Imagerie du foieImagerie du foieDr Jean-Yves Meuwly, Service de Radiodiagnostic etDr Jean-Yves Meuwly, Service de Radiodiagnostic et

Radiologie Interventionnelle, CHUV-LausanneRadiologie Interventionnelle, CHUV-Lausanne

AnatomieAnatomietopographiquetopographique••Hypochondre droitHypochondre droit••Sous-diaphragmatiqueSous-diaphragmatique••Sous-costalSous-costal

••10-12 cm sur la ligne médiane10-12 cm sur la ligne médiane••12-15 cm sur la ligne12-15 cm sur la ligne

médioclaviculairemédioclaviculaire

Anatomie morphologiqueAnatomie morphologique

Rappel de l’anatomie normaleRappel de l’anatomie normale••Importance de la connaissance desImportance de la connaissance des

segments hépatiques (Couinaud)segments hépatiques (Couinaud)••Distinction entre anatomieDistinction entre anatomie

morphologique et anatomiemorphologique et anatomiechirurgicalechirurgicale

Segmentation hépatiqueSegmentation hépatique

Segmentation hépatiqueSegmentation hépatiqueLa vision théorique...La vision théorique...

...et la réalité !!!...et la réalité !!!

Coupes CTCoupes CT

Coupe transverse USCoupe transverse US

Foie

Rein droit

Veine porte

Veine cave

AorteRachis

Pictogramme

Pathologie diffuse du foiePathologie diffuse du foie••StéatoseStéatose••Maladies métaboliquesMaladies métaboliques

–– glycogénosesglycogénoses–– hémochromatosehémochromatose–– WilsonWilson–– amyloidoseamyloidose

••HépatiteHépatite–– viralevirale–– alcooliquealcoolique–– toxiquetoxique

••CirrhoseCirrhose

StéatoseStéatose••NutritionnelleNutritionnelle

–– ObésitéObésité–– By-pass intestinalBy-pass intestinal–– Nutrition parentéraleNutrition parentérale

••MétaboliqueMétabolique–– DiabèteDiabète–– GlycogénosesGlycogénoses–– HyperlipémiesHyperlipémies

••Médicamenteuse/ToxiqueMédicamenteuse/Toxique–– CorticostéroïdesCorticostéroïdes–– AlcoolAlcool–– CytotoxiquesCytotoxiques

••IdiopathiqueIdiopathique

Stéatose, aspect échographiqueStéatose, aspect échographique

Foie hyperéchogène

Rein

Stéatose, aspect CTStéatose, aspect CTHypodense

Dense

Hépatomégalie

StéatoseStéatose

Reconstructioncoronale oblique

Stéatose focaleStéatose focale••Segment IVSegment IV••Aspect nodulaireAspect nodulaire••Aspect pseudotumoralAspect pseudotumoral

Stéatose focaleStéatose focale

Epargne stéatosiqueEpargne stéatosique

Stéatose et épargne focaleStéatose et épargne focale

Vésicule

Epargne stéatosique

Aspect pseudotumoralAspect pseudotumoral

Maladies métaboliquesMaladies métaboliques••Souvent sans traduction radiologiqueSouvent sans traduction radiologique

spécifiquespécifique–– Gilbert -> pas de traduction du toutGilbert -> pas de traduction du tout–– Amyloïdose -> hépatomégalieAmyloïdose -> hépatomégalie

••Glycogénoses (GSD)Glycogénoses (GSD)–– 14 types (0, IA-ID, II-X)14 types (0, IA-ID, II-X)–– Hépatomégalie, hyperdensité,Hépatomégalie, hyperdensité,

hyperéchogénicitéhyperéchogénicité–– Adénomes dans 25% des casAdénomes dans 25% des cas

••WilsonWilson–– cirrhosecirrhose

••HémochromatoseHémochromatose–– cirrhose et risque d’HCCcirrhose et risque d’HCC

Maladie de WilsonMaladie de Wilson••Dépôts de cuivre dans les sinusoïdesDépôts de cuivre dans les sinusoïdes

hépatiques, le cerveau et la cornéehépatiques, le cerveau et la cornée–– atténuation par les Rx ( atténuation par les Rx (Cu n° atomique=29Cu n° atomique=29))–– pas de modification IRM nonpas de modification IRM non

ferromagnétiqueferromagnétique

HémochromatoseHémochromatose••Dépôts intraparenchymateux de ferDépôts intraparenchymateux de fer

(autosomique récessif)(autosomique récessif) pancréas, myocarde, glandes pancréas, myocarde, glandes

endocrines, articulations, peau, foieendocrines, articulations, peau, foie

Le fer est paramagnétiqueLe fer est paramagnétique

HémochromatoseHémochromatose

Hyperdensité au CT

Hypointensité en IRM

HépatiteHépatite••Diagnostic clinique, biologique etDiagnostic clinique, biologique et

sérologiquesérologique

Pas d’imagerie en première intention dans le bilan

Hépatite, rôle de l’imagerieHépatite, rôle de l’imagerie••Exclure ictère obstructifExclure ictère obstructif

Voies biliaires finesVoies biliaires fines

Adénopathies hilairesAdénopathies hilaires

Fibrose et CirrhoseFibrose et Cirrhose••Hépatite virale (B et C)Hépatite virale (B et C)••AlcooliqueAlcoolique••MétaboliqueMétabolique

–– HémochromatoseHémochromatose

••Troubles du retour veineuxTroubles du retour veineux–– Budd-ChiariBudd-Chiari

••MédicamentsMédicaments••Cryptogénétique (c. biliare primaire)Cryptogénétique (c. biliare primaire)••Cholestase (c. biliare secondaire)Cholestase (c. biliare secondaire)••MucoviscidoseMucoviscidose

CirrhoseCirrhose••Même aspect, quelque soit la causeMême aspect, quelque soit la cause

–– DysmorphismeDysmorphisme–– Surface bosseléeSurface bosselée–– NodulesNodules

Cirrhose, aspect échographiqueCirrhose, aspect échographiqueAscite

Surface bosselée

Parenchyme hétérogène

Cirrhose, aspect CTCirrhose, aspect CT

Parenchyme hétérogèneGros lobe caudé

Cirrhose, aspect IRMCirrhose, aspect IRM

Examen DopplerExamen Doppler••Veine porteVeine porte••Artère hépatiqueArtère hépatique••Veines sus-hépatiquesVeines sus-hépatiques••CollatéralesCollatérales

Tronc porte normalTronc porte normal

Artère hépatiqueArtère hépatique

Veines sus-hépatiquesVeines sus-hépatiques

Budd-ChiariBudd-Chiari••obstruction partielle ou complète duobstruction partielle ou complète du

retour veineuxretour veineux–– aigu = congestion et insuffisanceaigu = congestion et insuffisance

hépatique aigüehépatique aigüe–– chronique = cirrhose avec fistuleschronique = cirrhose avec fistules

artério-veineusesartério-veineuses

Budd-ChiariBudd-Chiari

Budd-ChiariBudd-Chiari

Contrôle après reperméabilisationContrôle après reperméabilisation

Budd-Chiari, aspect CTBudd-Chiari, aspect CT

Stase veineuse en phaseStase veineuse en phaseprécoceprécoce

Homogénéisation tardiveHomogénéisation tardive

Complications de la cirrhoseComplications de la cirrhose••Hypertension portale (gradient deHypertension portale (gradient de

pression porto-systémique > 5pression porto-systémique > 5mmHG)mmHG)–– Signe direct: Signe direct: Shunts porto-systémiquesShunts porto-systémiques

–– Signes indirectsSignes indirects»» Splénomégalie > 13 cmSplénomégalie > 13 cm»» Elargissement de la veine porte > 13 mmElargissement de la veine porte > 13 mm»» Elargissement de la veine splénique > 10 mmElargissement de la veine splénique > 10 mm»» AsciteAscite

••HépatocarcinomeHépatocarcinome

Hypertension portaleHypertension portale••Pré-hépatiquePré-hépatique

–– thrombose portethrombose porte–– Compression porteCompression porte–– Fistule artério-veineuseFistule artério-veineuse

••Intra-hépatiqueIntra-hépatique–– Hépatopathie toxique, médicamenteuseHépatopathie toxique, médicamenteuse

ou viraleou virale–– CirrhoseCirrhose–– Hépatocarcinome, métastases, atteinteHépatocarcinome, métastases, atteinte

myélo- ou lymphoproliférativemyélo- ou lymphoproliférative

••Post-hépatiquePost-hépatique–– Budd-ChiariBudd-Chiari–– Thrombose VCIThrombose VCI–– Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Inversion du flux porteInversion du flux porte

Circulation collatéraleCirculation collatérale

Thrombose porteThrombose porte

Lésions focales du foieLésions focales du foie••LiquidiennesLiquidiennes••SolidesSolides••MixtesMixtes

Lésions focales du foieLésions focales du foie••BénignesBénignes

–– KystesKystes (de loin les lésions les plus (de loin les lésions les plusfréquentes) DD avec les kystesfréquentes) DD avec les kysteshydatiques dans les zones d’endémie ethydatiques dans les zones d’endémie etavec les métastases kystiquesavec les métastases kystiques

–– HémangiomesHémangiomes (chez 5% des patients) (chez 5% des patients)–– AdénomesAdénomes (Contraceptifs oraux - (Contraceptifs oraux -

Glycogènose de type I - Anabolisants)Glycogènose de type I - Anabolisants)–– Hyperplasie nodulaire focaleHyperplasie nodulaire focale (FNH) (FNH)–– AbcèsAbcès

••MalignesMalignes–– MétastasesMétastases–– HépatocarcinomeHépatocarcinome (HCC) (HCC)

Kyste biliaireKyste biliaire

Kystes biliairesKystes biliaires

KystesKystes••Isolés ou associé à une polykystoseIsolés ou associé à une polykystose

T1

T2

Kyste hydatiqueKyste hydatique

Kyste hydatiqueKyste hydatique

Kyste hydatiqueKyste hydatique

Aspect CT

Aspect échographique

HémangiomeHémangiome••La tumeur solide la plus fréquenteLa tumeur solide la plus fréquente••Larges espaces vasculairesLarges espaces vasculaires

endothélialisésendothélialisés••Parfois atypiques, avec zones deParfois atypiques, avec zones de

fibrosefibrose

Hémangiome, aspect USHémangiome, aspect US

Hémangiome, PIHIHémangiome, PIHI

Hémangiome, aspect CTHémangiome, aspect CT

Image native

1

Phase artérielle

2

Phase porte

3

Phase tardive

4

Hémangiome, aspect IRMHémangiome, aspect IRM

1: T2 2: T1 précoce

3: T1 tardif

Hémangiome, IRM dynamiqueHémangiome, IRM dynamique

AdénomeAdénome

NatifArtérielPortal

FNHFNH••Souvent de découverte fortuite chezSouvent de découverte fortuite chez

la femme jeunela femme jeune

CT IRM

«Cicatrice» centrale

AbcèsAbcès••HématogèneHématogène••Cholangite ascendanteCholangite ascendante••Pyémie portalePyémie portale••Inoculation directe (traumatisme,Inoculation directe (traumatisme,

biopsie)biopsie)

Lésion arrondie remplie de liquide,fréquemment volumineuse

Les abcès de candidose sontmultiples

Abcès, aspect CTAbcès, aspect CT

Candidose, echographieCandidose, echographie

Métastase: image en cocardeMétastase: image en cocarde

Métastase: images de massesMétastase: images de masses

MétastasesMétastases

MétastaseMétastase

MétastaseMétastase

Echographie harmonique de contraste en inversion de phase

Métastases multiplesMétastases multiples

Emission acoustique stimulée en harmonique et inversionde phase

HépatocarcinomeHépatocarcinome••80% des tumeurs primaires du foie80% des tumeurs primaires du foie••Sur un terrain de cirrhose,Sur un terrain de cirrhose,

apparaissent vers 50-70 ansapparaissent vers 50-70 ans••En Asie et Afrique, sur hépatiteEn Asie et Afrique, sur hépatite

chronique, apparition plus précocechronique, apparition plus précoce••Sans terrain cirrhotique, HCCSans terrain cirrhotique, HCC

fibrolamélaire chez le jeunefibrolamélaire chez le jeune••Cause fréquente de thrombose porteCause fréquente de thrombose porte

HCCHCC

Coupe native

Phase artérielle

HCCHCC

Phase porte

Angiographie

Détection des HCC: CT lipiodoléDétection des HCC: CT lipiodolé

Questions: nodule de régénérationou HCC, unique ou multiples?

?

Angiographie lipiodoléeAngiographie lipiodolée

Contrôle CT à 3 semainesContrôle CT à 3 semaines

Stagnation de lipiodol = HCCStagnation de lipiodol = HCC

Natif Artériel

Porte Porte

Hépatocarcinome avec thromboseHépatocarcinome avec thromboseporteporte

Manoeuvres interventionnellesManoeuvres interventionnelles••Ponction-biopsiePonction-biopsie••DrainageDrainage••AlcoolisationAlcoolisation••RadiofréquenceRadiofréquence

Alcoolisation de nodules d’HCCAlcoolisation de nodules d’HCC

Ablation tumorale parAblation tumorale parradiofréquenceradiofréquence

••Métastases ou HCC non opérablesMétastases ou HCC non opérables••Refus de l’intervention chirurgicaleRefus de l’intervention chirurgicale••Contrôle local dans 88% des lésions < 3cmContrôle local dans 88% des lésions < 3cm••Contrôle local dans 53% des lésions > 3cmContrôle local dans 53% des lésions > 3cm••Moins de morbidité et mortalité que laMoins de morbidité et mortalité que la

chirurgiechirurgie

Solbiati et al. Radiology 2000

RadiofréquenceRadiofréquence

RadiofréquenceRadiofréquence

Electrodes utilisées par voieElectrodes utilisées par voiepercutanéepercutanée

Destruction tissulaireDestruction tissulaire

Destruction par uneélectrode Couverture d’une grande

lésion par multiplesrepositionnements

HCC traité par radiofréquenceHCC traité par radiofréquence

Avant traitementAvant traitement

Après traitementAprès traitement