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SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.
FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE
I. INFORMATIONS GENERALES SUR LE COMPTE
II. INFORMATIONS SUR LE CLIENT
Nom de la Succursale
Date d’Ouverture
......../......../........
Relation:
Monnaie
Type de compte :
(1)
(1) (2)
(2) Autre Nationalité
VILLE
Propriétaire de maison Nombre d’années à cette adresse Sexe
Photocopie de la 1ère page
Oui Non M F
NIFNUMERO CIN
PERMIS DE CONDUIRE NO DE PASSEPORT
Dépôt d’ouverture
HTG USD
Nouveau Client Modi�cation Clé du CIF
Numéro du compte
NOM DU CLIENT
PRENOM DU CLIENT
NATIONALITE
ADRESSE COMPLETE
PAYS DE RESIDENCE
Avec une preuve: FactureElectricité ou eau
AUTRES PIECES
Téléphone Résidence
Adresse e-mail
Téléphone BureauMobile
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Autre Adresse
Ville Code Postal Pays de Résidence
Date de Naissance LIEU DE NAISSANCE
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Concubinage
ETAT CIVILOCCUPATION PROFESSION
SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.
FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE
Nom de jeune �lle de la mère (vivante ou décédée)
Prénom du Conjoint Nom de famille
Nom de famille de la mère (vivante ou décédée)
(1)
(2)
(3)
(2)
(4)
(2)
Tél. Rés. ou mobile
Références personnelles ou d’a�aires (2 au moins) Références Bancaire
Nom
Adresse
Nom
Adresse
Téléphone
Succursale
Contact à la Banque
Banque
Banque précédente
Adresse
Téléphone
Succursale
Contact à la Banque
Banque précédente
Adresse
Téléphone
Succursale
Contact à la Banque
Banque précédente
Succursale
Date de Naissance Lieu de Naissance
Adresse e-mail
Prénom et Nom des dépendants
III. REFERENCES
Nom
Nom
Adresse
Téléphone
Succursale
Contact à la Banque
Banque précédenteNom
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Rapport Annuel
Etats Financiers
Déclaration d’impôts
Déclaration de Douane
Visites des sites
SalairesAutresEpargne personnelleEvénement non récurrent (Cadeau, Héritage, Loto)
Autre (indiquer)
SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.
FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE
COMPTE INDIVIDUEL COMPTE D’ENTREPRISE (NP)
Principale activité économique (Secteur d’activité)Occupation / Profession
Fonction occupée
Propriétaire Unique
Société en Nom collectif
Société Anonyme (SA)
Association
Autre (Indiquer)
5,000 - 25,000
25,001 - 50,000
50,001 - 100,000
100,001 - 200,000
200,001 - 500,000
(2)
Nom de l’employeur (secteur d’activité)
Date d’embauche Nombre d’années de fonctionnement
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IV. INFORMATIONS FINANCIERES
Fonction occupée
Revenu annuel déclaré du Client Chi�re d’a�aires annuel de l’Entreprise (en milliers de HTG)
Méthode d’estimation / Véri�cation
Statut légal de l’entreprise
Provenance des fonds pour ouvrir le compte (si le montant est égal ou supérieur à 4,000 M ou l’équivalent)LiquidationVentesAutres
Etabli par :
Véri�é par :
Autorisé par :
Date :
Date :
Date :
SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.
FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE
Type de Transaction attendue sur ce compte (Selon déclaration)
Dépôt cash/par chèque Retraits
TransfertsExpédiés Tous types
Autres fournisseurs de services �nanciers présentement utilisés par le client, incluant les autres �liales du Groupe SOGEBANK
Autre (indiquer)
NOTE: Je certi�e que les informations ci-dessus mentionnées sont correctes et sincères et m’engage à informer la SOGEBEL de tout changement
(2)
SIGNATURE DU CLIENT
V. COMMENTAIRES
(2)VI. SPECIMEN DE SIGNATURE
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(1) (2)
Personne Exposée Politiquement (PEP): Risque Faible Moyen Fort
DATE