de mots échoués en déno sont succinctes mais OK, connaissances encyclopédiques OK sur décisions orales

Cas 8: bilan langage/Npsy 7

Fonctions exécutives: coord bimanuellepertubée; fluences verbales SD (4 sém et 3 phon en 2mn); persévérations nombreuses dans les tâches et les actions Gnosies visuelles: KO épreuves, mais +-OK images dénominationPraxies constructives: SD accolement au modèle, « gribouillages », formes éclatées, idem avec bâtonnetsPraxies gestuelles: KO

Cas 8: neuroimagerie

MRI

axialR L

FDG-PET

R L

axial

coronalsagittal

P A

BRASS R L

FDG-PET

R L

axial

coronalsagittal

P A

BRASS

KOSCIELNY Z. PET 22.10.2008

Nr Region Name Voxels Count Count/Voxel (Z) Norm % Asymmetry % (Z) Ratio (Z)1 R Cerebellum 5345 9835858 1840.2 ( 3.66)** 120.6 1.7 (-0.24) 0.99 ( 0.29)2 L Cerebellum 5375 10047290 1869.3 ( 3.64)** 119.4 1.7 (-0.24) 1.01 (-0.29)3 R G.frontalis superior 6095 10193705 1672.5 (-0.32) 99 3.8 ( 2.51)* 0.90 (-2.52)*4 L G.frontalis superior 6243 10810816 1731.7 ( 0.76) 102.9 3.8 ( 2.51)* 0.93 (-2.16)*5 R G.frontalis medius 6257 9453035 1510.8 (-6.21)** 82.6 6.4 ( 3.07)** 0.81 (-5.05)**6 L G.frontalis medius 6710 10754479 1602.8 (-4.44)** 88.8 6.4 ( 3.07)** 0.86 (-5.00)**7 R G.frontalis inferior 2242 3295647 1470.0 (-5.30)** 83.2 11.8 ( 4.09)** 0.79 (-5.32)**8 L G.frontalis inferior 3169 5102105 1610.0 (-3.73)** 92.7 11.8 ( 4.09)** 0.87 (-3.82)**9 R G.front.sup.pars med. 5156 9314954 1806.6 ( 2.01)* 105.9 2.5 ( 1.92) 0.97 (-2.02)*10 L G.front.sup.pars med. 5039 9377391 1861.0 ( 2.79)* 108.3 2.5 ( 1.92) 1.00 (-1.73)11 R G.precentralis 3473 6119040 1761.9 ( 3.33)** 106.4 1.3 ( 0.97) 0.95 (-2.48)*12 L G.precentralis 3758 6649769 1769.5 ( 4.05)** 107.5 1.3 ( 0.97) 0.95 (-2.29)*13 R Lobulus paracentralis 421 609424 1447.6 (-5.30)** 77.3 13.7 ( 3.77)** 0.78 (-6.19)**14 L Lobulus paracentralis 473 780065 1649.2 (-5.05)** 86.7 13.7 ( 3.77)** 0.89 (-5.03)**15 R G.rectus 211 345695 1638.4 ( 1.70) 114.4 -0.9 (-0.14) 0.88 (-0.47)16 L G.rectus 201 329514 1639.4 ( 1.46) 114.8 -0.9 (-0.14) 0.88 (-0.40)17 R G.orbitalis 214 348755 1629.7 ( 0.71) 105.2 0.1 ( 0.61) 0.88 (-1.32)18 L G.orbitalis 207 338483 1635.2 ( 0.89) 110.2 0.1 ( 0.61) 0.88 (-0.66)19 R G.temporalis superior 3759 5913381 1573.1 ( 0.58) 102.5 11.7 ( 3.64)** 0.85 (-4.15)**20 L G.temporalis superior 4072 7152874 1756.6 ( 5.45)** 115.7 11.7 ( 3.64)** 0.95 (-0.90)21 R G.temporalis medius 2626 3637853 1385.3 (-4.89)** 84.8 12.6 ( 5.04)** 0.75 (-7.08)**22 L G.temporalis medius 3766 5770929 1532.4 (-2.14)* 93.2 12.6 ( 5.04)** 0.83 (-6.68)**23 R G.temporalis inferior 965 1337618 1386.1 (-1.39) 92 7.6 ( 1.23) 0.75 (-4.73)**24 L G.temporalis inferior 1398 2055088 1470.0 (-0.41) 97.5 7.6 ( 1.23) 0.79 (-2.72)*25 R G.postcentralis 2866 4846132 1690.9 ( 0.61) 101.3 5.8 ( 2.72)* 0.91 (-2.70)*26 L G.postcentralis 3000 5354023 1784.7 ( 3.02)** 108.2 5.8 ( 2.72)* 0.96 (-2.30)*27 R Lobulus par.inf. 1519 2113892 1391.6 (-9.00)** 77.9 11.0 ( 4.24)** 0.75 (-5.61)**28 L Lobulus par.inf. 2294 3444517 1501.5 (-6.33)** 85.4 11.0 ( 4.24)** 0.81 (-5.15)**29 R G.supramarginalis 590 800241 1356.3 (-5.57)** 78.4 10.5 ( 4.05)** 0.73 (-7.94)**30 L G.supramarginalis 1063 1537353 1446.2 (-4.50)** 86 10.5 ( 4.05)** 0.78 (-6.92)**31 R G.angularis 71 92830 1307.5 (-6.70)** 73.5 9.7 ( 1.47) 0.70 (-5.38)**32 L G.angularis 321 446377 1390.6 (-4.63)** 77.3 9.7 ( 1.47) 0.75 (-5.81)**33 R Lobulus par.sup. 1442 2142084 1485.5 (-3.38)** 90.4 1.4 ( 0.40) 0.80 (-3.95)**34 L Lobulus par.sup. 2256 3278601 1453.3 (-4.76)** 88.2 1.4 ( 0.40) 0.78 (-4.34)**35 R G.occipitalis sup. 343 476132 1388.1 (-3.53)** 83.2 6.2 ( 0.32) 0.75 (-4.30)**36 L G.occipitalis sup. 590 858665 1455.4 (-4.32)** 83.2 6.2 ( 0.32) 0.78 (-4.07)**37 R G.occipitalis medius 1465 2167449 1479.5 (-3.40)** 89.8 4.7 ( 0.89) 0.80 (-4.87)**38 L G.occipitalis medius 1732 2672133 1542.8 (-3.83)** 91.9 4.7 ( 0.89) 0.83 (-5.37)**39 R G.occipitalis inf. 665 1071373 1611.1 ( 1.28) 110.8 11.3 (-0.41) 0.87 (-0.84)40 L G.occipitalis inf. 895 1559155 1742.1 ( 0.33) 101.9 11.3 (-0.41) 0.94 (-2.02)*41 R Cuneus 3937 7100374 1803.5 ( 0.09) 100.5 9.1 ( 2.49)* 0.97 (-2.70)*42 L Cuneus 4150 8142722 1962.1 ( 2.27)* 108.4 9.1 ( 2.49)* 1.06 (-1.91)43 R Precuneus 2625 3812876 1452.5 (-5.26)** 79.8 12.0 ( 4.53)** 0.78 (-4.76)**44 L Precuneus 3629 5849453 1611.9 (-4.48)** 89.1 12.0 ( 4.53)** 0.87 (-4.58)**45 R Uncus 709 1069642 1508.7 ( 2.87)* 122.4 1.6 ( 0.44) 0.81 ( 0.25)46 L Uncus 775 1179156 1521.5 ( 2.47)* 124.9 1.6 ( 0.44) 0.82 ( 0.36)47 R Hippocampus 1431 2160756 1510.0 ( 1.92) 109.4 5.8 ( 1.03) 0.81 (-2.53)*48 L Hippocampus 1636 2598089 1588.1 ( 2.74)* 115.3 5.8 ( 1.03) 0.86 (-0.73)49 R G.occipitotemp. lat. 1794 2813163 1568.1 ( 0.51) 101.7 8.7 ( 2.18)* 0.85 (-3.76)**50 L G.occipitotemp. lat. 2150 3577746 1664.1 ( 1.49) 105.1 8.7 ( 2.18)* 0.90 (-2.70)*51 R G.occipitotemp. med. 1414 2592716 1833.6 ( 1.13) 107.4 7.1 ( 1.63) 0.99 (-1.51)52 L G.occipitotemp. med. 1468 2872680 1956.9 ( 2.95)* 113.1 7.1 ( 1.63) 1.06 (-1.32)53 R G.cinguli 2335 3934533 1685.0 (-0.66) 97.3 2.4 ( 0.81) 0.91 (-3.62)**54 L G.cinguli 2386 4094870 1716.2 (-0.01) 99.9 2.4 ( 0.81) 0.93 (-3.03)**55 R Thalamus 860 1613056 1875.6 ( 3.09)** 116.8 4.7 ( 1.54) 1.01 (-0.64)56 L Thalamus 922 1774672 1924.8 ( 3.25)** 119.7 4.7 ( 1.54) 1.04 (-0.07)57 R Putamen 979 2121040 2166.5 ( 5.47)** 121.2 4.3 ( 0.39) 1.17 ( 0.17)58 L Putamen 983 2223507 2262.0 ( 5.21)** 122.6 4.3 ( 0.39) 1.22 ( 0.42)59 R Caput nuclei caudati 263 454163 1726.9 (-0.86) 97.1 -13.3 (-5.39)** 0.93 (-3.89)**60 L Caput nuclei caudati 157 256758 1635.4 (-3.07)** 88.9 -13.3 (-5.39)** 0.88 (-4.62)**61 Brain stem 2000 3181010 1590.5 ( 4.92)** 131.5 -5.3 (-1.64) 0.86 ( 1.97)62 R Insula 1061 1630710 1537.0 (-2.35)* 93.1 5.2 ( 0.85) 0.83 (-4.49)**63 L Insula 1357 2168414 1597.9 (-1.69) 95.1 5.2 ( 0.85) 0.86 (-3.84)**

Region Map Quantification

KOSCIELNY Z. PET 22.10.2008

Threshold=40%

Localisation Region Size (%) Voxels Severity Size (mL) Count Study/Model Position

R Thalamus 55 1.72 3823 4.42 20.67 728 49.85 62, 73, 3319.48 43227 3.71 233.71 1211 65.98 58, 61, 40

R G Precentralis 11 0.42 931 4.26 5.03 1139 65.43 39, 64, 50

Defects

Cas 8: synthèse

APP car atteinte langagière inaugurale de la symptomatologie pdt plusieurs années (cf renseigements petite fille), avec manque du mot et tr de l’écritureAphasie forme logopénique car, au premier plan, atteinte de la boucle phonologiquedans le contexte d’une probable MA (symptômes dépassent actuellement le cadre d’une pure APP)

PPA variante logopénique

Langage ralenti (anomie > pauses), paraphasies phonémiques (Mesulam 1982)↓ répetition et compréhension phrasesEpargne relative des aspects moteurs (grammaire, syntaxe, compréhension de mots isolés)IRM/SPECT-PET: atrophie ou ↓perfusion/métabolisme lobule pariétal inférieur gauche et des gyri temporaux supérieurs et moyens (Gorno-Tempini 2004, 2008)Evolution: souvent maladie d’Alzheimer

Gorno-Tempini 2008

PPA variante logopénique

Expression orale ralentieArticulation préservéeTrouble de la répétition

Manque du motSyntaxe simple mais correcte

Compréhension normale au niveau du motCompréhension syntaxique altérée

Pas de trouble sémantiqueTrouble de la mémoire à court terme

NFAPP DS

Plus de complexité: cas 9

♀ 62, dr enseignante avec anomie isolée (↑austress)Langage oral fluent, anomie marquée (BNT 16/34) avec paraphasies phonémiques (« courroir » pour couronne) et sémantiques (« billet » pour étiquette). Grammaire et syntaxe N. ↓ Répétition pour les mots complexes ou les phrases longues. Compréhension orale, désignation et sémantique conservés (MT86)Pas d’ABLF. Autres domaines conservésExamen neurologique: normal (øEP ou CBS)

R L

MRI FLAIR coronal

R L

FLAIR axial

Cas 9: Creutzfeldt Jakob?

EEG: pas d’anomalies périodiquesSérologies herpétiques, anticorps paranéoplasiques (anti-Hu, Ri, Yo, CV2, Amphiphysine, Ma1, Ma2): négatives LCR: abeta et Tau normalesLégère ↑protéine 14-3-3

Krasniansky 2006: 1 cas avec APP dans une série de 12 CJDTanaka 2004: 1 cas avec NPatho

Neuropathologie APP

Hétérogène et imprédictiblePathologie non-alzheimer (60-70%)1. Tau + > PNFA, AOS (CBD, PSP, Argyrophillic grain

disease), some fluent PPA 2. *Tau – U + > fluent PPA (semantic dementia)3. No inclusion (dementia lacking distinctive histology)or Tau – Ubiquitin - > PNFA

Synuclein+, PrP+ > PPAAD pathology (30-40%) in some case lesions in atypical locationsAD pathology > logopenic PPA

Mesulam 2008, Le Ber 2008, Pickering-Brown 2008, Llado2008, Knibb 2006, Kertesz 2005, Caselli 2005, Turner 1996

*PGRN mutations

Traitements 1

Etude ouverte avec la Bromocriptine:pas d’effet (Reed 2004)Etude en cours avec la Memantine(Mesulam):peu ou pas d’attente d’effet (dixit Mesulam)

Etude ouverte (18 semaines) puis randomisée en double aveugle de 8 semaines sur 36 patients avec DFT (44%) ou APP (56%), « some patients with both »-critères d’efficacité primaires: changements entre semaine 18 et 36 (FBI, AQ of WAB, CIGIC)-critères d’efficacité secondaires: MMSE, Mattis, FAB, NPI, ADAS-ADL

Kertesz et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;25:178-185

1 cas d’APP sévère sous Etanercept intrathécalhebdomadaire (anti-TNFα)78 ans quasi mutique. Après 20 min d’injection peut compter >7, nommer fille et mari; à 1 mois BNT 7/10. Effet synaptique postulé Tobinick Medscape J Med 2008;10:135http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=18679537

Traitements 3

Shankle et al. Omental therapy for PPA with Tau negativehistopathology: 3 year study. Neurol Res 2009:[Epub aheadof print]Weintraub et al. Vasectomy in men with PPA. Cogn BehavNeurol 2006 [vasectomy=risk factor for PPA; via mécanisme auto-immun]Decker DA, Heilman KA. Steroid treatment of PPA. ArchNeurol 2008;65:1533-1535. 1 cas vasectomisé puis APP60 mg prednisone/j x 3 mois. Amélioration transitoire (p.exBNT de 20%) Finocchiario et al. A case study of PPA: improvement of verbsafter rTMS treatment. Arch Neurol 2006;12:317-21un patient

Traitements 4Constraint-induced therapyPulvermüller. Aphasia therapyon a neuroscience basis. Aphasiology 2008: 22;263

Rééducation individuelle Mmes CAZIN D’HONINCTUM et DAVIDEtudes de cas (littérature spécialisée)Pas de séries pour APP, contrairement à aphasies post-AVCFace à la toute puissance des traitements médicamenteuxCoûts par rapport à une chimiothérapie (!!)Expérience genevoise

- Peu de cas, hétérogènes, maladie progressive- Intuitivement, effet + (plasticité cérébrale)- Effet non cognitif (écoute, bien-être, qualité de vie,…)

Evaluation rapideForme non fluente (PNFA)1. Non fluente, agrammatisme, ↓syntaxe, « télégraphique »2. Compréhension de mots simples préservée3. ABLF fréquenteAnarthrie (AOS)Erreurs articulatoires, dysprosodie, caractère « effortful »Forme logopénique1. Répétition mots isolés sp mais ↓ pour les phrases (=↓de la BP de la mémoire de travail)2. Compréhension normale pour les mots isolés mais altérée pour les phrases; « one-way deficit »Forme sémantique 1. Répétition préservée de mots de mots de basse fréquence (p.ex hippopotame) mais ↓ sémantique; « two-way deficit » (naming and pointing), ↓ connaissances sémantiques, imagerie mentale, colorier de mémoire, appariement de couleurs

Les différents visages del’aphasie (primaire) progressive

ConclusionsIntroduction: décrit au XIXè, Mesulam 1982Clinique: hétérogène, aphasies classiques,

évoluent au cours du temps et vers la démencenfluente (PNFA), logopénique, sémantique, AOS

Neuroimagerie: périsylvien gauche (D si croisée), PET si IRM non contributive

Overlaps cliniques : APP ou AP suivant d’autres syndromes:CBS/PSP-DFT-(SLA)

Neuropathologie: Non-alzheimer et AlzheimerTraitements: Un peu de patience, logopédie

Merci de votre attention

Et tout spécialement:PatientsDr Martory, Ragno-Paquier, Dubois-Remund, Dr Juillerat-Van der Linden, Emmenegger, Laurent (Neuropsychologie/logopédie)Dr Zaidi, Dr Montandon, Dr Lövblad(Neuroimagerie PET, Neuroradiologie)Dr Annoni, Dr Landis (Neurologie) Dr Lobrinus, Dre Kövari (Neuropathologie)

BibliographieAlladi S, Xuereb J, Bak T, et al. Focal presentations of Alzheimer's disease. Brain 2007 ; 130 : 2636-2645.Balasubramian V, Max L. Crossed apraxia of speech: a case report. Brain Cogn 2004;55:240-246.Caselli RJ, Beach TG, Sue Il et al. Progressive aphasia with Lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord 2002 ; 14 : 55-58.Gorno-Tempini ML, Dronkers NF, Rankin KP, et al. Cognition and anatomy in three variants of primary progressive aphasia. Ann Neurol 2004 ; 55 : 335-346.Gorno-Tempini ML, Brambati SM, Ginex V et al. The logopenic/phonological variant of primary progressive aphasia. Neurology 2008 ; 71 : 1227-1234.Hodges JR, Patterson K. Semantic dementia: a unique clinicopathological syndrome. Lancet Neurol 2007 ; 6 : 1004-1014.Josephs KA, Duffy JR. Apraxia of speech and nonfluent aphasia: a new clinical marker for corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. Curr Opin Neurol 2008 ; 21 : 688-692.Joseph KA, Duffy JR, Strand EA, et al. Clinicopathological and imaging corrlates of progressive aphasia and apraxia of speech. Brain2006 ; 255 : 488-494.Karnik NS, D'Apuzzo M, Greicius M. Non-fluent progressive aphasia, depression, and OCD in a woman with progressive supranuclear palsy: neuroanatomical and neuropathological correlations. Neurocase 2006 ; 12 : 332-338. Kertesz A, McMonagle P, Blair M, Davidson W, Munoz D. The evolution and pathology of frontotemporal dementia. Brain 2005 ; 128 : 1996-2005.Knibb JA, Xuereb JH, Patterson K, Hodges JR. Clinical and pathological characterization of progressive aphasia. Ann Neurol 2006 ; 59 : 156-165.Krasnianski A, Meissner B, Schultz-Schaeffer W, et al. Clinical features and diagnosis of the MM2 cortical subtype of sporadicCreutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2006 ; 63 : 876-880.McMonagle P, Blair M, Kertesz A. Corticobasal degeneration and progressive aphasia. Neurology 2006 ; 67 : 1444-1451.Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol 1982 ; 11 : 592-598. Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001 ; 49 : 425-432.Mesulam MM. Primary progressive aphasia - A language-based dementia. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1535-1542.Mesulam M, Weintraub S. Primary progressive aphasias and kindred disorders. Handbook of Clinical Neurology 2008 ; Vol 89 : 573-587.Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S, et al. Frontotemporal lobar degeneration. A consensus on clinicaldiagnostic criteria. Neurology 1998 ; 51 : 1546-1554.Ogar J et al. Clinical and anatomical correlates of apraxia of speech. Brain Lang 2006;97: 343-350.

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