LE TRAITEMENT D’URGENCE DE l’HTA SÉVÈRE

Dr M. LEEMAN

Interniste Service de Médecine Interne

ULB – Hôpital Erasme

49e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session ACTUALITÉS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

Modérateurs

Drs Ph. CARDON, M. MAHIEU, Th. PEPERSACK

Samedi 12 septembre 2015

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Participation à un « Advisory Board » : – Novartis

• Voyages-Congrès : – Daiichi-Sankyo, Servier, Zambon

HTA sévère : traitement d’urgence

• Cas clinique

• Définitions, épidémiologie

• Bilan

• Traitement immédiat ?

• Objectif tensionnel ?

• Quel médicament ? Associations ?

• Conclusion

Mr DL, 64 ans, première visite

• « Notion » HTA + automesures récentes

– Reflux – Oméprazole

– Colectomie partielle pour sigmoïdites récidivantes

– Ex-employé, ne fume pas, alcool sans excès, peu sportif

• Surcharge pondérale (abdomen)

• 196/114 mm Hg (72/min)

• Vérifié à 190/114 mm Hg (70/min)

Mr DL : que faire ?

• Appeler le SMUR

• Adresser au service des urgences le plus proche

• Entamer une bithérapie

• Revoir 48 h plus tard

• Proposer de maigrir et revoir dans 3 mois

HTA sévère : traitement d’urgence

• Cas clinique

• Définitions, épidémiologie

• Bilan

• Traitement immédiat ?

• Objectif tensionnel ?

• Quel médicament ? Associations ?

• Conclusion

BP categories ESH / ESC Guidelines, J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357

Lésion organe-cible ?

Oui Non

Urgence HT

Élévation tensionnelle sans

souffrance viscérale immédiate

HT emergency HT urgency

Hospitalisation Bon sens clinique

HTA sévère ≥ 180 / 110 mm Hg

Suspected acute end-organ damage or severe HT ≥ 180 and/or ≥ 110 mm Hg

Diagnostic work-up

HT urgency

No evidence of acute

end-organ damage

HT emergency

Evidence of acute

end-organ damage

Known HT

• Refer to primary care physician (PCP)

• Non-compliant or sudden cessation of medication :

consider re-initiation

• Concern (condition may deteriorate, follow-up

cannot not be ensured) : admit

Admit

ICU, Stroke Unit, …

Newly diagnosed

• Inform patient

• Refer to PCP

Adapted from Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377

http://www.soc-nephrologie.org/PDF/enephro/recommandations/Afssaps/2002/HTA_adulte.pdf

HT emergencies

Target organ

Aorta Aortic dissection

Heart Acute coronary syndrome

Pulmonary edema

Brain Stroke

HT encephalopathy (PRES)

Kidney Acute renal failure

Placenta (Pre) - eclampsia

Suspected acute end-organ damage or severe HT ≥ 180 and/or ≥ 110 mm Hg

Diagnostic work-up

HT urgency

No evidence of acute

end-organ damage

HT emergency

Evidence of acute

end-organ damage

Known HT

• Refer to primary care physician (PCP)

• Non-compliant or sudden cessation of medication :

consider re-initiation

• Concern (condition may deteriorate, follow-up

cannot not be ensured) : admit

Admit

ICU, Stroke Unit, …

Newly diagnosed

• Inform patient

• Refer to PCP

Adapted from Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377

http://www.soc-nephrologie.org/PDF/enephro/recommandations/Afssaps/2002/HTA_adulte.pdf

HT sévère : épidémiologie

Service des urgences

Pinna G et al. PLoS One 2014

Consultation

Borzecki AM et al, J Hum Hypertens 2010

N = 333.407 admissions N = 59.207 hypertendus

1.546 patients (0,46 %) = HT ++ • 25 % = urgences • 75 % = HT sévère

23 % = HT sévère (au moins 1 consultation sur 18 mois)

HTA sévère : traitement d’urgence

• Cas clinique

• Définitions, épidémiologie

• Bilan

• Traitement immédiat ?

• Objectif tensionnel ?

• Quel médicament ? Associations ?

• Conclusion

HTA sévère : bilan

• Anamnèse – Connaissance de l’HTA ? Autres FRCV ? – Anciens traitements ? Arrêtés ? Pourquoi ? – Prise de substance pro-HT ? – Douleur, rétention urinaire, panique, …

• Biologie sanguine et urinaire

• Ensuite : ECG, … MAPA (?)

• Plus tard : recherche HTA secondaire (?)

Substances qui ↗ la TA

• Médicaments – Sympathico-mimétiques (gouttes nasales) – AINS – Corticostéroïdes – Cyclosporine, … – Erythropoïétine – (Pilule contraceptive)

• Autres – Cocaïne, … – Amphétamines – Herbes (ephedra = éphédrine)

Clinical policy : evaluation and management of asymptomatic HT in the ED American College of Emergency Physicians, Ann Emerg Med 2013 ; 62 : 59-68

Level A None

Level B None

Level C (1) In ED patients with asymptomatic HT, routine screening

for acute target organ injury (serum creatinine,

urinanalysis, ECG) is not required

(2) In select patient populations (eg, poor follow-up),

screening for an elevated serum creatinine level may

identify kidney injury that affects disposition (eg, hospital

admission)

In ED patients with asymptomatic HT, does screening for target organ injury

reduce rates of adverse outcomes ?

HTA sévère : traitement d’urgence

• Cas clinique

• Définitions, épidémiologie

• Bilan

• Traitement immédiat ?

• Objectif tensionnel ?

• Quel médicament ? Associations ?

• Conclusion

Initiation of treatment according to CV risk stratification ESH / ESC Guidelines, J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357

Traitement immédiat ? Prenons un peu de recul …

Clinical policy : evaluation and management of asymptomatic HT in the ED American College of Emergency Physicians, Ann Emerg Med 2006 ; 47 : 237-249

Level B (1) Initiating treatment for asymptomatic HT in the ED is not

necessary when patients have follow-up

(2) Rapidly lowering BP in asymptomatic patients in the ED is

unnecessary and may be harmful in some patients

(3) When ED treatment for asymptomatic HT is initiated, BP

management should attempt to gradually lower BP and

should not be expected to be normalized during the initial

ED visit

Do asymptomatic patients with elevated BP

benefit from rapid lowering of their BP ?

Clinical policy : evaluation and management of asymptomatic HT in the ED American College of Emergency Physicians, Ann Emerg Med 2013 ; 62 : 59-68

In patients with asymptomatic HT, does ED medical intervention

reduce rates of adverse outcome ?

Level A None

Level B None

Level C (1) In patients with asymptomatic HT, routine ED medical

intervention is not required

(2) In select patient populations (eg, poor follow-up), emergency

physicians may treat markedly elevated BP in the ED and/or

initiate therapy for long-term control (consensus)

(3) Patients with asymptomatic markedly elevated BP should be

referred for outpatient follow-up (consensus)

HT urgencies in the ED : effect of rest and anti-HT drugs

Grassi D et al. J Clin Hypertens 2008 ; 10 : 662-667

Traitement immédiat ?

Oui si Non

Reste ≥ 180/110 mm Hg après 30 min de repos Non observance probable

Risque cardiovasculaire élevé …

Consultation endéans 1 à 5 jours

Wolf SJ et al, Ann Emerg Med 2013 ; 62 : 59-68 Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377

HT urgencies in the ED : effect of rest and anti-HT drugs

Grassi D et al. J Clin Hypertens 2008 ; 10 : 662-667

HTA sévère : traitement d’urgence

• Cas clinique

• Définitions, épidémiologie

• Bilan

• Traitement immédiat ?

• Objectif tensionnel ?

• Quel médicament ? Associations ?

• Conclusion

HTA sévère : objectif tensionnel ?

Protéger les organes-cibles

Ischémie • Cerveau • Cœur • Reins

« Safe » level of BP = 160/100 mm Hg (?)

↘ max 25 % MAP dans les 1e heures (?)

< 140/90 mm Hg

HTA sévère : traitement d’urgence

• Cas clinique

• Définitions, épidémiologie

• Bilan

• Traitement immédiat ?

• Objectif tensionnel ?

• Quel médicament ? Associations ?

• Conclusion

Premier choix : lequel ?

++ -

Thiazidiques Sujet âgé

Insuffisance cardiaque

Goutte

Bêta-bloquants Cardiopathie ischémique

Insuffisance cardiaque

Asthme

Bloc AV 2 ou 3

AC (DHP) Sujet âgé

Angor

IEC Insuffisance cardiaque

Cardiopathie ischémique

Néphropathie albuminurique

Grossesse

Allergie

Sartans Idem IEC + toux Grossesse

Allergie

Monotherapy vs. drug combination ESH / ESC Guidelines, J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357

ASH-ISH = 160/100 mm Hg

Anti-HTA : combinaisons préférentielles

IEC (ARA II)

Antagoniste

calcique

Diurétique

thiazidique (like)

Et si 2 agents ne suffisent pas ? … c’est (peut-être) le plus simple !

IEC (sartan) + AC + thiazide (like)

Diurétique

thiazidique (like)

IEC (sartan)

Antagoniste

calcique

L’escalade

IEC ou AC ou diurétique

IEC + AC ou IEC + diurétique ou AC + diurétique

IEC + AC + diurétique

IEC + AC + diurétique + bêta-bloquant (« Fab Four »)

IEC + AC + diurétique + spironolactone

IEC + AC + diurétique + alpha-bloquant

Toux sous IEC → ARA II

AC

IEC

(ARA II)

Thiazidique

Amlodipine ? Level of evidence < C, no conflict of interest

• Pas de contre-indication

• Pas d’effet indésirable dangereux (avant tout, ne pas nuire)

• Pas d’interaction médicamenteuse

• Effet progressif / longue durée d’action

• EBM : ALLHAT (2002), ASCOT (2005), VALUE (2004), ACCOMPLISH (2008)

• Médicament « bon marché »

• Pas (peu) d’effet sur aldo / rénine

Mr DL, 64 ans, première visite

• « Notion » HTA + automesures récentes

– Reflux – Oméprazole

– Colectomie partielle pour sigmoïdites récidivantes

– Ex-employé, ne fume pas, alcool sans excès, peu sportif

• Surcharge pondérale (abdomen)

• 196/114 mm Hg (72/min)

• Vérifié à 190/114 mm Hg (70/min)

Mr DL : que faire dans l’immédiat ?

• Biologie sanguine et urinaire (albuminurie)

• ECG

• Automesures

• Revu endéans 24 – 48 h

• Médicament initial selon profil

• Si constamment > 160 mm Hg : combinaison

HTA sévère : traitement d’urgence

• Cas clinique

• Définitions, épidémiologie

• Bilan

• Traitement immédiat ?

• Objectif tensionnel ?

• Quel médicament ? Associations ?

• Conclusion

Dissection aortique

Œdème pulmonaire

Syndrome coronarien aigu

AVC

Encéphalopathie HT (PRES)

Insuffisance rénale aiguë

Éclampsie

HT sévère Urgency

Urgence Emergency

HTA ++

Non

Hospitalisation

Traitement

immédiat ?

Crise hypertensive (> 180 / 110 mm Hg)

Adapted from Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377

HTA sévère : conclusions

• Pas de recommandation à haut niveau de preuves Primum non nocere

• Traitement rapide (immédiat ?) – Constamment > 180/110 mm Hg – Suivi douteux – Risque cardiovasculaire élevé – « Vous sentez qu’il faut le faire »

• Choix du médicament selon profil clinique (Amlodipine = aucune évidence mais danger minime)