Post on 12-Sep-2018
Kystes rénaux : démarche diagnostique�
Joëlle Guitard Service de Néphrologie & Immunologie clinique
CHU Rangueil, Toulouse
Club des Jeunes Néphrologues - Avignon, 13-14 mars 2009
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux
• Histoire familiale
• Histoire de la maladie
• Taille des reins / Aspects des kystes à l’imagerie
• Symptômes et/ou kystes extra-rénaux
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux
• Histoire familiale : arbre généalogique précis
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à HNF-1b (MODY5) – …
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital (OFD)
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
• Sd de Bardet-Biedl…
Maladies rénales kystiques non héréditaires
Kystes acquis • K simple • K parapyélique • K multiloculaire • K associé àl’hypokaliémie
Torres VE, N Engl J Med, 1990
• Maladie kystique acquise associée à l ’IRC
Troubles du développement • Ectasie canaliculaire (Cacci –
Ricci) • K pyélo-caliciel • Dysplasie multikystique
Les maladies génétiques de diagnostic difficile
• L’histoire familiale est absente - informations familiales non disponibles - 1er cas dans une maladie récessive - néo-mutation
• Les subtilités de la génétique - mosaïque - génome extranucléaire
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux
• Histoire familiale
• Histoire de la maladie
• Taille des reins / Aspects des kystes à l’imagerie
• Symptômes et/ou kystes extra-rénaux
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux
• Histoire de la maladie
– Age du diagnostic ?
– Circonstance du diagnostic : fortuit, complications liées aux kystes (hématurie, douleurs , lithiase…) ?
– Fonction rénale ?
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux
• Histoire familiale
• Histoire de la maladie
• Taille des reins / Aspects des kystes à l’imagerie
• Symptômes et/ou kystes extra-rénaux
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux
Imagerie - taille des reins
- atteinte symétrique ou asymétrique
- nombre / aspect de kystes • kystes simples / multiples/ kyste complexes • Composante vasculaire/adipeuse
- topographie des kystes : corticaux / médullaires
- kystes extra-rénaux: foie, rate, pancréas…
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux
• Histoire familiale
• Histoire de la maladie
• Taille des reins / Aspects des kystes à l’imagerie
• Symptômes et/ou kystes extra-rénaux
Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux • Symptômes et/ou kystes extra-rénaux
– Kystes hépatiques / spléniques (PKD) – Kystes pancréatiques (PKD,VHL) – Tumeur surrénale (VHL) – Dysmorphie : face/main/bouche (OFD) – Polydactylie: sd de bardet biedl – Anomalies génito-urinaires (TCF2) – Anomalies cutanées, unguéales (SCT) – Tumeur SNC (VHL, STB) – Comitialité (SCT, cytopathie mitochondriale) – Anomalies ophtalmo (SCT, VHL) – Diabète (TCF2, cytopathie mitochondriale) – …
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à HNF-1b (MODY5) – …
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital
Polykystose autosomique dominante
Diagnostic facile si: 1- Gros reins déformés par des kystes multiples 2- Kystes hépatiques associés ou histoire familiale à transmission dominante
Polykystose autosomique dominante Diagnostic plus difficile si 1- Reins pauci-kystiques de taille normale 2- Ou pas de kyste hépatique et histoire familiale négative
Age (années)
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à HNF-1b (MODY5) – …
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital
Sclérose tubéreuse de Bourneville
• Rein + SNC + peau + œil + coeur
• 2/3 = néomutations • Hétérogénéité génétique :
– TSC1 = Hamartine – TCS2 = Tubérine ++
• Syndrome de gène contigu: TSC2 et PKD1 = adjacents sur chromosome 16
PKD1 TSC2
Sclérose tubéreuse de Bourneville
• Atteinte rénale: • Angiomyolipomes +++, R hémorragique si > 4cm • Kystes corticaux (TSC2 ++) • Carcinomes • I rénale (kystes, réduction néphronique…)
• pénétrance variable : Hétérogénéité phénotypique +++
Sclérose tubéreuse de Bourneville : hétérogénéité phénotypique
37 ans : insuffisance rénale modérée - créat = 135 ATCD :2 gros reins polykystiques en période néo-natale
Sclérose tubéreuse de Bourneville : hétérogénéité phénotypique
Femme de 27 ans - Hématurie macroscopique Echo : kystes et dilatation des cavités gauches; lithiase uratique Fonction rénale normale Pas d’histoire familiale « Acné » persistante depuis l’adolescence « Travail protégé »
Sclérose tubéreuse de Bourneville : hétérogénéité phénotypique
22 ans, Insuffisance rénale terminale
Mechanism of tuberin and hamartin cell signalling
RAPA + FKBP12
Cell cycle progression
mTOR Hamartin
Adapted from V.P. Krymskaya, 2003
Tuberin
Les inhibiteurs de mTOR sont efficaces pour réduire le volume des angiomyolipomes rénaux de la maladie de Bourneville
Inhibiteur mTOR
N Engl J Med, Jan 2008
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à HNF-1b (MODY5) – …
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à HNF-1b (MODY5) – …
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital
Maladie kystique de la médullaire
kystes = médullaires = de petite taille = inconstants
NTIC avec épaississement des MBT, PAS +
Hétérogénéité génétique: MCKD1 MCKD2=UMOD ??
Hétérogénéité clinique: hyperuricémie, goutte précoce = inconstants
Ça commence par une histoire simple
1
75 ans
Créat 140 en 1992 160 en 1999
Ni HTA, ni protéinurie, ni hématurie 2 reins de taille réduite et sans kystes
Hypoacousie
Ça continue par un père et une sœur…
I
II
1
1 2 3
I-1 : goutte dès 3e décennie décédé d’urémie à 76 ans
II-2 : créat 150 à 66 ans goutte = 0 ni HTA, ni kyste, ni surdité
?
Ça continue par un père et une sœur… et la nièce
I
II
III
1
1 2 3
I-1 : goutte dès 3e décennie décédé d’urémie à 76 ans
II-2 : créat 180 à 73 ans goutte = 0 ni HTA, ni surdité, 6 kystes
III-1 : insuffisance rénale isolée créat = 140 uricémie = 32O 3 petits kystes en écho
?
Familial juvenile hyperuricemic nephropathy
ou Néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce
Dahan K et al, J ASN 2003
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à HNF-1b (MODY5) – …
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital
25 Surdité neurosensorielle appareillage
46 Diabète type 2 BMI 18.5 kg/m2 sulfamide
47 cardiomyopathie hypertrophique paroi postérieure = 18, septum 20 mm
50 Reins polykystiques Pu = 3 g/j Alb 22 g/l biopsie = HSF
51 EER
Reins polykystiques et signes extra-rénaux chez une femme de 50 ans
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à HNF-1b (MODY5) – …
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital
Polykystose rénale anténatale chez 2 jumelles monozygotes Atcd familiaux: Mère = pas de kyste en écho
Père ? (diabète vers 20 ans ?) HDM: 20 ans : reins polykystiques
créat 200 Diabète (Gly = 1,32 g/l) et hyperglycémie (1,20 g/l)
Etude du gène TCF2 : grande délétion Faguer et al, Am J Kidney Dis, 2007
Maladies rénales kystiques héréditaires
Dominantes • Polykystose rénale dominante • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Von Hippel-Lindau • Maladie kystique de la médullaire • Cytopathie mitochondriale • Maladie glomérulo-kystique
– liée à PKD1 – liée à HNF-1b (MODY5) – …
Récessives • Polykystose rénale récessive • Néphronophtise
• Juvénile NPHS1 • Infantile NPHS2 • Avec amaurose NPHS3 • NPHS4…
Liée à l’X • Syndrome oro-facio-digital
Autosomal Recessive PKD
• Fusiform dilatation of the collecting ducts
• Liver involvement = biliary dysgenesis: 1. congenital hepatic fibrosis (portal hypertension) 2. dilatation of intrahepatic bile ducts(Caroli disease; cholangitis). – No liver cysts
• First manifestations in childhood (majority of pts diagnosed by the neonatal period)
Autosomal Recessive PKD
• 15-30% of pts die in the neonatal period
• 20-45% of pts progress to ESRD before 15 years of age
• PKHD1 identified
Harris PC, Rossetti S. Molecular Genetics and Metabolism 81:75-85, 2004. Guay-Woodford LM, Desmond RA. Pediatrics. 111:1072-80, 2003.
Gagnadoux MF et al. Adv Nephrol 18:33-57, 1989
Fonck C, Chauveau D, Gagnadoux MF, et al. Nephrol Dial Transplant 2001
Polykystose rénale autosomique récessive :
déclin rénal au delà de 18 ans
Polykystose récessive
Enfance
Néphromégalie Petits kystes
Hépatosplénomégalie HTP Dilatation segmentaire des VBIH
Rein
Foie
Adolescence
Kystes (cortex) et médullaire
Idem
Adulte
IRT à petits reins ou à gros reins
Idem Cholangiocarcinome (rare)