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07/07/2016
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Pr Isabelle Laffont,
Département de MPR, CHU Montpellier
Module 14 Enseignements Nationaux DES/DIU – Montpellier, le 1 juillet 2016
Pied neurologique périphérique
Atteinte sensitivo-motrice du pied
Atteintes médullaires
Atteintesradiculaires
Atteintesplexiques
Atteintes tronculaires
Pied neurologique périphérique
Pathologies non évolutives
Traumatiques
Compressives
Pathologies évolutives
Maladies neurologiques
Maladiesgénérales à retentissement neurologique
Innervation tronculaire du piedTronc du sciatique
Nerf tibial(ex SPI)
Nerf fibulairecommun(ex SPE)
Haut
M e d . J
GastrocnémienTERMINALES DU NERFFIBULAIRE COMMUN
Nerf f ibulaire commun
Soléaire
Nerf f ibula ireprofond
Nerf t ibial
Nerf f ibula ire superficiel
Long f léchisseur desorteils
Tibial postérieur
Long f léchisseurde l'hallux
Haut
L Avant
TRAJET DU NERFTIBIAL
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Loge latérale
de jambe
Nerf fibulaire
superficiel
Loge ventrale
de jambe
Nerf fibulaire
profond
Nerf Sciatique
Nerf fibulaire Commun (ex SPE)
Fibulaire Superficiel(ex musculo-cutané)Face antéro externe cheville et dos du pied
Fibulaire Profond(ex tibial antérieur) Premier espace interosseux
Nerf tibial (SPI)
Tibial PostérieurTalon et plante du pied
Sural( ex saphène interne)
Bord externe pied
Nerf fémoral
Nerf saphèneFace interne jambe et cheville
Innervationsensitive
N Saphène (N Fémoral)
N Fibulaires ( N fibulaire commun)
N Sural et Tibial Postérieur(N tibial)
Nerf plantaire médialNerf plantaire latéral
Nerf fibulaire superficiel
Nerf fibulaire profond
Nerf sural
Nerf plantaire médial
Nerf plantaire médial-
tt:f:" j p ! -Nerf plantaire latéral
;r n-l-""flrlt - - Muscle carré plantaire1
Branche latérale du
nerf plantaire médial
Branche médiale du nerf plantaire médial
Troisième nerf
interosseux plantaire
Deuxième nerf interosseux plantaire
Nerf collatéral pla n t a i r e WArmédial de l'hallux
1
Nerfs de la face plantaire du pied droit
2
SuraiS. 1.2.
SaphenousL. 3.4. - - -
3
Nerf Sciatique
Nerf Fibulaire Commun
Nerf tibialTriceps
Fibulaire SuperficielMuscles fibulaires
Fibulaire ProfondTibial antérieur,ECO, LEH,pédieux
Tibial PostérieurTP, FCO, FPHintrinsèques
Sural(saphène interne)
InnervationMotrice
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LES MUSCLES DE LA LOGE VENTRALE DE JAMBE
Prox.
Dist.
1- m. Tibial antérieur2- m. Long extenseur desorteils
3- m. Long extenseur de l'hallux
4 Rétinaculum des m.extenseurs
5 m.Troisième péronier (ou fibulaire)
FONCTIONS
s•ués dans la loge ventrale de jambe' les 3muscles appartiennent au plan d'extension (comme lequadriceps à la cuisse). Mais le
terme est ambigücar,extenseurs des orteils ,
ilssont aussi raccourcisseurs du membre. Il est donc préférables de les appeler "muscles
tléchisseurs dorsaux dupied", ce qui est
conforme à leur physio-pathologre.En effet ,
leur paralys ies'accompagne d'unechute
plantaire de l'avant-pied, réalisant I' équinismedupied ( ou "attitude en équin" ), par analogie
avec le chevalqui prend appui sur le sabot,
quiest un ongle.
APPLICATIONS
1- Sur ledevant de la cheville, un peu audessus de
la ligne bi-malléolaire, le tendon du m. Tibial antérieurest facilement palpable sous lapeau. C'est à ce
niveau qu'ilestcommode detester lespremierssignes de récupérationneurologique, en casde
paralysie des muscles de la loge ventrale.2- Dans le cadre de cette paralysie ( fréquente ), il
est vivementconseillé d'immobiliserà sa•, parune
attelle légère, l'articulationtbio-tarsienne,danslebutd'éviter uneraideur ouuneankyloseen équin,
gènante dansla marche.
derniersorteils
V
COUPEHORIZONTALE DE JAMBEAU 1f3
MOYEN
A: Logeventrale B: Loge latérale
C: Loge dorsale
3-Lescloisons inter-musculairesainsi quel'aponévrose superficielle de lajambesont trèstendueset relativementépaisses. Danslestraumatismesde jambeavec oedèmes et hématomes
consécutifs, la compression interne desmassesmusculairesdansles logespeutêtre trèsimportante,au pointd'entraîner une ischémie avecnécrosemusculaire ( Syndrômedes loges )
De ce fait, il est important, dans touteimmobilsation plâtrée dumembre inférieur, de surveillerattentivement lacouleur et la température des orteils , et surtout l'apparition desdouleurssousplâtre.
LES MUSCLES DELALOGEVENTRALEDEJAMBE
ETLE PAQUETYASCULO-NERYEUX PROfOND
Prox.
Dis t.
1m. Tibial antérieur
2m. Long extenseur des or te s
3- m. Long extenseur del'hal ux
4- Rétinaculum des m.extenseurs
5- m.Troisième péronier (ou 1ibulaire)
Paquet vasculo-nerveux prof ond :
- L'Ar tère Tibiale antérieure
- ses deux veines
-le nerf péronier (ou f ibulaire) prof ond
qui distr ibue ses branches collatérales
aux muscles de la loge ventrale
y
COUPE HOR1ZONTALEDEJAMBE AU 113
MOYEN
Examen clinique
Symptomatologie
Trouble de la marche
Polymorphe, dépendant du type de déficitet de sonimportance: steppage, fauchage, marcheen talus…..
Importance de l’examen des chaussures
Importance de l’interrogatoire
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Pied talus Pied équin ballant Symptomatologie sensitive
Trouble sensitif
hypoesthésieou anesthésie
Voire dysesthésie, paresthésies
Voire douleurs neuropathiques
Importance de la topographie du trouble sensitif++++
Symptomatologie motrice
Trouble moteur Amyotrophie Hypotonie (abolition des
ROT)
Diminutionde la force musculaire
Importance de la topographie du trouble moteur
Symptomatologie trophique
Troubles trophiques
Anomaliesde coloration de la peau
Anomaliesde la microcirculation locale
Modificationsde la chaleur locale
Modificationdes phanères
Lésionscutanées
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Lésions associées
Pied neurologique périphérique
Atteintes sensitivo-motrices isolées
Pied neurologique périphérique
Atteintes sensitivo-motrices isolées
Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomaliesorthopédiques secondaires péri-articulaires
Anomalies péri-articulaires
Rétractions musculo-tendineuses+++
Sur les antagonistes aux muscles paralysés:
« prévalence musculaire »
Inconstante
Après une longue période d’évolution
Responsable d’une déformation irréductible du pied
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Pied neurologique périphérique
Atteintes sensitivo-motrices isolées
Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomaliesorthopédiques secondaires péri-articulaires
Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies osseuses (ex: pathologies de l’enfance)
Anomalies osseuses et/ou articulaires
Anomaliesosseusesdesatteintes neurologiquesdel’enfance
Asymétries musculaires et rétractions
déformations osseuses (anomalies rotatoires….)
Anomalies osseuses et/ou articulaires
Anomaliesosseusesdesatteintes neurologiquesdel’enfance
Asymétries musculaires et rétractions
déformations osseuses (anomalies rotatoires….)
Défaut d’appui hypotrophie osseuse
Anomalies osseuses et/ou articulaires
Anomaliesosseusesdes atteintesneurologiques de l’enfance
Asymétries musculaireset rétractions déformationsosseuses (anomaliesrotatoires….)
Défautd’appui hypotrophieosseuse Anomaliesarticulaires
• Laxités• Arthroses précoces
Etiologies
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Lésions médullaires
Poliomyélite
Maladie virale de la corne antérieure de la moelle
Eradiquée en France mais pas dans le monde
Environ 30/40 000 anciens poliomyélitiques en France
Pathologie de l’enfance paralysies compliquées de déformations osseuses et articulaires
Absence de trouble sensitif
Poliomyélite
Déficit moteur très variable
Pied équin
Arrière pied
Avant pied
Mixte
Associéà une griffedes orteils
Pied talus
Formes complexes
! Equin « verrouilleur » du genou!
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Déformations complexes
Chaussage sur mesure
Spina Bifida
1/1000 grossesse
Causes multiples: idiopathiques, génétiques, toxiques, carentielles….
Non fermeture du tube neural à la fin du premier moisde gestation
Atteinte neurologique polymorphe avec très souvent atteinte du pied et risque cutané très important du fait des troubles sensitifs sévères++++
• Mal perforant plantaire
• Arthrite septique
Surveillance, chaussage et prévention
Lésions radiculaires
Sciatique L5
Déficit des releveurs du pied: TA, ECO, LEH, pédieux, fibulaires
Causes multiples: hernie discale….
appareillage
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Sciatique S1
Déficit des f léchisseurs plantaires de la cheville
Pied Talus
Défautde propulsion
Hyperkératose talonnière
Appareillageexceptionnel (orthèseanti-talus)
Lésions tronculaires
Les lésions tronculaires
Lésions traumatiques
Syndromes canalaires et compressions
1. Fibulaire commun: la plus fréquente, symptomatologiemotrice
2. Autres: plus rares, symptomatologie sensitive
Lésions du nerf saphène
Syndrome du canal de Hunter (aponévrose tendue entre le
Vaste Médial et le long adducteur)
Lésion directe (stripping)
Lésions du nerf fibulaire commun
Compression au col de la fibula (secrétaire, ridelles)
Compression par plâtre
Lésion traumatique
Kyste méniscal
Lésions du nerf fibulaire superficiel
Descend en arrière de la cloison intermusculaire antérieure, entre les muscles fibulaires, dans la loge latérale de jambe
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Loge latérale
de jambe
Nerf fibulaire
superficiel
Lésions du nerf fibulaire superficiel
Symptomatologie sensitive
Etiologies
Compression au niveau jambierpar chaussures à tigeshautes (ski, roller…)
Traumatismedirect ou plaie
Syndromede loge
Lésions du nerf fibulaire profond
Passe en avant de la membrane interosseuse en dessous du col du péroné
Compression généralement au niveau du dos du pied (retinaculum des extenseurs)
Loge ventrale
de jambe
Nerf fibulaire
profond
Lésions du nerf fibulaire profond
Symptomatologie sensitive ++++
Etiologies:
Syndromedu canal tarsien antérieur
Arthrosedu médio tarse
Chaussures trop serrées
Traumadirect (foot) ou étirements répétés (danse)
Syndromede loge
Lésions du nerf tibial
Devient nerf tibial postérieur après son passage sous l’anneau du soléaire
Atteinte proximale très rare: tumeur (kyste poplité…) ou traumatisme à grand déplacementdu genou
Compression sous l’arcade du soléaire
Douleurreproduite par la f lexion dorsalede la cheville
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Nerf tibial
Lésions du nerf tibial postérieur
Au niveau du mollet: exceptionnelles
Au niveau de la cheville et du pied:
Symptomatologiesensitive + déficitdes intrinsèques
Région rétro-malléolaire interne (sous le ligament annulaire interne), syndromedu tunnel tarsien: ténosynovite (PR), fracture du calca, troubles statiques du pied, idiopathique…
Syndrome du tunnel tarsien
Douleur
Troubles sensitifs (épargnant le talon en fonction
du siège de la compression)
Tinel
Sensibilisation par la manœuvre dedorsif lexion-éversion
Posteriortibial nerve
Tarsal tunnel
Tunnel tarsien ≠ sinus du tarse Atteintes des nerfs interdigitauxplantaires
Innervent la face interne des deux orteils d’aval
Syndrome de Morton:
Névrome
Douleurespace interdigital (3)
Signedu soulier
« Lasègue de l’orteil »
Hypoesthésieen feuilletde livre
Traitement médical (chaussage, infiltrations)
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Polyneuropathies
Charcot Marie Tooth
Neuropathie sensitivo-motrice héréditaire
Transmission autosomiquedominante le plussouvent
Plusieurs formes génétiques
1/2500 personnes (potentiellement 30 000 personnesenFrance)
Formes axonales ou démyélinisantes
Charcot Marie Tooth
Début enfance ou adulte jeune
Troublede la marche
Pied creux
Amyotrophiedes pieds, des mollets et des mains
pied creux
Le pied est symptomatique 10 ans avant les mb supérieurs
Charcot Marie Tooth
Evolution
Très variable
Lente et progressive le plussouvent
Formes graves très rares
Pas de perte de la marche
orthèses plantaires, appareillage, chaussures sur mesure, chirurgie
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Pied Diabétique
Atteinte neurologique
Associéeà
Atteinte vasculaire (micro et macroangiopathie)
Risque infectieux augmenté
lésionscutanées (7 à 10% des diabétiques)
risque d’amputation
Madame MARIE DURANDExamen du 06/12/1999Dr VANNEREAU DENYSE
Neuropathie liée à l’ancienneté du diabète, l’âge, l’équilibre glycémique
Bilatérale et symétrique, à évolution disto-proximale
Atteinte sensitive: perte de la sensibilité de protection
Atteinte motrice: muscles intrinsèques griffe d’orteils
Formes très évoluées: pied de Charcot ou pied« cubique » (perte de l’architecture du pied par neuro-arthropathie)
Pied Diabétique
Traitements
Adaptations chaussage de série
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Orthoplasties Griffes souples ou non
Autres déformations des orteils
Orthèses plantaires
Correctrices (trouble statique réductible)
Compensatrices
Evidement
Orthèses releveurs
Pourcorriger un déficit de f lexion dorsale active
Du commerce ou sur mesure
Plusieursvariétés
Releveur « élastique »
Releveurstandard
Releveursur mesure
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Jousto
Autres appareillages du pied
Orthèses anti-talus
Autres appareillages du pied
Orthèses anti-talus
Autres appareillages sur mesure
Corriger ou compenser une déformation atypique
Supprimer l’appui pour permettre une cicatrisation cutanée
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•
-
Chaussures orthopédiques
Indications rares
Autres traitements
Traitements médicamenteux dans les douleurs neuropathiques
Infiltrations locales
Arthrose médio pied
Névrome de Morton
Syndromecanalaire
Toxine botulique
Autres traitements
Kinésithérapie
Prévention des déformations
Techniques de désensibilisation
Renforcement moteur
Electrothérapieantalgique
Soins locaux
Si lésions cutanées: hyperkératoses, plaies….
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Chirurgie
Libération d’un syndrome canalaire
Rééquilibration musculaire
Stabilisation
Correction des déformations: allongements tendineux,arthrodèses, ostéotomies…
Pied neurologique périphérique
• Sémiologietrès riche et intriquée• Etiologies multiples• Priseen charge multidisciplinaire• Evolutivité, même dans les affections non évolutives
Merci de votreattention