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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS – CENTRE HOSPITALIER DE LA CÔTE BASQUE 64100 BAYONNE
Compétence 4 = mettre en place des mesures à visées diagnostic et thérapeutique
EU2.5.S3 = Processus inflammatoires et infectieux
RAPPELS sur les mesures d’isolement
Compilation présentée / jMM novembre 2011
Promotion 2010/2013
Objectifs
Connaître les buts des isolements Définir isolement
SeptiqueProtecteur
Savoir mettre en œuvre les précautions nécessaires suivant le type d’isolement
Être en mesure de restituer les différents types d’isolements septiques
introduction
COMME TOUJOURS en matière d’hygiène et de soins infirmiers, il convient de faire évoluer ses pratiques et de remettre à jour ses connaissances en lien avec les derniers référentiels existants…
CE COURS constitue donc un Rappel des enseignements de l’UE 2.10 .S1 (selon l’université de tutelle ) et doit vous faire prendre conscience que les connaissances doivent être en permanence remobilisées pour agir en situation pratique et professionnelle…
Ici AUSSI il faut apprendre à « désapprendre » car les pratiques de terrain ont parfois tendance à présenter des écarts avec la théorie idéale et le devoir de tout soignant étant de se former et de s’informer AFIN de composer avec les moyens et les ressources disponibles…
JMM 2011 3
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LES BUTS
DE L’ISOLEMENT
Isolement Septique
FAIRE BARRIERE A LA DIFFUSION DE L’AGENT INFECTIEUX, A PARTIR DU PATIENT ET/OU DE SON ENVIRONNEMENT
Eviter la transmission d’un agentEviter la transmission d’un agent infectieux,infectieux, connu, ou présumé, àà partir partir
d’und’un patientpatient infectéinfecté ou porteur
identifié, à desà des individus nonindividus non infectésinfectés et non porteur, mais réceptifs ( autres
patients, membres du personnel, famille ou visiteur)
Isolement Protecteur
FAIRE BARRIERE A L’ENTREE DE L’AGENT INFECTIEUX, DANS L’ ENVIRONNEMENT IMMEDIAT DU PATIENT
Eviter la transmission de tout Eviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux agent potentiellement infectieux
à des patients fragilisés ou à des patients fragilisés ou immunodéprimésimmunodéprimés
ISOLEMENT SEPTIQUEISOLEMENT SEPTIQUE ISOLEMENT SEPTIQUEISOLEMENT SEPTIQUE
ISOLEMENT PROTECTEURISOLEMENT PROTECTEUR ISOLEMENT PROTECTEURISOLEMENT PROTECTEUR
Afin de réaliser ces isolements des mesures essentielles seront mises en oeuvres
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PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE
Niveau 2 : PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES
Cours préparé par :J. NUNES - Service d’hygiène du CHU de Bordeaux
C. GAUTIER – ARLIN, Bordeaux
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La place des précautions complémentaires
Quel que soit la situation ou le statut infectieux du patientToujours appliquer les Précautions Standard
Si risque particulierAjouter des précautions complémentaires selon
la voie de transmission du microorganisme• précautions « Contact »• précautions « Gouttelettes » • précautions « Air »
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Evolution du concept d’isolement
1998
1999
Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998Ministère de la santé
CTIN
CTIN/SFHH (Comité technique national des infections nosocomiales
et Société française d’hygiène hospitalière)
Précautions standard Double objectif :
• Protéger le patient en diminuant le risque de transmission de micro-organismes• Protéger le personnel
100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des Infections nosocomiales (IN)
Maîtrise de la diffusion des BMR
Isolement septique
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Recommandations françaises
Isolement septique(Guide « isolement » - CTIN & SFHH, 1998
Maîtrise de la diffusion des BMR – CTIN, 1999) isolement géographique
(chambre seule, cohorting) isolement technique
= mesures « barrières » gants protection de la tenue masque lunettes
déclinaison en fiches opérationnelles
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Recommandations françaises
Consensus formalisé d’experts
Guide – Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact – SFHH – Avril 2009
Les précautions complémentaires gouttelettes et air sont en cours de réactualisation
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Pour tout contact avec : Le patient (y compris la peau saine) Et son environnement (objets et surfaces)
Les précautions « contact »Pour quels contacts ? Quand ?
A chaque fois qu'un patient est Atteint d'une maladie contagieuse
transmissible par contact,Porteur d'un agent infectieux susceptible de
disséminer lors de gestes de soins par contact,Porteur d'une BMR transmissible par contact.
IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 21Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006
Présence de microorganismes sur la peau du patient ou son environnement proche
Transmission des microorganismes du patient sur les mains du soignant
Survie des microorganismes sur les mains du soignantD ’après Pittet et coll. Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):641-52
IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 22Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006
Hygiène des mains incorrecte
Transmission croisée entre patients
D ’après Pittet et coll. Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):641-52
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Les précautions « contact »Indications les plus fréquentes
Colonisations ou infections par des BMR Infection urinaire,Plaies et escarres…
Infections entériquesClostridium difficile,
Shigelles, Salmonelles…Rotavirus
Affections cutanées Infections cutanées,
herpès…Parasitoses :
pédiculose, gale… Certaines
maladies infectieuses infantilesVRS bronchiolite
(+ gouttelettes),Varicelle (+ air)…
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Les précautions « contact »Bactéries MultiRésistantes aux atb
Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des PC (R84) SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) Acinetobacter baumanii résistant à l’imipénème EBLSE Entérobactérie productrice de bêtalactamase à
spectre étendu Entérobactérie hyperproductrice de céphalosporinase
en néonat Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenème
associé à d’autres résistances
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Les précautions « contact »Bactéries MultiRésistantes aux atb
Il n’est pas recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des PC (R84)
Staphylocoque à coagulase négative (Staphylocoque blanc) résistant à la méticilline
A. baumanii « sauvage » Pseudomonas aeruginosa « sauvage » ou résistant à
l’imipenème isolé…
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Les précautions « contact »Bactéries MultiRésistantes aux atb
Il est fortement recommandé que le CLIN dans le cadre d’une politique générale d’établissement (R3) définisse les micro-organismes justifiant de précautions
complémentaires de type contact, définisse la politique de dépistage de ces micro-
organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales
Il est fortement recommandé de mettre en place une surveillance épidémiologique des agents infectieux à haut potentiel de transmission croisée, dont les BMR
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Les précautions « contact »Bactéries MultiRésistantes aux atb
Il est fortement recommandé d’avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins (R41) La situation épidémiologique d’un service ou d’un
secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage
En situation épidémique, il est fortement recommandé que le micro-organisme en cause puisse faire l’objet d’une stratégie de dépistage, quelque soit son phénotype de résistance (R41) :
MISE EN ŒUVRE DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACT (application modulable d’un service à l’autre et d’un établissement à l’autre !)
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Les précautions « contact »Comment ?
Information patient, famille, correspondants médicaux et para médicaux
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Les précautions « contact »
Comment ?
Hygiène des mains Réalisation FHA : (R92, R93)
• Comme pour les précautions standard !– dans toutes les indications d’hygiène des mains– immédiatement avant et après tout contact avec un
patient– immédiatement avant tout soin propre ou tout acte
invasif– après tout contact avec l’environnement du patient
• Et systématiquement avant de sortir de la chambre
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Les précautions « contact »Comment ?
Ports des GantsSuivre les précautions standard
Pas de port systématique des gants de soins non stériles (R94)
• en entrant dans la chambre• si contact avec peau saine• avant de toucher l’environnement proche du patient
• Attention : Recommandations spécifiques pour le Clostridium difficile et les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)
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Les précautions « contact »Comment ?
Protection de la tenuePas de port systématique d’une protection
spécifique en entrant dans la chambre
Port d’un tablier à UU seulement si soins directs (R95,R96)
• Ces soins directs sont à l’origine de la contamination des tenues
– en effet, les tenues des infirmières sont contaminées dans 65% des cas après les soins du matin d’un patient porteur de SARM (Boyce, 1994)
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Les précautions « contact »Comment ?
Port d’un masque Par le Soignant
• pas de masque chirurgical systématique – en entrant dans la chambre– si patient n’a pas de symptômes infectieux respiratoires
(R97)• port du masque
– dans le cadre des précautions standard– si patient présentant une infection respiratoire à SARM
» à proximité du patient à l’intérieur de la chambre (périmètre 1,50 m)
» lors des soins directs Par le patient présentant une infection respiratoire
• Lorsqu’il sort de sa chambre d’hôpital (R98)
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Les précautions « contact »Comment ?
Aspects géographiques
Confinement du patient/visites
Personnel dédié Soins sectorisés
• Chambre individuelle (porte non systématiquement fermée)• Regroupement géographique
• Soins sectorisés pour les équipes para médicales en période épidémique• Uniquement en cas d’épidémie non contrôlée
• Confinement non systématique• Accès aux plateaux techniques• Accès aux douches collectives sous réserve d’un bionettoyage• Visiteurs : désinfection des mains PS• Habillage des visiteurs non nécessaire
Organisation des soins
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Les précautions « contact »Comment ?
Comme pour tous les patients (cadre des précautions standard), il est fortement recommandé de réaliser un geste d’hygiène des mains (friction hydro alcoolique) pour les visiteurs d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact
Au-delà de ce geste d’hygiène des mains, il est recommandé de ne pas demander aux visiteurs d'appliquer les autres précautions demandées aux soignants (R 115)
Organisation des visites
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Les précautions « contact »Comment ?
Dispositifs médicaux
InformationOrganisation
Linge/vaisselle/déchets
• Individualiser le matériel• Limiter le matériel stocké dans la chambre• Ne pas jeter les consommables non utilisés au départ du patient•Entretien habituel des DM
• Traitement habituel
• Organiser l’information de tous les acteurs (signalétique, dossier de soins, …), notamment plateaux techniques, brancardiers, ambulanciers, bénévoles…•Pas de nécessité de plage horaire spécifique pour interventions ou examens•Prise en compte du risque de transmission croisée pour organiser les soins
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Les précautions « contact »Jusqu’à quand ?
Au cours du séjour
Exemple : Efficacité de
la décontaminationSARM
• Maintenir les précautions contact tout au long du séjour en MCO•A réinstaurer en cas de réadmission
• Au moins 2 prélèvements négatifs• Plusieurs prélèvements négatifs en SSR/SLD
Pour les patients porteurs d’une BMR
Pendant toute la période de contagiosité dans les autres indications
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Précautions complémentaires La suite …
Toujours basées sur le socle des « précautions standard »
Prévention de la transmission croisée aéroportée précautions « gouttelettes »
précautions « air »
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Objectif : Eviter la transmission interhumaine de micro-organismes véhiculés par les gouttelettes
Précautions complémentaires « gouttelettes » « G »
Gouttelettes : grosses particules (particules 5 : Pflügge) dans un rayon de 1,5 m autour du malade
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Précautions complémentaires « gouttelettes » « G »
Indications
Coqueluche, Oreillons, Rubéole, Scarlatine Grippe Chez l ’enfant : Viroses respiratoires(adenovirus,
coronavirus...), épiglottite Méningite à méningocoque, haemophilus Infection respiratoire à BMR Diphtérie pharyngée Parvovirus B19, Peste pulmonaire,
Pneumocystose...
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Précautions complémentaires « air » « A »
Objectif : Eviter la transmission interhumaine de micro-organismes véhiculés par l’air
Air : fines particules (particules 5 Droplet nuclei) restant en suspension dans l’air
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Précautions complémentaires « air » « A »
Indications• Lépre• Rougeole• Tuberculose pulmonaire ou laryngée contagieuse
(confirmée ou suspectée)• Varicelle• Zona chez l ’immunodéprimé• Variole• SRAS
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Une mesure essentielle de prévention : le port d’un masque
Des mesures communes aux précautions complémentaires Chambre individuelle ou regroupement de patients
atteints de la même pathologie Information du patient et de sa famille Limitation au strict nécessaire des déplacements
du patient (masque ++)
Précautions « Air » et « Gouttelettes »
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Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le soignant et les visiteurs Dans un rayon de 1,5 mètre
autour du patient
Les précautions « Gouttelettes »
Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre
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Le port d’un appareil de protection respiratoire (FFP) à usage unique pour le soignant et les visiteursMis avant de rentrer dans la
chambreEnlevé après être sorti de la
chambre
Les précautions « Air »
Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre
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Précautions complémentaires « air » « A »
Avis du conseil supérieur d’hygiène Publique de France Section maladies transmissibles : Relatif au choix du masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins (séance du 14 mars 2003) :
pour le patient contagieux lors des contacts avec son entourage masque de type « chirurgical »
pour les personnels soignants et visiteurs au contact du patient contagieux : masque de protection respiratoire FFP1 au minimum
si situation à risque : intubation, expectoration induite ou tuberculose multirésistante : type FFP2
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Différence entre « Masque » et « APR »
Marquage présent sur l’appareil avec
- le numéro et l’année de la norme EN149 : 2001
- le marquage CE et l’organisme notifié
- la classe d’efficacité (FFP1, FFP2, FFP3)
D’après I. Balty - INRS
Les appareils de protection respiratoire : APR
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Appareils de protection respiratoire Performances requises
Différence entre « Masque » et « APR »
NF EN 149
Désignationde l’appareil
FFP 1
FFP 2
Pénétrationdu filtre
< 20%
< 8%
Fuite totalede l’appareil
< 22%
< 8%
FFP 3 < 0,05% < 2%
N 95
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La chambre individuelle
Installation du patient en chambre individuelle
OU
Regroupement dans une même chambre des
patients atteints par le même micro-
organisme
La chambre individuelle
Installation du patient en chambre individuelle
OU
Regroupement dans une même chambre des
patients atteints par le même micro-
organisme
Précautions « Air » et « Gouttelettes »
Pour les précautions « AIR » La porte de la chambre doit être fermée Aération régulière de la chambre (ouverture
de la fenêtre) Si possible : chambre maintenue en pression
négative, avec un renouvellement d’air de 6 volumes/heure
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De la pathologie Du micro-
organisme en cause et de ses caractéristiques
Des mesures qui doivent être prises
Précautions « Air » et « Gouttelettes »
Le médecin et l’infirmier informent le patient et sa famille
Ils sollicitent leur adhésion et implication pour appliquer ces mesures
Une fiche d’information validée par le CLIN peut être remise en complément des explications orales
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Mesures spéciales
Durée d’isolement variable selon le Micro Organisme
Liste des maladies à déclaration obligatoire
Absence de transmission inter-humaine
Kératoconjonctivite et conjonctivite virale : attention au matériel ophtalmo
MCJ : attention autopsie et DM invasifs
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Mesures spéciales
Gale, pédiculose Traitement literie et textile
Clostridium difficile Traitement de l’environnement avec de l’eau de javel
ERV
Vaccination préventive pour le personnel
Risque si contact avec immunodéprimé++ Origine alimentaire ou hydrique…
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Précautions complémentaires Difficultés (1)
Formation, Information, Communication nécessité de compétences médicales et soignantes information nécessaire pour observance (familles,
brancardiers, autres services, autre établissement…voire au sein d ’une équipe)
Aspect psychologique (enfants, personnes âgées..) transparence et explication, dédramatisation sans banalisation
Freins économiques ressources matérielles : lavage des mains, surblouse,
gants * Etude hôpital propre : 1000 francs/patient/ mois (AP-
HP,1995) * Programme BMR : CCLIN Paris-nord 30 à 60 francs/jour
• réaménagements architecturaux (ex:chambre individuelle ou traitement d’air en dépression)
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Précautions complémentaires Difficultés (2)
Respect des recommandations, Gestion de interruptions de soins = influence sur l ’organisation des soins, sur la charge de travail, respect et urgence?
Evaluation de l’observance
Evaluation de l’efficacité
Aspects éthiques et problèmes médico-légaux
isolement et atteinte au secret professionnel, isolement et consentement, isolement et non assistance à personne en danger)
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Conclusion
Connaître les voies de transmissions des agents infectieux
Adapter les précautions complémentaires en prenant en compte les nouvelles recommandations
Définir une politique d’établissement Elaboration d’instructions
Informer/former les équipes médicales et paramédicales Exemple de recommandations « KIT BMR EN EHPAD »
IsolementDu point de vue du médecin
Dr E. DENES
Isolement 59
Pourquoi, Qui, Comment, Quand ?
• Pourquoi isoler le patient ?
• Qui doit-on isoler ?
• Quel type d’isolement doit-on proposer ?
• Quand doit-on l’isoler ?
Isolement 60
Pourquoi ?
• Protéger le patient
• Protéger le soignant
• Protéger la « communauté »
Isolement 61
Patient contagieux
Patient immunodéprimé
Isolement 62
Qui isoler, pour « nous » protéger ?
• Le patient contagieux :– Par voie aérienne– Par voie fécale– ...
• Le patient porteur d’une infection à des germes résistants
Isolement 63
Le patient contagieux
• Voie aérienne / Gouttelettes – Tuberculose– Grippe / SARS– Méningocoque– …
– Pas la légionellose– Pas l’aspergillose
Isolement 64
Le patient contagieux
• Voie fécale– Clostridium difficile– Salmonellose– « Diarrhée fébrile »– Hépatite A– ...
• Voie urinaire– Infection à germes multi-résistants
Isolement 65
Le patient contagieux
• Infections « classiques »– Varicelle
– Impetigo
– ...
• Infection à germe multi-résistant– Cutanée
– Urines
– Pulmonaire
– ...
Isolement 66
Qui isoler, pour « le » protéger ?
• Patient immunodéprimé :– Immunité humorale déficiente
• Aplasie post chimiothérapie
• Agranulocytose
• Greffe …
• …
– Immunité cellulaire déficiente :• Non
Isolement 67
Comment isoler ?
• Précautions standards
• Isolement respiratoire
• Isolement sécrétion excrétion
• Isolement strict
Isolement 68
Indiquer l’isolement
Entrée interdite sans l’autorisation
de l’infirmière
Isolement 69
Précaution standard
• Port de gant, voire surblouse– Soin de lésions cutanées infectées
+/-
Isolement 70
Isolement respiratoire
• Protection – Du patient : simple – Du soignant : simple, « renforcée », « extrême »
FFP1 FFP2 / FFP3
Isolement 71
Isolement secreta excreta
• Eviter la contamination manu-portée
Isolement 72
Isolement « Strict »
• Ex : SRAS ...
Isolement 73
Pression positive
• Chambre à pression positive pour éviter la contamination du patient par l’environnement extérieur
Isolement 74
Pression négative
• Chambre à pression négative pour éviter la contamination de l’environnement par le patient
Isolement 75
Quand isoler
• Préventif– Diarrhée fébrile– Réalisation de tubages gastriques pour BK– …
• Pathologie contagieuse reconnue
• Patient immunodéprimé
Isolement 76
Conclusion
• Savoir isoler en préventif
• Adapter l’isolement à la pathologie– Sans en faire trop– En évitant d’en faire trop peu
• Restons « simple »