UNIDAD EJECUTORA 301

1. SUMILLA

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos completos)

4. CARGO ACTUAL

5. D.N.I. 6. CÓDIGO MODULAR ACTIVO

7. TELF./CEL. 8. E-MAIL CESANTE

9. DOMICILIO ACTUAL (Av., Jr., Calle, Pasaje) Nº / Mz./Lt. Urbanización Distrito

10. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

FECHA:

FOLIOS: FIRMA:12. DERIVADO A:

DIR. UGEL AGP AGI AAD

OCI A.C U. PLANIF. U. CONTAB.

AAJ ESP.EDUC. U. PRESUP. TESORERIA

T.D. U. RACIONAL. U. PERSONAL

N.A. U. ESTAD. U. ESCALAFÓN

TRANSP. U. INFRAESTR. U. PLANILLAS

CPAD U. PATRIM. (USUARIOS)

A. INFORM. FIRMA:

OTRO: FOLIOS:Visítenos en www.ugeltacna.edu.pe Teléfono: 412088411546

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITEF.U.T.

Provincia

NIVEL MODALIDAD ÁREA y/o ESPEC. CENTRO DE TRABAJO