LE 18ÈME CONGRÈS ANNUEL

DR. HAJ DRISS BENJELLOUN

DERMATOLOGIE PÉDIATRIQUE

Dr Mahé Emmanuel

Service de Dermatologie

Hôpital Victor Dupouy

Argenteuil

PLAN

L'érythème fessier rebelle

Corriger ses diagnostics "allergologiques" :

l'eczéma

l'urticaire

Une « belle » observation récente

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

L'ÉRYTHÈME FESSIER REBELLE

Rebelle à quoi ?

Quand / à partir de quand suspecter une dermatose

« inhabituelle » ?

THÉO, 5 MOIS

Dermite du siège depuis l’âge de 3 mois

Pas de prurit, pas de douleurs

Traitements reçus … tous les traitements de

l’érythème fessier rebelle !

PSORIASIS

L’érythème fessier est :

Sec

Bien limité

Squameux

Débordant la couche

« Non prurigineux »

Rechercher :

Antécédent familial de psoriasis

Lésions à distance

Chez le grand

DIFFÉRENTES FORMES

Psoriasis localisé Psoriasis inversé Psoriasis macéré

W Y

ATTENTION : ANITE ET VULVITE STREPTOCOCCIQUE

ATTENTION : ANITE ET VULVITE STREPTOCOCCIQUE

INDUCTRICES DE PSORIASIS EN GOUTTES

ARTHUR, 5 MOIS

Né à terme

Infection materno-fœtale

Allaité

Vers 2 mois, érythème fessier

Traitements reçus … tous les traitements de

l’érythème fessier rebelle !

CARENCE EN ZINCPSEUDO-ACRODERMATITE ENTÉROPATHIQUE

o Diagnostic :

Enfant allaité de façon

exclusive

2-3 mois

Autres signes :

• Enfant grognon

• Cheveux ternes

• Constipation

o L’érythème fessier est :

Sec

Dermite bi-focale

Peau fine

« Collerette périphérique »

o Traitement = diagnostic

Zinc

Diversification

Guérison en 4 jours !!!!

2 FORMES PRINCIPALES

Pseudo-acrodermatite entéropathique

= défaut d’apport

Enfant allaité de façon exclusive

Apparaît en cours d’allaitement (2-3 mois)

Physiopathologie : mal connue

Carence en zinc du LAIT

Enfant naturellement carencé

Réserve de zinc : 3ème trimestre de grossesse

Facteurs de risque :

Prématurité

Garçon

Stress néonatal (infection, …)

Enfant potelé

Acrodermatite entéropathique

Se développe au sevrage

Physiopathologie :

Maladie génétique autosomique

récessive

Défaut d’absorption intestinale

du Zn

Anomalie quantitative,

fonctionnelle ou structurelle du

Zinc-Binding Ligand Protein 4

(ZIP), (gène SLC39A4)

LÉO, 8 MOIS

RAS jusqu’à 7 mois

Depuis 1 mois : érythème fessier

Pas de traitement

Il y a 1 semaine : toux

HYPOTHÈSES ?

HYPOTHÈSES ?

Candidose

Rouge vif

Petites lésions émiettées

Érosion / desquamation

Pas de lésion à distance

Histiocytose

Papuleux

+/- nécrotique

Toux associée

Atteinte de la verge

CANDIDOSE DU SIÈGE

Favorisé par :

Macération, chaleur

Produits gras

Intertrigo (en « Y »)

Erythémateux (rouge vif)

+/- fissures, enduit

blanchâtre, pustules

+/- muguet associé

Candidose. Photo Lagier L

Léo

HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE

Intertrigo chronique et extensif

comprenant

Des lésions érosives

Des lésions papuleuses

± Purpuriques

Localisations

Plis inguinaux

Plis rétro-auriculaires,

Cuir chevelu

± Tronc

Diagnostic = biopsie cutanée

Le diagnostic bilan d’extension

HX. Photo Lagier L

Léo

PRÉLÈVEMENT MYCOLOGIQUE

TEST THÉRAPEUTIQUE

SI ÉCHEC (15 JOURS) : BIOPSIE CUTANÉE

CLASSIFICATION

Lagier L, et al. Ann Dermatol Venereol 2015

AUTRE ÉRYTHÈMES FESSIERS

PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE

• Objectifs Traiter la surinfection

Eviter la macération et l'irritation

• Grands principes Réduire l'humidité locale

Eviter les traumatismes

• Moyens à mettre en œuvre Toilette du siège après chaque change

Avec de l'eau, un gel sans savon ou un savon surgras

Sécher les fesses lors de chaque toilette (idéal : « laisser les fesses à l'air »)

Traitement des surinfections : imidazolés, ciclopiroxolamine

Utilisation de couches absorbantes, de taille adaptée à l’enfant

• Eviter les produits favorisant la macération ou l'irritation Talc

Antiseptiques, détergents, …

Crèmes parfumées, ...

• Possibilité d'utiliser des produits protecteurs (ex : pâtes à l'oxyde de zinc)

• Eviter l’éosine et autre colorants

• Contre-indication des corticoïdes sous la couche

AUTRE ÉRYTHÈMES FESSIERS

PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE

• Objectifs Traiter la surinfection

Eviter la macération et l'irritation

• Grands principes Réduire l'humidité locale

Eviter les traumatismes

• Moyens à mettre en œuvre Toilette du siège après chaque change

Avec de l'eau, un gel sans savon ou un savon surgras

Sécher les fesses lors de chaque toilette (idéal : « laisser les fesses à l'air »)

Traitement des surinfections : imidazolés, ciclopiroxolamine

Utilisation de couches absorbantes, de taille adaptée à l’enfant

• Eviter les produits favorisant la macération ou l'irritation Talc

Antiseptiques, détergents, …

Crèmes parfumées, ...

• Possibilité d'utiliser des produits protecteurs (ex : pâtes à l'oxyde de zinc)

• Eviter l’éosine et autre colorants

• Contre-indication des corticoïdes sous la couche

QUAND SUSPECTER

UN ÉRYTHÈME FESSIER ATYPIQUE ?

Résistance aux soins locaux simples

Chronicité

Lésions au-delà des couches

Polymorphisme lésionnel

Signes généraux associés

QUAND SUSPECTER

UN ÉRYTHÈME FESSIER ATYPIQUE ?

Résistance aux soins locaux simples

Chronicité

Lésions au-delà des couches

Polymorphisme lésionnel

Signes généraux associés

ERYTHÈMES FESSIERS

REBELLES

CORRIGER SES DIAGNOSTICS

"ALLERGOLOGIQUES" : L'ECZÉMA

Eczéma / dermatite atopique

Sensibilisation / allergie

Diagnostics différentiels de la dermatite atopique

EST-CE UN ECZÉMA ?

LA LÉSION ÉLÉMENTAIRE

Érythème

Squameux

Devenant vésiculeux / exsudatif

Mal limité

Prurigineux

EST-CE UN ECZÉMA ?

LA LÉSION ÉLÉMENTAIRE

Érythème

Squameux

Devenant vésiculeux / exsudatif

Mal limité

Prurigineux

Eczéma de contact

UN ECZÉMA ?

Dermatite atopique

PRURIT

Eczéma de contact

o Facteur contact

o Localisé

o Humide

UN ECZÉMA ?

Dermatite atopique

o Multiples facteurs

déclenchant

o Zones bastions

o Sec

PRURIT

Eczéma de contact

UN ECZÉMA ?

Dermatite atopique

DA « classique » Eczéma nummulaire

Eczéma de contact

UN ECZÉMA ?

Dermatite atopique

DA « classique » Eczéma nummulaire

Eczéma folliculaire DA érythrodermique

Diagnostic le plus souvent « instinctif »

Arguments pour une DA

… et absence d’arguments pour une autre dermatose

Gale +/- DA

SENSIBILISATION ALLERGIE

Signification des tests allergologiques

Un test positif indique seulement que l’enfant est sensibilisé à un allergène, sans preuve que l’exposition allergénique déclenche ou entretient les symptômes

Quels que soient les résultats des investigations allergologiques, ils doivent toujours être confrontés à l’histoire clinique

Allergologie =

démarche diagnostique + thérapeutique

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

DE LA DA

Le visage typique de la DA

Le visage typique de la DA

Le visage typique de la DA

Le visage typique de la DA :

les yeux

Le visage typique de la DA :

les yeux

L’eczéma nummulaire

A B

C D

L’eczéma nummulaire

A B

C D

DA Gale

Dermatophytie Psoriasis

Dermatophytie

Dermatophytie

… traitée par dermocorticoïdes

Psoriasis

Danger : gale sur DA

Des lésions pathognomoniques : ouf !!!!

Psoriasis

Des lésions pathognomoniques : ouf !!!!

QUAND PENSER

À UN ECZÉMA DE CONTACT ?

Chez un enfant atopique

Localisation inhabituelle

Exsudatif

« Résistance » aux dermocorticoïdes

Eczéma isolé

Facteur contact

Facteurs associés : soleil (eczéma photodéclenché)

Lésion « typique » humide - prurit

L’eczéma de contact

Fucidine Vernis à ongle

Anche de saxophone

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

PPD !

SI SUSPICION D’ECZÉMA DE CONTACT …

Evaluation allergologique

Même si évident car :

Confirme le diagnostic

Retrouve d’éventuelles allergies croisées

Permet d’éduquer le patient

ECZÉMAS ?

CORRIGER SES DIAGNOSTICS

"ALLERGOLOGIQUES" : L'URTICAIRE

L’urticaire de l’enfant

Le mastocyte excitable

Les urticaires non allergiques

L’URTICAIRE DE L’ENFANT

« Brutal »

« Prurit »

« Fugace »

LA LÉSION D’URTICAIRE

Urticaire : Lésion élémentaire : papule, couleur peau normale,

arrondie, cernée d’un halo inflammatoire, et prurigineuse (ortiées)

Lésions indépendantes les unes des autres ou confluentes, disséminées, parfois figurées

Variabilité dans le temps des localisations et de la profusion des lésions

Urticaire aiguë : De survenue brutale, l’heure de début peut parfois être

précisée. L’évolution sera favorable en quelques jours à quelques semaines

QU’EST-CE QUE L’URTICAIRE

Urticaire géante !!!!!!!

Lésions contusiformes

Diagnostic différentiel : ecchymoses

Lésions cocardiformes

Diagnostic différentiel : érythème polymorphe

ASPECTS CLINIQUES SPÉCIFIQUES DE

L’ENFANT

CORRIGER SES DIAGNOSTICS

"ALLERGOLOGIQUES" : L'URTICAIRE

Urticaire = « maladie du mastocyte »

Mastocyte excitable !

CONCEPT DE « MASTOCYTE EXCITABLE »

Excitation

Excitation par de multiples facteurs, stress, infection,

médicaments, …

Relargage d’histamine, ….

Urticaire

Arthur, 2 ans

« bronchite » / « le nez qui coule »

Traitement depuis 48 h : Advil

Augmentin

« Chinois » la veille au soir

Ce matin …

EXEMPLE

CONCEPT DE « MASTOCYTE EXCITABLE »

Seu

il d

e d

égra

nu

lati

on

des

mast

ocy

tes

Seu

il d

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écl

en

chem

en

t d

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’urt

icair

e

Evènements

Seuil

d’Arthur

CONCEPT DE « MASTOCYTE EXCITABLE »

Seu

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tes

Seu

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e d

écl

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chem

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’urt

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e

Evènements

Seuil

d’Arthur

Bronchite

AINS

Antibiotique

Asthénie

URTICAIRES NON ALLERGIQUES

« Mastocyte excitable »

Urticaires syndromiques

Urticaires systémiques

URTICAIRE SYNDROMIQUE = « GÉNÉTIQUE »

6 semaines

fièvre chronique

grand syndrome inflammatoire

parents apparentés

URTICAIRE SYNDROMIQUE SUSPECTÉE

DEVANT :

Début précoce

Consanguinité

Fièvre chronique

Avec syndrome inflammatoire

Dysmorphie

URTICAIRE SYSTÉMIQUE = MALADIE

« INFLAMMATOIRE »

• 9 ans

• Évolution depuis 1 mois

• Fièvre vespérale

• Eruption à prédominance vespérale

MALADIE DE STILL

Fièvre + urticaire vespérale

« Urticaire » :

Petites papules

Volontiers inflammatoires

Peu / pas prurigineuses

Vespérale

Fugaces

URTICAIRE SYSTÉMIQUE = MALADIE

« INFLAMMATOIRE »

• 5 ans

• Fièvre à 38,2°C

• Arthralgies des membres inférieurs

• les papules sont fixes depuis 48 heures

PURPURA RHUMATOÏDE

Purpura au décours …

URTICAIRE SYSTÉMIQUE SUSPECTÉE DEVANT :

Signes généraux associés (fièvre, AEG, douleurs)

Arthralgies

Lésions « fixes »

Peu / pas de prurit

Polymorphisme lésionnel dermatologique

URTICAIRE NON

ALLERGIQUE

UNE « BELLE » OBSERVATION RÉCENTE

GARÇON, NAISSANCE CE JOUR

Césarienne (utérus cicatriciel)

Grossesse, accouchement : RAS

Né à terme

Lésions à la naissance

DIAGNOSTIC ?

DIAGNOSTIC ?

Infections

Syphilis

Herpes

TORSCH

…

DIAGNOSTIC ?

Infections

Syphilis

Herpes

TORSCH

…

Hémopathie

Leucémie

Histiocytose

DIAGNOSTIC ?

Infections

Syphilis

Herpes

TORSCH

…

Hémopathie

Leucémie

Histiocytose

Biopsie cutanée à H24

Diagnostic à J 5 :

Histiocytose langerhansienne

Adressé en hématologie pédiatrique

CLASSIFICATION

CLASSIFICATION

DERMATOLOGIE

PÉDIATRIQUE