CONCOURS POETIKA 2013 BULLETIN DINSCRIPTION

(Date limite denvoi : 31/05/2013)

NOM : Prnom :

Adresse postale :

Tlphone (1) : Date de naissance (2) :

Adresse mail (1) :

(1) Facultatif (2) Obligatoire. Le candidat doit tre majeur. Joindre obligatoirement une copie de sa carte didentit (ou passeport

pour les candidats francophones) en mme temps que le bulletin.

ATTESTATION SUR LHONNEUR

Je soussign(e) (nom, prnom) ____________________________________________________

dclare sur l'honneur que le(s) pome(s) adress(s) au Concours Poetika 2013 est une oeuvre originale et personnelle, et que j'en suis le vritable auteur.

Jaccepte sans rserve les conditions de participation au concours.

Date : Signature :

Rappel : Vous inscrirez sur lenveloppe contenant le bulletin dinscription uniquement les titres des pomes envoys, sans aucune autre mention. Ds rception, un numro sera attribu chaque candidat par ordre d'arrive et garantira l'anonymat auprs du jury. Ce numro sera reproduit sur cette mme enveloppe par l'organisateur. Tout dossier ne comportant pas l'intgralit des renseignements demands ne sera pas retenu.