LE CREUX AXILLAIRE : LE NORMAL ET LE

PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE

S.EL HADDAD, Z.JAMALEDDINE, A.EL QUESSAR, M.M.CHERKAOUI

SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE

HÔPITAL UNIVERSITAIRE CHEIKH ZAID

INTRODUCTION 1

Creux axillaire compartiment anatomique trèscomplexe.Région de passage du paquet vasculo-nerveuxentre le tronc et le membre supérieur,Assure le drainage lymphatique des structuresAssure le drainage lymphatique des structuresadjacentes,Problème auquel est confronté radiologue :

Distinction entre ganglion sain et tumoral,Evaluation du plexus brachial,Staging tumoral,Evaluation post-thérapeutique.

Objectif :Connaissance de l’anatomie normale et les variantes du creux axillaire.

Présentation des moyens d’exploration de cette

INTRODUCTION 2

Présentation des moyens d’exploration de cette région, tout en insistant sur l’IRM,

Illustration iconographique des anomalies pouvant l’atteindre.

GÉNÉRALITÉS 1

Creux axillaire = l’ensemble des parties mollesentre l'articulation scapulohumérale en dehors,et la paroi externe du thorax en dedans,

Trait d'union entre le cou, le tronc et le bras,Trait d'union entre le cou, le tronc et le bras,

Prolonge la glande mammaire « pour lapathologie mammaire »

En quelques sorte , il s’agit du hile du membresupérieur,

Zone ayant la forme d’un hexaèdre inversé,

Examen clinique difficile,

Site important à connaitre aussi bien:Pathologie vasculaire,

GÉNÉRALITÉS 2

Pathologie vasculaire,

Carcinologie (cancer du sein +++),

Recours aux techniques d’imagerie:Caractérisation lésionnelle,

Distinction entre malin VS bénin.

RADIOANATOMIE 1Situé en avant del’omoplate,Communique avec trianglepostérieur du cou,Forme pyramidaletronquée:Forme pyramidaletronquée:

4 parois,Base quadrangulaire aucontact des vaisseaux sous-claviers,Sommet renversé, plongeantle long de paroi thoraciquelatérale.

En avant, bordé/ repli axillaire antérieur formé/:

RADIOANATOMIE 2

Pectoralis major,

Pectoralis mineur,

Sous-clavier,

Fascia clavi-pectoral,

En arrière, bordé/repli axillaire postérieur formé/:Sub-scapularis,

Teres major,

Tendon du grand dorsal.

RADIOANATOMIE 3

Tendon du grand dorsal.

Apex limité/:Clavicule,

Scapula,

Face latérale de 1ère côte,

Base fermée/ fascia axillaire.

CONTENU:Paquet vasculo-nerveuxaxillaire:

• Artère axillaire,• Veine axillaire,• Plexus brachial ,

Paquet vasculo-nerveuxPaquet vasculo-nerveuxaccessoire:

• collatérales du paquetaxillaire,

Lymphatiques:• 5 groupes

IRM: Coupes coronales et sagittales mettant en évidence le creux axillaire

VARIANTES ANATOMIQUES

Variation du nerf axillaire:Origine (se détache en arrière ou latéralement dunerf radial),

Trajet( traverse le muscle subscapulaire).Trajet( traverse le muscle subscapulaire).

Double artère axillaire,

Muscle axillo-pectoral ou “Axillary Arch ofLanger”: situé au niveau de la portionantérieure du creux axillaire.

IRM du creux axillaire droit:L muscle axillo-pectoral

MOYENS D’IMAGERIE

1. RADIOGRAPHIE STANDARD: place très limitée

2. MAMMOGRAPHIE:2. MAMMOGRAPHIE:

Détection de nodules axillaires.

MOYENS D’IMAGERIE

3. Echographie:

Sonde de 7-15 Mhz

Bras en abduction,

Permet =>:Permet =>:Evaluation de la taille,

Morphologie,

Biopsie .

Doppler: permet derepérer les structuresvasculaires.

Exploration du creux axillaire:•PM: pectoralis major;• D: deltoïde• DPT: triangle delto-pectoral ;• BB: biceps brachial;• A: creux axillaire

Anatomical basis for ultrasound-guided regional anaesthesiaat the junction of the axilla and the upper arm 2010

Examen échographique du creux axillaire:•LN= nodule lymphatique PM= pectoralis major,• pm = pectoralis minor; SA= serratus anterior;• SS= sus-scapulaire; TM= teres major.Ultrasound of the axilla: where to look for the sentinel lymph node, January 2010

4. TDM:RPM +injection de produit de contraste,Indication:

Evaluation d’une masse palpable cliniquementEvaluation d’une masse palpable cliniquement(=>étiologie + extension),Evaluation de la cause d’un plexus brachial,Examen clinique négatif chez un patient,Staging tumoral,Evaluation de la réponse d’une chimiothérapie ouradiothérapie

RADIOANATOMIE NORMALE AUSCANNER H: tête humérale,

PM: pectoralis major,T:trapézeTM: teres major

PM

TM

H

H

PMT

T

TM

TM

D: deltoïde

TM

Tm

D

Tm

TM

5. IRM:

Exploration de la partie supérieure desvaisseaux axillaires → partie basse de 4ème ou5ème cône (tronc thoraco-dorsal =siège duganglion sentinelle),ganglion sentinelle),

Deux genres d’IRM:Imagerie fonctionnelle +morphologique,

Imagerie de repérage des ganglions.

Pas de protocole standardisé.

Imagerie complexe,

Rôle du système lymphatique:Drainage d’une partie du fluide interstitiel depuiscapillaires distaux→ système veineux,

Ganglions lymphatiques séparent les vaisseauxafférents des efférents,

3 voies de direction de produit de contraste versun ganglion:

Voie directe endo lymphatique,

2 voies indirectes:• Interstitielle,

• Intra vasculaire.

ASPECT DU GANGLION TUMORAL EN ECHOGRAPHIE

Nodule > 1cm,

Arrondi, hypoéchogène,

Absence du hile,Absence du hile,

Cortex épaissi,

Micrométastasis (difficile à mettre enévidence) nodules < 2 mm in diameter,

Les nodules lymphatiques axillaires en matièrede sénologie sont divisés en trois niveaux:

Niveau I : nodules situés au niveau inféro-latéral du pectoralis minor

Niveau II : nodules intra-musclaires,

Niveau III : nodules situés au niveau supéro-Niveau III : nodules situés au niveau supéro-médial du pectoralis minor.

En général, l’invasion métastatique débute àpartir du 1er niveau puis atteint les autres.

Sonographic Evaluation of the Axilla April 2008

GANGLION ADENOPATHIE METASTATIQUE

TAILLE <4 mm > 6 mm

CORTEX NON OUI

GANGLION VS ADP MÉTASTATIQUE EN IRM

CORTEX IRREGULIER

NON OUI

HILE ROND NON OUI

HYPERSIGNAL T2 HILAIRE

NON OUI

REHAUSSEMENT CORTICAL+++

NON OUI

PATHOLOGIE

Nodules lymphatiques:Métastases,

Inflammatoires,

Lymphomes,

Post-thérapeutique:Œdème,

Masse tissulaire,

Masse liquidienne,

Réactifs.

Tumorale:Tissu mou,

Os.

Vasculaire:Sténose,

Thrombose,

Infiltration,

Occlusion.

Métastases d’un ADK du sein

Coupes axiales T2 sans injection:nodule en iso signal

IRM :néo pulmonaire avec extension au creux axillaire

Coupes axiales T1avec injection:nodule en hypo signal

Femme de 55 ans ayant développée un lymphome suite à une sclérodermie:Ganglions axillaires bilatéraux de tailles différentes

Ganglions axillaires au niveau du creux axillaire droit

Néo pulmonaire avec extension au niveau du ganglion axillaire droit

A RETENIR

Le creux axillaire est une zone très complexe,

L’imagerie repose essentiellement sur l’IRM,

La pathologie pouvant l’atteindre est trèsvariable.variable.